我國醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的概念性框架及其政策建議

顧國愛

內(nèi)容摘要：本文首先從機制論的概念出發(fā)，構(gòu)建我國醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制框架，這包括兩者合作的動力機制、組織機制、約束機制和協(xié)調(diào)機制。其次清晰厘定合作機制的具體細(xì)節(jié)，包括合作主體、合作方式以及合作內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上給出促進兩者合作機制有效運行的政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機構(gòu) 養(yǎng)老機構(gòu) 合作機制

在我國未富先老及養(yǎng)老、醫(yī)療、長期照料服務(wù)等社會保障制度不完善的情況下，如何解決世界上規(guī)模最龐大的老年群體的醫(yī)療問題，成為當(dāng)前社會保障領(lǐng)域?qū)W者和相關(guān)政府部門研究課題。到目前為止，將醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)相結(jié)合而提供更為完備的養(yǎng)老服務(wù)，在我國很多地區(qū)進行了不同形式的實踐。這些實踐為我國其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的合作提供了有益參考，為合作機制的設(shè)計提供有益素材，但并非合作機制的全部內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的設(shè)計并非借鑒相關(guān)典型案例那樣簡單，而是有其深刻、復(fù)雜的系統(tǒng)論原理作為基礎(chǔ)，即由于我國人口老齡化和老齡事業(yè)發(fā)展政策所引起的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)兩者在老齡服務(wù)體系相關(guān)業(yè)務(wù)上的前后相機聯(lián)系以及相互促進發(fā)展，使得兩者之間的合作機制需求愈加復(fù)雜和緊迫。

所謂合作機制，是在雙方或多方的合作系統(tǒng)中，合作各方之間的相互關(guān)系以及行為過程所必須遵循的制度化的方式和方法，其中也包括為保證這些方式方法發(fā)揮作用而必須的機構(gòu)設(shè)置。合作機制一般是依據(jù)系統(tǒng)要素合作的系統(tǒng)性原理而構(gòu)建的。在社會管理領(lǐng)域內(nèi)的各主體合作系統(tǒng)的運行需要有動力機制、組織機制、約束機制和協(xié)調(diào)機制存在。這些機制相互關(guān)聯(lián)，并在共同協(xié)調(diào)作用下，確保各要素在戰(zhàn)略上實現(xiàn)其各自的價值目標(biāo)。

醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的基本框架設(shè)計

醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作機制，是指通過有目的的制度安排而形成的，在老齡產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)圍繞養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療需求滿足這一主題而形成的，多行為主體之間的職責(zé)劃分、角色定位、信息交流、資源共享的，相互聯(lián)系和相互作用的經(jīng)濟、社會事務(wù)合作模式。在某種程度上說，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的建立，是老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的一種實現(xiàn)方式。目前我國的養(yǎng)老體系包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老幾個主要層次，而醫(yī)療體系則包括醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)藥服務(wù)體系、醫(yī)療保險服務(wù)體系等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“老年人口醫(yī)療與養(yǎng)護結(jié)合服務(wù)模式”的系統(tǒng)化，具體來說包括以下方面，即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對象是哪些老年人，由誰來提供服務(wù)，對服務(wù)人員的要求有什么，提供的服務(wù)內(nèi)容是什么，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實現(xiàn)方式是什么，服務(wù)機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)有哪些要求。這一定義包含以下幾個方面內(nèi)涵：

首先，此合作機制帶有明確的目的導(dǎo)向性，即為了解決養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部老年人的醫(yī)療需求問題。其次，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作機制是區(qū)域內(nèi)多元主體之間的有機聯(lián)結(jié)。機制是一種聯(lián)結(jié)，是一種有機聯(lián)系，意味著不同主體之間的互動關(guān)系，可以看作是一種由多個主體（這包括醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、政府、行業(yè)協(xié)會、老年人口等）相互聯(lián)結(jié)和互動的運作系統(tǒng)，并利用這種互動關(guān)系產(chǎn)生新的整體功能作用，即通過協(xié)調(diào)合作來保障養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作的有效運行。

