利益相關(guān)者視域下醫(yī)療保障基金監(jiān)管的合作機制

曹愛群

摘要：規(guī)范使用醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，而基于合作機制的醫(yī)療保障基金監(jiān)管則是醫(yī)療保障基金規(guī)范使用的保證。構(gòu)建醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機制乃是我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的題中之義。基于此，本文章對利益相關(guān)者視域下醫(yī)療保障基金監(jiān)管的合作機制進行探討，以供相關(guān)從業(yè)人員參考。

關(guān)鍵詞：利益相關(guān)者;醫(yī)療保障基金;監(jiān)管;合作機制

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，也是醫(yī)療保障制度的“命根子”。但在醫(yī)?；鹗褂门c管理實踐過程中，仍存在一些欺詐騙保的不良現(xiàn)象，值得引起一定的學(xué)術(shù)關(guān)注與理論探討。

一、醫(yī)療保障基金監(jiān)管的概述

（一）問題的提出

醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）是人民群眾的“救命錢”，如何實現(xiàn)高效支出，使每一分錢都得到最佳效率的發(fā)揮是保障醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。然而，隨著醫(yī)保基金規(guī)模的不斷擴張，騙保、基金不合理使用現(xiàn)象頻發(fā)，國家醫(yī)療保障局成立后，各級醫(yī)保部門通過飛行檢查和高額罰款等嚴(yán)厲手段對違規(guī)行為起到了一定的遏制作用，但仍存在監(jiān)管手段單一、專業(yè)性不強、監(jiān)管時效滯后、監(jiān)管效率低下等問題。

（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管的政策基礎(chǔ)

自2108年國家醫(yī)療保障局組建以來，國家陸續(xù)印發(fā)制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2108〕22號）《關(guān)于當(dāng)前加強社會醫(yī)療保險協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（社會醫(yī)療保險辦發(fā)〔2108〕21號）《社會醫(yī)療保險基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（2020年）《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）等各類政策文件，從多角度提出了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層政策設(shè)計，進一步明確要建立和完善舉報獎勵制度，建立信用管理制度、綜合監(jiān)管制度、社會監(jiān)管制度，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

二、利益相關(guān)者的界定

利益相關(guān)者理論（Stakeholder theory）被看作是關(guān)于“企業(yè)是什么以及如何運作的理論”。它源自西方學(xué)者對企業(yè)諸多利益相關(guān)者利益最大化經(jīng)營目標(biāo)的反思。經(jīng)過近四十年的發(fā)展，利益相關(guān)者理論研究趨于成熟，廣泛應(yīng)用于管理學(xué)和經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域。在國內(nèi)，利益相關(guān)者理論在公司治理、企業(yè)社會責(zé)任、企業(yè)績效評價及公司財務(wù)等方面的研究成果頗多。

三、醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的問題

（一）基金監(jiān)管的法治化、規(guī)范化建設(shè)存在短板

一方面，需要上位法的支持，對違約、違規(guī)責(zé)任的追究可分別依據(jù)醫(yī)保協(xié)議和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），但對違法行為需追究刑事責(zé)任方面還缺少法律依據(jù)，社會保險法因內(nèi)容過于原則等原因，難以適應(yīng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的需要，需要加快制定醫(yī)療保障法;另一方面，應(yīng)在《條例》出臺的同時，出臺相應(yīng)配套的醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務(wù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)指南，對監(jiān)督的適用范圍、基本原則、組織、內(nèi)容、類型與方式、程序、自由裁量基準(zhǔn)、處罰等作出明確界定，保證醫(yī)療保障執(zhí)法的公平公正。此外，目前執(zhí)法主體比較薄弱，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)尚未建立專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法隊伍，即使已經(jīng)建立了執(zhí)法隊伍的地區(qū)，機構(gòu)性質(zhì)、人員設(shè)施的配備等也難以適應(yīng)監(jiān)管要求，多數(shù)監(jiān)管人員缺乏醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律、計算機、臨床實踐等專業(yè)背景，從而影響了規(guī)范執(zhí)法效率。

