南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)心血管系統(tǒng)原研藥和仿制藥應(yīng)用分析Δ

周 鵬，徐 凱，戴惠珍，戴柔麗,3#，李 歆,4#

(1.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 211100； 2.江蘇省醫(yī)藥情報研究所，南京 210029； 3.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，南京 210000； 4.南京醫(yī)科大學(xué)全球健康中心，南京 211100)

為減輕醫(yī)療支出負擔(dān)，美國于1984年出臺著名的《藥品價格競爭與專利期補償法案》，鼓勵仿制藥與原研藥行業(yè)競爭。2003—2012年，仿制藥替代為美國節(jié)省了超過1.5萬億美元的費用支出[1]。我國是仿制藥大國，經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品中95%為防制藥。但仿制藥市場比較混亂，生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，生產(chǎn)集中度低，在雜質(zhì)水平、晶型和顆粒度的控制上落后于國外[2-3]。仿制藥內(nèi)在質(zhì)量不足已成為我國仿制藥取代原研藥的最大阻礙。2012年，《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》(國發(fā)〔2012〕5號)[4]中提出，分期分批開展仿制藥一致性評價工作，保證通過一致性評價的仿制藥與原研藥的質(zhì)量和療效一致。評價對象為2007年修訂的《藥品注冊管理辦法》施行前批準(zhǔn)的仿制藥。截至2020年4月12日，共有770個品規(guī)通過(或視同通過)一致性評價，涉及256個品種。在此背景下，本研究以南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)為研究主體，選取22種典型心血管系統(tǒng)用藥作為目標(biāo)藥物，分析2016—2019年原研藥和仿制藥的用藥頻度(DDDs)、銷售金額和潛在節(jié)省費用等情況，為促進仿制藥替代原研藥提供數(shù)據(jù)支持以及為政策制定者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 目標(biāo)疾病與目標(biāo)藥物

2018年，心血管疾病死亡居我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，遠高于其他疾病。2004年以來，心腦血管病住院費用年均增長速度遠遠高于國內(nèi)生產(chǎn)總值增長速度[5-6]。心血管疾病具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。心血管系統(tǒng)用藥中，抗高血壓藥約占50%的市場份額，調(diào)節(jié)血脂藥占據(jù)市場份額較大且增幅最大?！吨袊难懿蟾?017》顯示，2002年、2010年和2015年，我國18歲以上人群血脂異常的患病率分別為18.6%、34.0%和40.4%，由此，調(diào)節(jié)血脂藥的市場需求持續(xù)增長[7]。本研究收集南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)2016—2019年22種典型心血管系統(tǒng)用藥的采購信息，篩選出3年同時具有原研藥和仿制藥的口服固體制劑品種，最終選取22種目標(biāo)藥物(16種抗高血壓藥和6種調(diào)節(jié)血脂藥)。

1.2 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于江蘇省醫(yī)藥情報研究所，主要包含指標(biāo)為采購價格、規(guī)格、DDDs、銷售金額和生產(chǎn)企業(yè)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)確定各藥品的限定日劑量(DDD)。由于纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪和氯沙坦鉀氫氯噻嗪為復(fù)方制劑，WHO官方網(wǎng)站上查詢不到其DDD，故根據(jù)WHO發(fā)布的《ATC分類和DDD分配指南(2020)》[8]，采用日維持劑量作為其DDD。

1.3 關(guān)鍵指標(biāo)計算方法

1.3.1 DDDs和DDDs占比：為避免上述因素給原研藥與仿制藥關(guān)鍵指標(biāo)比較帶來影響，故統(tǒng)一分析標(biāo)準(zhǔn)。DDDs=某通用名所有原研藥或仿制藥年總使用量(mg)/該藥的DDD(mg)。DDDs反映藥物的使用人數(shù)和人均用藥頻率，其值越大，表示使用人數(shù)越多或人均使用頻率越高。原研藥DDDs占比=原研藥DDDs/(原研藥DDDs+仿制藥DDDs)×100%；仿制藥DDDs占比=仿制藥DDDs/(原研藥DDDs+仿制藥DDDs)×100%。DDDs占比可以用來比較原研藥與仿制藥在醫(yī)院的DDDs份額。

