醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對(duì)腦卒中的效果

楊利群　　李亞平

[摘要] 目的 探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)、心理狀況及并發(fā)癥的影響。 方法 選擇2019年3月～2020年12月浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接診的120例腦卒中患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)內(nèi)容，觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理，兩組均持續(xù)護(hù)理6個(gè)月。比較兩組患者護(hù)理前后美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表（NIHSS）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer（FMA）評(píng)分、日常生活能力評(píng)定量表（ADL）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）的變化，記錄并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意度。 結(jié)果 護(hù)理后，兩組的NIHSS評(píng)分、HADS評(píng)分均較治療前明顯降低，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組NIHSS評(píng)分、HADS評(píng)分結(jié)果均更低，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分結(jié)果均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，護(hù)理滿(mǎn)意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對(duì)腦卒中患者的效果明顯，可有效促進(jìn)功能恢復(fù)、改善心理狀況、減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;醫(yī)院-社區(qū)-家庭;護(hù)理;功能恢復(fù);心理狀況;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0217-04

Effect of hospital-community-family integrated nursing on stroke

YANG Liqun1 LI Yaping2

1.Office of Administrative Management，Tongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province，Tongxiang? 314500，China;2.Department of Neurology，Tongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province， Tongxiang 314500，China

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-community-family integrated nursing on functional recovery， psychological status， and complications in stroke patients. Methods A total of 120 stroke patients admitted to the Department of Neurology in ongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province from March 2019 to December 2020 were selected.They were divided into the observation group and the control group using random number table method， with 60 patients in each group. The control group were given routine discharge guidance，and the observation group were given hospital-community-family integrated nursing. Both groups were given continuous nursing for 6 months.The changes in national institutes of stroke scale （NIHSS），mini-mental state examination scale（MMSE），fugel-meyer motor function assessment（FMA），ability of daily living （ADL） hospital anxiety and depression scale （HADS） before and after nursing were compared between the two groups.The incidence of complications and nursing satisfaction were recorded and compared between the two groups. Results After nursing， the scores of NIHSS and HADS were significantly decreased in both groups， and the scores of MMSE，F(xiàn)MA and ADL were significantly increased， with statistically significant differences（P<0.05）.Compared with the control group， the observation group had lower scores of NIHSS and HADS， and higher scores of MMSE， FMA and ADL， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had lower overall incidence of complications，and higher nursing satisfaction， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Hospital-community-family integrated nursing has a significant effect in stroke patients， which can effectively promote functional recovery， improve psychological status， and reduce incidence of complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Stroke; Hospital-community-family; Nursing; Functional recovery; Psychological status; Complications

隨著人口的不斷老齡化，腦卒中已成為我國(guó)常見(jiàn)的心腦血管疾病之一，并具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，且發(fā)病后通常會(huì)遺留較多后遺癥，對(duì)自身功能、日常生活質(zhì)量等均有著較多不良影響[1，2]。腦卒中患者的康復(fù)是一個(gè)十分漫長(zhǎng)的過(guò)程，在醫(yī)療資源緊缺、家庭經(jīng)濟(jì)等因素影響下，多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后即出院，但如果出院后無(wú)法接受良好的疾病指導(dǎo)及醫(yī)療服務(wù)，不僅不利于功能的早期恢復(fù)，也容易增加較多并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。因此，腦卒中患者出院后的積極護(hù)理也十分關(guān)鍵。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化主要指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭共同所肩負(fù)其的一種管理工作，可為患者提供全面的護(hù)理內(nèi)容，近年來(lái)在較多疾病中也得到開(kāi)展[5，6]。因此，本研究旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年3月～2020年12月所接診的腦卒中患者120例作為本研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)顱腦CT或MRI等檢查得以確診[7];（2）初次發(fā)病;（3）均于本院治療后病情恢復(fù)穩(wěn)定，處于康復(fù)期（病程>10 d且<6個(gè)月）;（4）預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;（5）出院時(shí)意識(shí)清晰，可正常交流;（6）患者及家屬均簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、呼吸功能衰竭、腎衰竭等急危重癥;（2）伴有惡性腫瘤者;（3）伴有其余對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能有影響的疾病，例如關(guān)節(jié)疾病、糖尿病周?chē)窠?jīng)并發(fā)癥等;（4）腦卒中發(fā)病前即生活無(wú)法自理者;（5）合并聽(tīng)力、視力及認(rèn)知障礙者;（6）合并其余精神性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)內(nèi)容，包括出院健康教育，為患者介紹出院后的注意事項(xiàng)及隨訪的時(shí)間，出院3 d后進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)行用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能訓(xùn)練介紹等，之后每隔1周進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情情況，并囑咐患者定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)查。

觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）成立院外延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員總共15名，包括護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等，均具有豐富的康復(fù)指導(dǎo)工作經(jīng)驗(yàn)，所有成員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行康復(fù)理論知識(shí)、實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)等考核，考核結(jié)果合格;（2）護(hù)理實(shí)施：患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行全面的評(píng)估，并聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士，將檔案轉(zhuǎn)接至對(duì)應(yīng)的社區(qū)，完成交接工作，小組成員進(jìn)行共同討論，為不同患者制定個(gè)性化的康復(fù)措施方案，具體方案如下。①肢體康復(fù)訓(xùn)練：包括指導(dǎo)患者在不同體位時(shí)的肢體擺放位置，關(guān)節(jié)的被動(dòng)至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位、站立位、走路訓(xùn)練，并進(jìn)行洗臉、刷牙、穿衣、進(jìn)食等日常活動(dòng)訓(xùn)練;②飲食護(hù)理：每日總熱量維持在1500 kJ左右，根據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況選擇合適的失誤，日常做好口腔清潔;③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，指導(dǎo)患者家屬日常勤擦洗皮膚、更換內(nèi)衣物等，針對(duì)無(wú)法自主翻身的患者，指導(dǎo)家屬進(jìn)行正確的翻身、拍背方法;④用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬日常的藥物服用，介紹藥物用法、用量、相關(guān)不良反應(yīng)等;（3）家庭探訪：出院1周內(nèi)小組成員到患者家中進(jìn)行首次探訪，向患者講解相關(guān)康復(fù)措施及內(nèi)容指導(dǎo)，根據(jù)患者需求之后每隔2周進(jìn)行依次家庭探訪，每次探訪內(nèi)容需了解患者回歸家庭后的護(hù)理執(zhí)行情況，監(jiān)測(cè)康復(fù)進(jìn)度、用藥依從性、日常飲食等，對(duì)于有欠缺的部分應(yīng)及時(shí)糾正并調(diào)整護(hù)理內(nèi)容，針對(duì)語(yǔ)言障礙、肢體活動(dòng)障礙較為嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)增加探訪次數(shù)，便于及時(shí)掌握患者病情變化，并積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

兩組均持續(xù)護(hù)理6個(gè)月

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后記錄下述評(píng)分的變化，①神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表（national institute of stroke scale，NIHSS）[8]評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙，總分42分，結(jié)果越高則表示患者神經(jīng)功能越差;②認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（simple mental state examination scale，MMSE）[8]評(píng)分評(píng)價(jià)，包括時(shí)間及地點(diǎn)的定向力、即刻記憶，注意力和計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間，總分30分，結(jié)果越高則表示患者認(rèn)知功能越好;③肢體功能：采用肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer（fugel-meyer，F(xiàn)MA）[9]評(píng)分評(píng)價(jià)，包括上肢坐位、腕、手功能，以及仰臥位、坐位、站立位等體位的下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分100分，結(jié)果越高則代表患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能越好;④日常生活能力：采用日常生活能力評(píng)定量表（daily living ability rating scale，ADL）[8]評(píng)分評(píng)價(jià)，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平坦地面行走、上下樓梯等內(nèi)容，滿(mǎn)分100分，分值越高則代表日常生活能力越好;⑤心理狀況：采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（general hospital anxiety and depression scale，HADS）[10]評(píng)價(jià)，包括是否感到緊張、感興趣內(nèi)容、愉快、恐慌感、情緒低落、害怕等內(nèi)容，總分21分，分值越高則代表患者的焦慮抑郁癥狀越明顯;（2）記錄并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、肺部感染、下肢靜脈血栓、便秘、尿路感染等;（3）記錄患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度，量表為本院自制，主要評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的感受，包括十分滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意率=（十分滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的NIHSS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分比較

