海南地區(qū)國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)下原發(fā)性高血壓3 種治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

李惠瑩

海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，海南海口 570311

原發(fā)性高血壓病是海南地區(qū)最常見的心血管疾病[1]，藥物治療是主要手段。目前，“中國(guó)高血壓防治指南”[2]從藥理學(xué)特征及臨床療效方面為藥物選擇提供原則性指導(dǎo)意見，缺少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的評(píng)價(jià)，而藥品價(jià)格往往直接影響臨床治療方案的選擇，甚至引起高血壓患者降壓治療失敗。21 世紀(jì)后，抗高血壓類創(chuàng)新藥研發(fā)速度放緩，專利過(guò)期，但其價(jià)格差距巨大，有時(shí)高達(dá)數(shù)倍，國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)之后，藥價(jià)整體呈現(xiàn)出降低趨勢(shì)，無(wú)論是國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)中選品種還是國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)非中選原研品種，都面臨著利潤(rùn)壓縮[3]。因此，如何合理經(jīng)濟(jì)利用有限的衛(wèi)生保健社會(huì)資源等，是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保監(jiān)管部門、醫(yī)院和科室的多層級(jí)、多維度應(yīng)受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。近年來(lái),我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張,“看病難”“看病貴”已成為社會(huì)焦點(diǎn)難題,這與醫(yī)療費(fèi)用的高昂不無(wú)關(guān)系[4]，進(jìn)而嚴(yán)重阻礙了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,影響了社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。怎樣合理控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，合理地運(yùn)用有限的衛(wèi)生保健社會(huì)資源，已成為人民群眾所關(guān)心和急迫解決的焦點(diǎn)問題。藥品費(fèi)用支出是醫(yī)療支出重要組成部分,在整個(gè)醫(yī)療支出中占有相當(dāng)大的比例,是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要影響因素之一[5]。目前，國(guó)家組織集中采購(gòu)過(guò)程中嚴(yán)格的質(zhì)量把控，除了原研藥，仿制藥均通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)才能納入帶量集中采購(gòu)范圍，所以集采范圍內(nèi)的藥品都具有相同質(zhì)量療效的層次，并在同等質(zhì)量療效情況下來(lái)降價(jià)談判，完全沒有必要擔(dān)心質(zhì)量下降問題。因而在眾多藥物中,如何選擇最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的用藥方案,遏制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)成為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保監(jiān)管部門、醫(yī)院和科室所不得不面對(duì)的課題。該課題采取藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析法對(duì)國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)中選品種、國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)非中選原研品種及同類品種高血壓藥物治療方案進(jìn)行分析，選取2020 年1—12 月期間在海南省人民醫(yī)院診斷為原發(fā)性高血壓的300 例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在海南省人民醫(yī)院診斷為原發(fā)性高血壓的300例患者，患者生活方式干預(yù)效果欠佳，接受藥物抗高血壓治療，按照治療藥物不同分為A、B、C 組，各組隨機(jī)入組100 例患者。A 組：男性59 例，女性41 例；平均年齡（59.54±4.37）歲；平均收縮壓（151.23±12.18)mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均舒張壓（94.62±9.8）mmHg。B組：男性58 例，女性42 例；平均年齡（58.59±4.67）歲；平均收縮壓（152.81±12.95)mmHg；平均舒張壓（91.93±9.39)mmHg。C 組：男性60 例，女性40 例；平均年齡（58.75±4.42）歲；平均收縮壓（151.45±14.23）mmHg；平均舒張壓（94.47±9.37）mmHg。3 組患者性別比例、年齡分布和血壓水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓1～2 級(jí)；低危組患者；經(jīng)檢查確診并經(jīng)生活干預(yù)效果欠佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他心腦系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重器官功能障礙；②無(wú)法配合研究如存在精神方面疾病等情況。

1.3 方法

A 組口服苯磺酸氨氯地平片（國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)中選品種）治療，5 mg/次，1 次/d。

B 組口服苯磺酸氨氯地平片（國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)非中選原研品種）治療，5 mg/次，1 次/d。