1.3.2 限定日費用(DDC)和價格比：醫(yī)院實行藥品零加成政策后，醫(yī)院藥品銷售價格等于采購價格，直接用采購價格計算藥品的DDC。DDC=DDD×每盒采購價格/每盒質(zhì)量(mg)。藥品不同規(guī)格的DDC不同，原研藥和仿制藥的DDC取相應(yīng)所有規(guī)格DDC中位數(shù)。DDC反映藥品單價，其值越大，表示藥品價格越高。價格比=原研藥DDC/仿制藥DDC，反映了原研藥與仿制藥的DDC差距，其值距離1越遠，表示差距越大；若價格比<1，則說明仿制藥的DDC高于原研藥。

1.3.3 銷售金額和銷售金額占比：藥品銷售金額為某通用名原研藥或仿制藥所有藥品的年銷售金額。某藥銷售金額≈DDC×DDDs。原研藥銷售金額占比=原研藥銷售金額/(原研藥銷售金額+仿制藥銷售金額)×100%；仿制藥銷售金額占比=仿制藥銷售金額/(原研藥銷售金額+仿制藥銷售金額)×100%。銷售金額占比可以用來比較原研藥與仿制藥在醫(yī)院的銷售金額份額。

1.3.4 潛在費用節(jié)省率：潛在節(jié)省費用指原研藥DDDs不變且全部被對應(yīng)仿制藥取代時減少的醫(yī)療費用支出。采用文獻[9]中的計算方法，某藥潛在節(jié)省費用=(原研藥DDC-仿制藥DDC)×原研藥DDDs。潛在費用節(jié)省率指潛在節(jié)省費用占原研藥銷售金額的百分比，反映仿制藥替代原研藥還能節(jié)省費用的剩余空間。潛在費用節(jié)省率=潛在節(jié)省費用/原研藥銷售金額×100%。

2 結(jié)果

2.1 2016—2019年心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥與仿制藥市場份額總體變化情況

22種心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物的DDD見表1。

表1 22種心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物的DDDTab 1 DDD of 22 kinds of cardiovascular system drugs

2.1.1 DDDs：2016—2019年南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)抗高血壓藥及調(diào)節(jié)血脂藥的原研藥DDDs、仿制藥DDDs均呈增長趨勢；仿制藥DDDs增幅總體呈升高趨勢，而原研藥DDDs增幅持續(xù)降低，見表2、圖1。

表2 2016—2019年南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥和仿制藥的DDDsTab 2 DDDs of cardiovascular system drugs of original and generic drugs in 62 medical institutions in Nanjing from 2016 to 2019

2.1.2 銷售金額：2016—2018年南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)抗高血壓藥及調(diào)節(jié)血脂藥的原研藥銷售金額、仿制藥銷售金額均呈增長趨勢；2017年原研藥、仿制藥的銷售金額增幅分布為11.47%、12.06%；2018年原研藥、仿制藥的銷售金額增幅分別為5.32%、8.89%；2019年原研藥、仿制藥的銷售金額增幅分別為8.88%、-0.40%；2017—2018年原研藥和仿制藥的銷售金額增幅均較前降低；2019年原研藥銷售金額維持高增幅，仿制藥銷售金額出現(xiàn)負增長，見表3、圖2。由上可見，2016—2019年南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥與仿制藥市場份額總體增長，其中仿制藥DDDs增幅升高而銷售金額增幅降低甚至呈負增長，說明2017—2019年仿制藥價格總體有所下降。

圖2 2016—2019年南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥和仿制藥的銷售金額Fig 2 Consumption sum of cardiovascular system drugs of original and generic drugs in 62 medical institutions in Nanjing from 2016 to 2019

表3 2016—2019年南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥和仿制藥的銷售金額(元)Tab 3 Consumption sum of cardiovascular system drugs of original and generic drugs in 62 medical institutions in Nanjing from 2016 to 2019(yuan)

2.2 2016—2019年心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥與仿制藥市場份額占比變化情況