（二）醫(yī)療機構(gòu)基金監(jiān)管的內(nèi)部責(zé)任落實不到位

一些醫(yī)療機構(gòu)誤將醫(yī)保基金作為醫(yī)院的主要收入來源，對打擊欺詐騙保工作認(rèn)識有偏差，認(rèn)為打擊欺詐碥保工作有點過于嚴(yán)格，會對醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)有一定影響。因此，醫(yī)療機構(gòu)迫于運營中的經(jīng)濟壓力，醫(yī)療機構(gòu)容易產(chǎn)生套取醫(yī)?；鸬膭訖C，放松對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督力度，降低醫(yī)院對醫(yī)生的管理責(zé)任，甚至出現(xiàn)個別醫(yī)生與病人串通，合伙騙取醫(yī)?；?。

（三）基金監(jiān)管數(shù)據(jù)共享和交換仍存在障礙

一是醫(yī)保制度建立之初，參保單位和參保個人的基礎(chǔ)信息收集不完整、不準(zhǔn)確，基礎(chǔ)未打牢。二是醫(yī)保機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)交換不暢不足。表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)大多早于醫(yī)保系統(tǒng)，而且醫(yī)藥機構(gòu)往往只將與醫(yī)保三個目錄及政策有關(guān)的信息傳送到醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)不是建立在就醫(yī)者第一手資料上，而是被整理過的信息，無法保證信息的完整準(zhǔn)確。三是部門間的數(shù)據(jù)交換不暢。目前，很多地區(qū)的醫(yī)保數(shù)據(jù)與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政、藥監(jiān)等部門還未建立起順暢的銜接通道。同時，跨地區(qū)的醫(yī)保數(shù)據(jù)交換也存在障礙。

四、利益相關(guān)者視域下醫(yī)療保障基金監(jiān)管的合作機制

（一）執(zhí)法合作與教育合作

國際經(jīng)驗顯示，醫(yī)療保障基金監(jiān)管注重政府主導(dǎo)下的多元主體合作共治，是“有政府的治理”（governance with government），強調(diào)執(zhí)法合作的重要性。執(zhí)法合作是指行政監(jiān)管機構(gòu)彼此之間、行政監(jiān)管機構(gòu)與其他政府部門之間就醫(yī)療保障基金反欺詐、反腐敗的執(zhí)法行動展開的合作。主管醫(yī)療保障監(jiān)管的專門組織一般為行政機關(guān)，如美國的HHS-OIG、英國的國民醫(yī)療服務(wù)反欺詐局、荷蘭的醫(yī)療管理局、中國的國家醫(yī)療保障局等。這些行政機關(guān)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的大局，不僅制定法規(guī)和政策，而且也直接參與監(jiān)督和制裁等執(zhí)法行動，尤其是與其他職能的行政部門、司法部門之間進行基金監(jiān)管的執(zhí)法合作。執(zhí)法合作的內(nèi)容一般多集中在醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗的調(diào)查和制裁兩個方面，多為事后制裁領(lǐng)域。執(zhí)法合作有多種形式，如英國執(zhí)法部門之間就醫(yī)療保障基金反欺詐簽署諒解備忘錄，美國各政府部門執(zhí)法合作多體現(xiàn)為反欺詐專項計劃和專項行動小組的行動。

（二）構(gòu)建信用政策支持體系

建立醫(yī)療保障信用管理體系，旨在形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式的信用監(jiān)管。醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用內(nèi)容覆蓋信用信息采集、事前信用承諾、信用建檔、信用評價標(biāo)準(zhǔn)、評價結(jié)果應(yīng)用、分級分類監(jiān)管措施、主體權(quán)益保護等各項信用管理基本制度。參照國家醫(yī)保局定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價指標(biāo)體系指導(dǎo)手冊，結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)驗、醫(yī)?；鸨O(jiān)管特點以及實際情況，編制了定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師及藥師信用扣分標(biāo)準(zhǔn)，為搭建全流程的醫(yī)保信用管理體系提供了制度依據(jù)。