C 組口服硝苯地平控釋片治療（原研品種），30 mg/次，1 次/d。

入組患者為初次用藥或已停用其他降壓藥2 周。患者按入組方案服用藥物，囑患者一天的藥量在早晨1 次全部吃完，療程為8 周，告知患者低鈉飲食以及服藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；颊咧委熎陂g如出現(xiàn)異常癥狀立即反饋研究者，并及時(shí)隨訪，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)

按“中國(guó)高血壓防治指南”[2]的抗高血壓藥物療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。顯效：降至目標(biāo)140/90 mmHg；有效：收縮壓下降10 mmHg 或舒張壓下降5 mmHg，但未達(dá)到目標(biāo)140/90 mmHg；無(wú)效：未達(dá)到以上目標(biāo)血壓水平?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/入組總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床療效比較

原研苯磺酸氨氯地平片和原研硝苯地平控釋片有效率略高于集采品種，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。3 組患者在8 周治療過(guò)程中均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，無(wú)器質(zhì)性損傷。

表1 3 組患者臨床療效比較

2.2 3 種方案治療原發(fā)性高血壓病的成本-效果分析

由于入組患者研究前后的檢測(cè)項(xiàng)目、診療費(fèi)用和其他費(fèi)用基本相差無(wú)幾，故僅將患者治療8 周的藥物治療費(fèi)用作為成本進(jìn)行核算。苯磺酸氨氯地平片（國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)中選品種）單片價(jià)格為0.007 元，苯磺酸氨氯地平片（國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)非中選原研品種）單片價(jià)格為3.43 元，硝苯地平控釋片（原研品種）單片價(jià)格為4.44元，8周藥物治療成本A組：0.39元；B組：192.08元；C 組:248.64 元。計(jì)算3 組藥物治療的C/E，以成本最低的A 組作為對(duì)照，計(jì)算增量成本-效果比（△C/△E），計(jì)算公式為△C/△E=（CA-CB）/（EA-EB）。苯磺酸氨氯地平片原研和硝苯地平控釋片原研增量成本-效果比分別為95.845 和124.125，代表增加1 例有效控制血壓患者需要額外成本為9 584.5 元和12 412.5 元。見表2。將2020年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值設(shè)置為醫(yī)院支付閾值（willing-to-pay，WTP），為72 447 元。原研苯磺酸氨氯地平片和硝苯地平控釋片額外成本小于WTP，所以原研兩種降壓代表藥物雖然成本更高，但依舊為經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)方案。

表2 3 種方案治療原發(fā)性高血壓病的成本－效果分析

2.3 敏感度分析

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中存在重要變量的取值多種不確定因素，需要重新計(jì)算經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估結(jié)論的穩(wěn)定性。按照第一批國(guó)家集中采購(gòu)平均降低藥品價(jià)格51.8%，該文將兩種原研治療方案的費(fèi)用下調(diào)50%，見表3。表明原研品種降價(jià)50%后與原結(jié)果基本一致。原研苯磺酸氨氯地平片和原研硝苯地平控釋片增量成本－效果比分別為47.825 和61.965。

表3 3 種方案治療原發(fā)性高血壓病的敏感度分析

3 討論

高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征，是心血管慢性疾病高發(fā)病種[6]。我國(guó)高血壓患者人數(shù)不斷增多，藥品費(fèi)用成為家庭重要支出部分。為緩解高血壓患者家庭的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，自2018 年4+7試點(diǎn)城市帶量采購(gòu)開始，到2021 年2 月第4 輪全國(guó)范圍帶量采購(gòu)，其中高血壓治療用藥共計(jì)談判了17 種，單片藥品價(jià)格平均降幅約60%。目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在部分發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用和發(fā)展較為成熟，在衛(wèi)生保健決策過(guò)程發(fā)揮著非常重要的作用，使藥物治療達(dá)到最佳的價(jià)值效應(yīng)[7]。美國(guó)自1999 年起，科羅拉多州和內(nèi)華達(dá)州等政府規(guī)定藥品報(bào)銷準(zhǔn)入，需提交與同類代表性藥品相比較的詳細(xì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估報(bào)告[8]。同樣，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)仿制藥一致性評(píng)價(jià)中的熱門研究領(lǐng)域，原因在于其作為新研究領(lǐng)域在醫(yī)保、醫(yī)療及醫(yī)藥審評(píng)決策中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的騰飛，人民生活水平、文化素質(zhì)以及醫(yī)改持續(xù)發(fā)展，人民群眾的自我保健意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性也將改變，尤其是藥品服務(wù)，越來(lái)越多的患者將會(huì)自己到醫(yī)藥商店選擇和購(gòu)買藥品。因此，患者對(duì)藥品的價(jià)格費(fèi)用、效果和成本效果等有關(guān)藥品信息的需求將會(huì)增加[9]?；颊呦Ｍ玫匠杀拘Ч容^好的藥品，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果可滿足患者這方面的需求[10]。