2.2.1 DDDs占比：2016—2019年，南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)藥物原研藥和仿制藥的平均DDDs占比分別為55.24%(319 824 440.25/578 978 334.11)和44.76%(259 153 893.86/578 978 334.11)。2016—2019年，各品種原研藥和仿制藥DDDs占比跨度極大；仿制藥DDDs占比排序均居前3位的為依那普利、氯沙坦鉀氫氯噻嗪和拉西地平，上述3種藥品仿制藥取代原研藥進展良好；原研藥DDDs占比排序均居前3位的為美托洛爾、氟伐他汀和普伐他汀鈉，上述3種藥品仿制藥取代原研藥有較大提升空間；22種藥品中，有5種藥品對應(yīng)的仿制藥DDDs占比呈降低趨勢，1種藥品對應(yīng)的仿制藥DDDs占比基本不變，其余16種藥品對應(yīng)的仿制藥DDDs占比均呈升高趨勢，反映出大部分仿制藥正在逐漸取代原研藥，尤其2018年仿制藥DDDs占比合計45.28%，與2017年相比增幅為6.89%，在4年中最為明顯，見表4。

2.2.2 銷售金額占比：2016—2019年，南京地區(qū)62家醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)藥物原研藥和仿制藥的平均銷售金額占比分別為70.42%(1 723 436 924.96元/2 447 507 962.04元)和29.58%(724 071 037.08元/2 447 507 962.04元)。2016年原研藥、仿制藥的銷售金額占比分別為70.38%、29.62%；2017年原研藥、仿制藥的銷售金額占比分別為70.27%、29.73%；2018年原研藥、仿制藥的銷售金額占比分別為69.54%、30.46%；2019年原研藥、仿制藥的銷售金額占比分別為67.01%、32.99%；由于原研藥價格比仿制藥高，各品種原研藥的銷售金額占比高于其DDDs占比，各項指標(biāo)變化趨勢與表4基本相同，見表5。仿制藥DDDs占比和銷售金額占比均呈升高趨勢，表示仿制藥正逐步取代原研藥。

表4 2016—2019年各品種原研藥和仿制藥的DDDs占比(%)Tab 4 Proportion of DDDs of original and generic drugs from 2016 to 2019(%)

表5 2016—2019年各品種原研藥和仿制藥的銷售金額占比(%)Tab 5 Proportion of consumption sum of original and generic drugs from 2016 to 2019(%)

2.3 2016—2019年心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物原研藥與仿制藥的DDC、價格比

2016—2019年各品種原研藥和仿制藥的DDC、價格比見表6。由表6可見，2016—2017年，各品種原研藥的DDC均無變化；仿制藥中有2種藥品的DDC發(fā)生變化，其余20種藥品無變化。2017—2018年，原研藥中有17種藥品的DDC發(fā)生變化，其余5種藥品無變化；仿制藥中有16個藥品的DDC發(fā)生變化，其余6種藥品無變化。2018—2019年，原研藥中有11種藥品的DDC發(fā)生變化，其余11種藥品無變化；仿制藥中有19個藥品的DDC發(fā)生變化，其余3種藥品無變化。說明原研藥的DDC在2016—2017年基本不變，在2017—2018年發(fā)生較大變化；而仿制藥的DDC在2018—2019年發(fā)生較大變化。其中，2017—2018年原研藥和仿制藥的DDC總體降低，與2017—2018年原研藥和仿制藥DDC中位數(shù)和算術(shù)平均數(shù)變化趨勢吻合。2016—2019年原研藥和仿制藥的價格比為0.64～6.48，平均值為1.92，中位數(shù)為1.64；2016年，價格比最高的藥品為非洛地平，最低為氟伐他??；2017年，價格比最高的藥品為依那普利，最低為氟伐他??；2018年，價格比最高的藥品為依那普利，最低為氟伐他??；當(dāng)價格比>1時，價格比越高，則差價越大；2016—2019年價格比<1的藥品為氟伐他汀，2016—2018年辛伐他汀的價格比<1，總體而言，上述2種藥品對應(yīng)的仿制藥DDC高于原研藥。

表6 2016—2019年各品種原研藥和仿制藥的DDC、價格比Tab 6 DDC and price ratio of original and generic drugs from 2016 to 2019