（三）加強醫(yī)保信息化建設(shè)

針對當(dāng)前碎片化的、相互割裂的醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀，應(yīng)加強醫(yī)保信息化建設(shè)，為醫(yī)保基金監(jiān)管的整體性治理提供手段支撐，為建設(shè)面向全局的、整體的醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同治理機制提供技術(shù)保障。醫(yī)保信息化依托大數(shù)據(jù)日臻完善，大數(shù)據(jù)技術(shù)由于其技術(shù)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的一致性、信息和資源間的共享性，能夠跨越政府各層級、克服部門邊界掣肘，有效緩解信息孤島現(xiàn)象，統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)將為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供大數(shù)據(jù)支撐，確保醫(yī)?；疬\行更加安全和可持續(xù)。目前，國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設(shè)基本完成，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已經(jīng)進入地方落地實施階段。縱向上有益于醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策與措施的上傳下達(dá)，橫向上打通醫(yī)療保障機構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門、財政部門、第三方監(jiān)管部門等監(jiān)管主體間信息傳遞與共享通道，并依據(jù)法律法規(guī)對社會公眾開放，減少信息不對稱的影響，促進各利益主體之間進行更好的溝通、協(xié)作，以提高協(xié)作和整合的速度和深度。

（四）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體構(gòu)成

一是引入第三方力量，二是組建專業(yè)化監(jiān)管機構(gòu)和監(jiān)管隊伍，三是組建監(jiān)管專家?guī)?。其中引入第三方力量?dāng)前各試點最為普遍的做法，且中心度也最高，說明引入第三方力量與其他做法聯(lián)系緊密，是當(dāng)前各試點監(jiān)管建設(shè)的主要側(cè)重點。第三方參與監(jiān)管有兩方面優(yōu)勢，不僅可以借助其專業(yè)優(yōu)勢提高監(jiān)管效能，還因為其作為獨立的第三方可以獲得更加公正客觀的監(jiān)管結(jié)果。因此，其他地區(qū)可以根據(jù)自身需求與相應(yīng)第三方開展合作，如H市引入會計師事務(wù)所以及審計公司，分別負(fù)責(zé)完善基金的審核、案件稽核與醫(yī)?；疬\行分析等工作。此外，還可以引入律師事務(wù)所負(fù)責(zé)執(zhí)法中的相關(guān)法律問題的處理;依托信息服務(wù)機構(gòu)充分發(fā)揮其智能化監(jiān)管的優(yōu)勢。

（五）構(gòu)建“吹哨文化”加強理念培養(yǎng)和宣傳

“吹哨人制度”的實質(zhì)是要發(fā)揮廣大群眾、尤其是組織內(nèi)部成員對于組織不斷成長的責(zé)任感和使命感，鼓勵大家敢于并勇于同身邊的丑惡、腐敗現(xiàn)象作斗爭，發(fā)揮群眾監(jiān)督的重要作用，是組織成員主人翁精神的體現(xiàn)，是良好公民的光榮使命。因此，在醫(yī)療領(lǐng)域推行“吹哨人制度”要開展充分的培訓(xùn)，要逐步構(gòu)建“吹哨文化”。要明確目的和手段的關(guān)系，要把責(zé)任感融入醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)者的內(nèi)心，消除因組織成員角色沖突而導(dǎo)致的個體認(rèn)識誤區(qū)和對于他人“吹哨”行為產(chǎn)生的認(rèn)知誤解，從而實現(xiàn)該制度設(shè)計的初衷。