在降價(jià)的同時(shí)，也有人提出，雖然集采的藥品都是在我國(guó)上市的通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，國(guó)外也一般認(rèn)為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥和原研藥“具有臨床等效性”[11]，可是療效真的一樣嗎？該研究中，通過(guò)真實(shí)的患者臨床數(shù)據(jù)，對(duì)比得出仿制藥和原研藥是否有差異，來(lái)驗(yàn)證集采藥品是否和原研藥一樣安全、有效，結(jié)果顯示A組、B 組、C 組的臨床治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。A 組使用藥物苯磺酸氨氯地平片為一致性評(píng)價(jià)通過(guò)品種，藥品質(zhì)量接近原研品種，通過(guò)研究表明療效也不差于原研品種，與代表藥物硝苯地平控釋片比較亦未表現(xiàn)出很大的差距；C/E 最佳的是A 組，提示單位效果內(nèi)該組的成本最低。而且在△C/△E中，以A 組為對(duì)照的情況下，其他各組的△C/△E 均為正數(shù)，提示隨著藥物成本的增加，效果未見增加，故A 組的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)最佳，因此通過(guò)一致性評(píng)價(jià)且國(guó)家集中帶量采購(gòu)苯磺酸氨氯地平片作為原發(fā)性高血壓病低危人群的用藥成本最低，具有較好經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，值得臨床推廣。

在不良反應(yīng)方面，鈣離子通道阻斷劑，代表藥物有氨氯地平、硝苯地平等[12]，這樣的藥物在患者使用過(guò)程當(dāng)中，有可能會(huì)引起頭暈、乏力，偶爾可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓。有可能會(huì)引起踝部水腫及個(gè)別罕見的情況，有可能引起過(guò)敏反應(yīng)、皮膚發(fā)紅、瘙癢皮疹等。從數(shù)據(jù)上看，在調(diào)查過(guò)程中，患者8 周并未反饋出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，集采品種達(dá)到了與原研藥基本一致的安全性[13-14]。

綜上所述，從數(shù)據(jù)上看，集采品種達(dá)到了與原研藥基本一致的臨床療效和安全性；日均劑量基本相同；使用仿制藥的患者用藥依從性也很高，用藥后因不良反應(yīng)和療效不佳患者提出換為原研藥的情況很少,還需繼續(xù)完善不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床上常用的苯磺酸氨氯地平片和硝苯地平控釋片這兩種抗高血壓藥物均具有顯著的臨床效果，國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)的藥品在一定程度上替代原研藥可在確保療效的情況下降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策的出發(fā)點(diǎn)看到達(dá)了真正的醫(yī)改目的，原研既保留了部分高端需求能夠得到滿足，又置換出大部分市場(chǎng)給低價(jià)仿制藥，滿足基本用藥需求，醫(yī)保資金就實(shí)現(xiàn)了既能控費(fèi)，又?；镜哪康摹?guó)家主動(dòng)集中采購(gòu)的核心是帶量采購(gòu)機(jī)制。中選的藥品都是通過(guò)國(guó)家藥品質(zhì)量療效一致性評(píng)價(jià)的藥品，是同一個(gè)質(zhì)量層次的，所以藥品在療效上完全一樣，為患者減負(fù)擔(dān)，療效得到一定保障，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可從科學(xué)性、可接受性等方面來(lái)控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，在我國(guó)常態(tài)化帶量采購(gòu)機(jī)制下開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。