兩組護(hù)理后NIHSS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分結(jié)果和護(hù)理前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且和對(duì)照組相比，觀察組NIHSS評(píng)分、HADS評(píng)分結(jié)果均更低，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分結(jié)果均更高（P<0.05）。

2.2 兩組的HADS評(píng)分比較

護(hù)理后，兩組HADS評(píng)分均低于護(hù)理前，且與對(duì)照組比較，觀察組HADS評(píng)分更低（P<0.05）。

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.67%，對(duì)照組為26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組的護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為95.00%，對(duì)照組為75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中一直是我國(guó)重點(diǎn)關(guān)注的心腦血管疾病之一，對(duì)人們生活質(zhì)量有著較多的影響，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，腦卒中的病死率有著降低趨勢(shì)，但其致殘率仍居高不下[11，12]。腦卒中患者病情的恢復(fù)和積極的康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，但由于經(jīng)濟(jì)、床位緊張等因素，以至于多數(shù)患者難以長(zhǎng)期在院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)措施，且患者出院后，容易出現(xiàn)安全感降低，心理壓力較大，加上患者及家屬的日常護(hù)理能力薄弱，容易使用錯(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練方式，且沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，常會(huì)出現(xiàn)不按時(shí)服藥、漏服藥等情況，最終導(dǎo)致總體康復(fù)效果不理想，十分不利于病情恢復(fù)[13，14]。

規(guī)范性的延續(xù)性護(hù)理方案有助于患者及家屬接受針對(duì)性的保健指導(dǎo)內(nèi)容，不僅有助于加強(qiáng)患者的自身護(hù)理能力，且在促進(jìn)病情恢復(fù)方面有著重要作用[15，16]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的護(hù)理模式近年來(lái)也備受學(xué)者重視[17，18]。相關(guān)研究表明，該方式可讓患者從醫(yī)院環(huán)境下順利過(guò)渡到社區(qū)、家庭之中，并可延伸住院期間的治療內(nèi)容及護(hù)理，保證患者在院外也能得到針對(duì)性的護(hù)理，有利于病情的早期康復(fù)[19，20]。

本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者中，結(jié)果顯示，使用該方式的患者在NIHSS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分、HADS評(píng)分的改善程度上更明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率更低、護(hù)理滿(mǎn)意度更高，效果更加明顯。分析原因如下：（1）醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)性護(hù)理可幫助患者由醫(yī)院順利轉(zhuǎn)移到社會(huì)、家庭中，中途無(wú)縫銜接，令其在社會(huì)、生活、心理方面得到全面性的護(hù)理，保證連貫性的護(hù)理[21，22];且此過(guò)程中可提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，提高日常遵醫(yī)行為，為后期的康復(fù)訓(xùn)練提高可靠的基礎(chǔ)，加強(qiáng)患者的自我管理能力[23，24];（2）在該護(hù)理模式中，需要對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行病情全面評(píng)估，再制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，在后期的家庭探訪內(nèi)容中，也根據(jù)不同患者的病情恢復(fù)情況調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容，可保證每個(gè)患者都能得到對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，促進(jìn)病情恢復(fù);（3）通過(guò)對(duì)患者及其家屬日常康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)，可提高日常管理能力，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者在接受有效的護(hù)理內(nèi)容后，病情得到良好恢復(fù)，也可緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。倪維欣等[25]研究也顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式，可明顯降低患者焦慮、抑郁量表評(píng)分，并積極改善生活質(zhì)量，提高其對(duì)醫(yī)生服務(wù)的滿(mǎn)意度，與本研究結(jié)果有一定相似性。然而本研究也有一定缺陷，如隨訪時(shí)間過(guò)短、樣本量少等，今后也有待開(kāi)展更高質(zhì)量的試驗(yàn)。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理對(duì)腦卒中患者的效果明顯，可有效促進(jìn)功能恢復(fù)、改善心理狀況、減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-08-19）