（六）完善“事前——事中——事后”全流程監(jiān)管

由于醫(yī)?；疬\行鏈條長，涉及到的部門、環(huán)節(jié)較多，任何一環(huán)出現(xiàn)疏漏都有可能造成基金損失，因此，建立并完善“事前——事中——事后”全鏈條監(jiān)管就十分重要。研究結(jié)果顯示，在我國當(dāng)前試點實踐中，較為注重事前預(yù)防與事后溯源、追責(zé)方面的相關(guān)制度機制建設(shè)，事中控制與干預(yù)方面監(jiān)管工作的舉措建設(shè)較為薄弱，盡管一些地區(qū)建立事中控制與強化的舉措，如對基金運行進行分析研判、建立智能預(yù)警系統(tǒng)、建立基金要情報送制度、以及借力人臉識別、視頻監(jiān)控等，但出現(xiàn)頻次均較少，且未在網(wǎng)絡(luò)中與事前、事中階段的制度機制形成連接閉環(huán)。

（七）規(guī)范“吹哨規(guī)則”

“吹哨人制度”作為加強組織內(nèi)部合規(guī)監(jiān)管和社會綜合監(jiān)管的重要手段，只有在規(guī)范有序運行過程中才會發(fā)揮其最大功效。無效吹哨和亂吹哨不僅起不到積極的效果，反而會導(dǎo)致組織管理和社會監(jiān)管成本的增加和效率的降低，引發(fā)新的問題甚至違法犯罪行為。因此，精細(xì)制定醫(yī)療領(lǐng)域“吹哨”行為管理制度和行為邊界，從激勵和規(guī)制兩個方面進行明確規(guī)則，是保障“吹哨”通道傳輸能力和效果的必然要求。

（八）政府主導(dǎo)明權(quán)責(zé)促改革

堅持以“三集中、三到位”放管服改革思路，充分發(fā)揮政府在法治建設(shè)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定、行業(yè)準(zhǔn)入、行政執(zhí)法中的主導(dǎo)地位，制定改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管、聯(lián)席會議、跟蹤落實、聯(lián)合督查等4項工作制度。按照精簡、統(tǒng)一、效能的原則，整合集中醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管職能和責(zé)任，完善64項權(quán)力事項清單，明確監(jiān)管職責(zé)，推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從單一監(jiān)管轉(zhuǎn)化為多元化監(jiān)管模式。

（九）由單純基金監(jiān)管向“三醫(yī)”聯(lián)動改革邁進

第一，基金監(jiān)管是醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的保障。醫(yī)療保障的主要目的是減少疾病造成的經(jīng)濟壓力，保護公民在醫(yī)療保障方面的合法權(quán)益。只有對基金進行有效監(jiān)督，確保基金得到安全有效的利用，我們才能確保醫(yī)療保險制度能夠以可持續(xù)的方式維護人民的健康。二是資金監(jiān)管是推動醫(yī)療衛(wèi)生工作改善的杠桿。隨著全民醫(yī)療保險制度的建立，醫(yī)療保險基金成為醫(yī)療保健和醫(yī)療的最大“購買者”。持續(xù)的基金監(jiān)督可以促進醫(yī)療機構(gòu)降低成本，提高服務(wù)效果。最后，基金監(jiān)管是影響投保人醫(yī)療待遇的“滑動手”。監(jiān)督基金可以在各級醫(yī)療機構(gòu)采購醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品時實行不同的報銷政策，被保險人可以根據(jù)獲得醫(yī)療服務(wù)的費用作出相應(yīng)的決定，這有利于促進分級診斷和治療以及有序的醫(yī)療治療。

（十）部門聯(lián)動嚴(yán)監(jiān)管提效能

建立由市衛(wèi)健局牽頭，發(fā)改、公安、醫(yī)保、市場監(jiān)管等多部門協(xié)同綜合監(jiān)管機制，定期召開聯(lián)席協(xié)調(diào)會議，研究解決工作中存在的問題，促進行業(yè)監(jiān)管責(zé)任到位、措施到位。同時，以依法執(zhí)業(yè)、誘導(dǎo)就醫(yī)、欺詐騙保、掛床住院、分解收費、違法發(fā)布醫(yī)療廣告為監(jiān)管重點，年內(nèi)多部門聯(lián)合開展醫(yī)療亂象、不合理檢查、醫(yī)療美容行業(yè)、非法行醫(yī)、醫(yī)療廢物等專項整治行動5輪（次），累計下達(dá)監(jiān)督意見書48份，立案處罰12起，促進醫(yī)療市場環(huán)境和秩序持續(xù)好轉(zhuǎn)。