2.4 2016—2019年仿制藥潛在節(jié)省費用

2016—2019年各品種仿制藥的潛在費用節(jié)省率見表7，各品種仿制藥生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量見表8。2016年，各品種仿制藥潛在節(jié)省費用約1.32億元，潛在費用節(jié)省率為34.90%；2017年，各品種仿制藥潛在節(jié)省費用約1.50億元，潛在費用節(jié)省率為35.59%；2018年，各品種仿制藥潛在節(jié)省費用約1.47億元，潛在費用節(jié)省率為33.22%；2019年，各品種仿制藥潛在節(jié)省費用約1.70億元，潛在費用節(jié)省率為35.30%；4年來，仿制藥替代原研藥平均每年可節(jié)省費用約1.50億元，潛在費用節(jié)省率達34.75%(598 877 162.06元/1 723 436 924.96元)。2016—2017年，原研藥和仿制藥的DDC基本不變，導(dǎo)致原研藥與仿制藥差價不變，然而原研藥DDDs在增長，因此潛在節(jié)省費用增長。值得一提的是，氟伐他汀的仿制藥價格一直高于原研藥，可見國內(nèi)該藥的技術(shù)路線不如國外成熟；與之類似的是辛伐他汀，但是2019年其仿制藥的價格又低于原研藥，可推測該藥的技術(shù)路線已經(jīng)優(yōu)化，生產(chǎn)成本降低。

表7 2016—2019年各品種仿制藥的潛在費用節(jié)省率Tab 7 Potential cost saving rate of original and generic drugs from 2016 to 2019

表8 2016—2019年各品種仿制藥生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量Tab 8 Number of generic drugs manufacturers from 2016 to 2019

3 討論

3.1 仿制藥DDDs市場份額較少

4年來，原研藥和仿制藥的DDDs、銷售金額整體均呈增長趨勢，反映出心血管系統(tǒng)目標(biāo)藥物總市場不斷增大，原研藥可替代空間也相應(yīng)增大。2016—2019年，仿制藥平均DDDs占比為44.76%，平均銷售金額占比為29.58%。2016年，仿制藥占美國所有處方藥的89%，但其費用僅占所有處方藥費用的26%[10]。本研究中，目標(biāo)藥物仿制藥DDDs占比低，銷售金額占比更低，說明我國部分仿制藥DDDs市場份額少以及原研藥價格不合理，仿制藥替代原研藥制度不夠完善。其原因主要有2個方面：一方面，已通過一致性評價的仿制藥品種太少，仿制藥內(nèi)在質(zhì)量不足是無法加快仿制藥替代的最大阻礙；另一方面，醫(yī)師對仿制藥的認知態(tài)度在仿制藥替代中起關(guān)鍵作用，而醫(yī)師對仿制藥的認知存在不足，患者的藥物知識欠缺[11]。

3.2 仿制藥替代原研藥可節(jié)省大量醫(yī)療費用

本研究結(jié)果顯示，2016—2019年仿制藥平均潛在費用節(jié)省率為34.75%，若將所有原研藥用仿制藥替代，可以節(jié)省1/3的原研藥銷售金額。上述結(jié)果與其他研究有一定差距，如江蘇省某三級公立醫(yī)院2018年治療高血壓和糖尿病的仿制藥潛在費用節(jié)省率為47.65%，比本研究結(jié)果高12.90%[12]。對表6中價格比的分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)血脂藥原研藥價格較高，而其仿制藥與原研藥差價較小，甚至出現(xiàn)差價為負值，即氟伐他汀和辛伐他汀的仿制藥比原研藥價格還高，這可能導(dǎo)致調(diào)節(jié)血脂藥的潛在節(jié)省費用較低，從而拉低了心血管系統(tǒng)用藥的潛在費用節(jié)省率。