（十一）多方合力構(gòu)建監(jiān)管格局

一是建立部門聯(lián)動機制。由醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、財政、司法單位建立責(zé)權(quán)明晰的協(xié)作機制，推進信息共享和互聯(lián)互通，形成部門監(jiān)督合力。二是建立綜合考評機制。每月召開定點醫(yī)藥機構(gòu)工作例會，反饋病案抽檢情況。加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警，建立綜合考評辦法，充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議管理“總抓手”的作用，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，把考評結(jié)果與年底清算、次年總額指標(biāo)、監(jiān)督檢查等工作相掛鉤，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為。三是建立社會監(jiān)督機制。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。四是推行舉報獎勵機制。醫(yī)保和財政部門聯(lián)合行動，明確定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人具體欺詐騙保行為，以網(wǎng)站、新聞、海報等形式向社會公布各縣舉報電話，廣泛發(fā)動群眾監(jiān)督，重點查處醫(yī)患伙同騙保。

（十二）構(gòu)建智能信用監(jiān)管平臺

基于“信用監(jiān)管+信用評價”的制度框架，搭建“1中臺+4系統(tǒng)”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺（即數(shù)據(jù)中臺、信用評價管理系統(tǒng)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)、基金運行分析系統(tǒng)、統(tǒng)計分析系統(tǒng)），實現(xiàn)了對醫(yī)保定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)信息實時采集、行為實時監(jiān)控、結(jié)果實時評價的全過程動態(tài)監(jiān)管;實現(xiàn)了醫(yī)療費用由隨機抽查向100%審查轉(zhuǎn)變;實現(xiàn)了醫(yī)療監(jiān)管由“事后”向“事前”“事中”延伸，醫(yī)療評價由單一維度向多個維度拓展;實現(xiàn)了服務(wù)問責(zé)由醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員延伸。

（十三）銜接醫(yī)療保險基金機構(gòu)與地方定點醫(yī)療機構(gòu)

為避免各地區(qū)醫(yī)保基金使用質(zhì)量的差異性，應(yīng)該進一步完善基層地區(qū)醫(yī)保基金的結(jié)算方式，可以采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金審計制度，不斷加強醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)和地方定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，保證醫(yī)?；鹂梢哉_、規(guī)范地使用。建立科學(xué)、健全的醫(yī)療保險基金結(jié)算及支付管理機制，由各區(qū)縣財政局統(tǒng)一對醫(yī)療基金的收支進行監(jiān)管，具體到各監(jiān)督部門，分別履行相應(yīng)的監(jiān)管義務(wù)。只有不斷完善醫(yī)保基金的結(jié)算支付管理機制，才能有效地實現(xiàn)對基金的使用規(guī)模和資金流向的全面把控。另外，健全的審計制度還可以有效的避免醫(yī)保基金被參保人員惡意套現(xiàn)和不合理使用。在對醫(yī)療保險基金運行過程實施監(jiān)管時，各部門應(yīng)該各司其職，共同為醫(yī)保基金的安全運行提供有力的保障。

五、結(jié)束語

醫(yī)?；鸨O(jiān)管因其環(huán)節(jié)多、鏈條長，涉及眾多利益相關(guān)者，需要積極吸納多元治理主體參與以提升其監(jiān)管效果。在治理理念上，提升各利益主體對治理概念及知識的了解;在治理手段上，加強作為整體性治理重要手段的醫(yī)保信息化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)搭建各治理主體溝通協(xié)作的橋梁;在治理策略上，增強各利益主體協(xié)調(diào)能力、運用治理理論指導(dǎo)實踐的能力以及完善各部門參與醫(yī)保重大改革的磋商機制，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效果，推動形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管整體治理格局。

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