3.3 仿制藥價格需要合理調(diào)整

2011年11月，WHO召開了《國家的藥品定價政策指南》專家討論會。WHO的基本觀點：基于信息不對稱，市場機制不可能產(chǎn)生足夠良好的健康結(jié)果，因此，需要對藥品部門進行控制和規(guī)制，包括供應(yīng)鏈(從原料供應(yīng)、企業(yè)制造、物流配送、調(diào)劑，一直到患者的使用)和藥品(仿制藥、新化學(xué)藥和生物制劑)定價[13]。研究結(jié)果顯示，當(dāng)首個仿制藥上市時，價格較低于原研藥，但差別不大；隨著仿制同一個原研藥的企業(yè)不斷增加，仿制藥價格會逐漸降低至原研藥價格的85%，甚至更低[14]。本研究中，仿制藥平均DDC約為2.71元，原研藥平均DDC約為4.66元，仿制藥平均DDC比原研藥約低41.85%，降價過多反映出原研藥的價格虛高。我國集中采購政策采取分層次招標(biāo)，仿制藥不與原研藥一同招標(biāo)；國內(nèi)仿制藥質(zhì)量與原研藥差距較大，品種單一；醫(yī)師與患者對原研藥的品牌有歸屬感，以上使得仿制藥難以動搖原研藥的市場地位，也就無法迫使原研藥生產(chǎn)企業(yè)為維護市場主動降價。本研究中，辛伐他汀和氟伐他汀的仿制藥價格比原研藥高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。仿制藥價格過高與藥品定價政策有很大關(guān)聯(lián)。2015年，《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》(發(fā)改價格〔2015〕904號)[16]中規(guī)定，從2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。市場競爭形成價格有一定盲目性，容易發(fā)生不正當(dāng)競爭行為，導(dǎo)致仿制藥價格虛高。

3.4 建議

3.4.1 加快一致性評價進展，提升仿制藥質(zhì)量：推動仿制藥取代原研藥以降低醫(yī)療費用，最根本的動力是提高仿制藥質(zhì)量。建議加快一致性評價進程，減少一致性評價申報不必要程序，及時公布參比制劑目錄。2018年，國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》[17]，北京、天津、上海和重慶等11個城市實施帶量采購政策，仿制藥除了按化學(xué)藥品新注冊分類批準(zhǔn)的仿制藥品外需要通過一致性評價才能參與集中采購，這一政策極大促進了仿制藥替代原研藥。2019年12月29日，國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布《全國藥品集中采購文件(GY-YD2019-2)》(國聯(lián)采字〔2019〕1號)[18]，標(biāo)志著藥品集中帶量采購政策在全國范圍內(nèi)實施。

3.4.2 完善仿制藥和專利期外原研藥的價格管理制度：仿制藥價格不應(yīng)過高和過低，價格過低，可能使醫(yī)師對藥品質(zhì)量不信任，導(dǎo)致DDDs偏低；價格過高，不利于藥品可及性且不利于醫(yī)療費用節(jié)省。因此，應(yīng)通過限定仿制藥價格，調(diào)整健康的藥品價格結(jié)構(gòu)?？山梃b國外對仿制藥價格的規(guī)定，如日本自2002年開始將首仿藥價格規(guī)定為原研藥價格的70%，新進入醫(yī)保目錄的仿制藥定價依據(jù)現(xiàn)有仿制藥最低價定價[19]；加拿大規(guī)定，仿制藥價格在原研藥價格基礎(chǔ)上采用遞減的方法定價，即首仿藥的最高價格不能超過原研藥價格的70%。對已過專利期的原研藥價格也應(yīng)加以限制，將其價格定為與首仿藥一致，或?qū)⑵渑c通過一致性評價的仿制藥一同參與招標(biāo)。

3.4.3 配套政策促進通過一致性評價的仿制藥替代使用：把通過一致性評價的仿制藥的使用納入醫(yī)師績效考核；增加藥師修改處方的權(quán)利，如日本在2006年4月做出一項重大改革，修改處方樣式，賦予藥師仿制藥替代權(quán)，日本藥劑師可以用非專利藥代替專利藥[20]；對醫(yī)師和藥師實施專業(yè)培訓(xùn)，及時傳遞國家對仿制藥的最新措施及有關(guān)政策，讓醫(yī)務(wù)工作者與患者都能正確認識仿制藥。

3.5 本研究的局限性

本研究分析的數(shù)據(jù)為南京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的采購信息，沒有包括社會藥房的用藥數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果只能反映南京地區(qū)部分醫(yī)療機構(gòu)的用藥情況。