要想使區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的內(nèi)在有機聯(lián)系穩(wěn)定，成為各地養(yǎng)老領(lǐng)域內(nèi)所遵循的行為規(guī)則和程序，就必須做出相應(yīng)的制度安排。因此，在形式上醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作機制就表現(xiàn)為一組具有內(nèi)在聯(lián)系的規(guī)則或制度。按照合作機制的組成要素，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)所面臨的環(huán)境和合作內(nèi)容的獨特性，可以構(gòu)建我國現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作框架：一是動力機制。我國人口老齡化帶來的老年人口在養(yǎng)老需求和醫(yī)療需求方面引致的、政府對養(yǎng)老事業(yè)重視所帶來的巨大市場前景，為醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作提供了動力，而且兩者在獨自為老人提供全面的養(yǎng)老服務(wù)時所具有的先天不足，使得在這種大的環(huán)境下，兩者的合作能夠為彼此的生存與發(fā)展以及在市場上贏得競爭優(yōu)勢帶來巨大益處。這成為養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作的最大動力來源。二是組織機制。從邏輯上分析，不外乎以醫(yī)療機構(gòu)為主配備養(yǎng)老功能，以養(yǎng)老機構(gòu)為主提供或完善醫(yī)療功能，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)進行有效合作，這種合作包括多種形式，比如廣泛的業(yè)務(wù)合作、兩者建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性的養(yǎng)老機構(gòu)、以養(yǎng)老社區(qū)的形式、在一定的養(yǎng)老-醫(yī)療保險制度下進行合作等。三是約束機制。為了保證合作的組織機制能夠有效運行，保證各種合作方式有效運轉(zhuǎn)，必須對合作主體進行一定的行為約束，這種約束包括自發(fā)性的軟性約束和強制性的硬性約束兩種。前者是指合作雙方為了厘定各自在合作過程中的權(quán)利義務(wù)而簽訂的合作協(xié)議，后者是指合作主體在行政上的歸口管理部門對其運營和合作行為的監(jiān)督約束，比如民政部門對養(yǎng)老機構(gòu)的管理監(jiān)督、衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理約束、人社部門對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理約束等。四是協(xié)調(diào)機制。約束機制和協(xié)調(diào)機制是相輔相成的。各合作主體的歸口管理部門，對其在行政上的管理約束，在某種意義上是一種變相的協(xié)調(diào)，這種協(xié)調(diào)可以通過政府部門聯(lián)席會議的方式對相關(guān)業(yè)務(wù)進行細(xì)化，也可以通過頒布各種政策和制度，或制定養(yǎng)老、醫(yī)療方面的管理規(guī)劃的方式對各主體和合作內(nèi)容進行管理協(xié)調(diào)。在協(xié)調(diào)機制的建立和運行過程中，要注意發(fā)揮行業(yè)協(xié)會或非正式組織的積極作用，為養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)則制定和交流平臺的搭建做出相應(yīng)的貢獻。

醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的合作方式

目前，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作方式主要有三種形式，一是依托醫(yī)療機構(gòu)投資興辦養(yǎng)老機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)拓展養(yǎng)老功能），二是養(yǎng)老機構(gòu)成立醫(yī)療護理機構(gòu)（養(yǎng)老機構(gòu)配備醫(yī)療功能），三是養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行合作。

醫(yī)療機構(gòu)拓展養(yǎng)老功能。醫(yī)療機構(gòu)可以牽頭興辦醫(yī)療護理保障型養(yǎng)老機構(gòu)，在這種模式下，入住的老年人可通過專業(yè)醫(yī)生的診斷評價，確定看護級別，由專業(yè)的看護師和營養(yǎng)師為其進行更科學(xué)恰當(dāng)?shù)娘嬍称鹁拥确矫娴纳钭o理。配備有專業(yè)的醫(yī)護人員，一般的常規(guī)診療在養(yǎng)老機構(gòu)即能進行，既免除了老年人到醫(yī)院排隊就診的麻煩，又可以合理應(yīng)用相關(guān)的醫(yī)療保險政策，也能減低因不少老年人常年住院治療給醫(yī)院帶來的床位周轉(zhuǎn)壓力。這種模式還可以將醫(yī)療機構(gòu)的專家、設(shè)備等醫(yī)療資源共享，可配置急救設(shè)備和專用的急救車輛，方便老年人在突發(fā)急危病癥、疑難雜癥時的搶救、會診和轉(zhuǎn)診，可針對空巢家庭老人開展醫(yī)療保健服務(wù)項目，開通專門的服務(wù)熱線，設(shè)專職人員為空巢老年人建立健康檔案，進行家庭往診及就醫(yī)接送服務(wù)。

養(yǎng)老機構(gòu)配備醫(yī)療功能。依托養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)療機構(gòu)或建立醫(yī)療護理單位以配備醫(yī)療功能，是養(yǎng)老機構(gòu)滿足其入住老人醫(yī)療服務(wù)需求的最直接手段，最常見的方式就是在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部建立醫(yī)務(wù)室，能夠滿足入住老人常見病、慢性病、健康保健等基本醫(yī)療需求，能夠在老人突發(fā)疾病時給予及時救治，為老人健康提供咨詢等。如果養(yǎng)老機構(gòu)具有一定的規(guī)模，還可以成立科室更為齊全、功能更為完備的醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院或其他綜合性醫(yī)院）。在滿足機構(gòu)內(nèi)入住老人的醫(yī)療需求的同時，還可以滿足社會其他人群的醫(yī)療需求。目前，隨著社會資本越來越多的進入養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)，使得養(yǎng)老機構(gòu)有可能進行醫(yī)療機構(gòu)的配備?？梢砸M其他大型醫(yī)療機構(gòu)入駐養(yǎng)老社區(qū)，可以引進醫(yī)療機構(gòu)的分支機構(gòu)，也可以由社會資本投資興建，而我國當(dāng)前政策導(dǎo)向也為社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域提供了便利條件。

養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行合作。目前，社會各界已經(jīng)意識到醫(yī)療對于養(yǎng)老機構(gòu)的必要性。國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)多數(shù)選擇與大型醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進行合作，開通綠色通道，便于老人就醫(yī)。實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，可彌補養(yǎng)老機構(gòu)就醫(yī)不便的難題，并能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化配置，達(dá)到多方受益：一是讓老年人既享受到了養(yǎng)老服務(wù)，又能得到醫(yī)療保障；二是減輕了老人的家庭負(fù)擔(dān)；三是可以提高養(yǎng)老院的入住率和競爭力；四是可減輕大醫(yī)院老人壓床現(xiàn)象，緩解醫(yī)院床位緊張，患者看病難、住院難的壓力。因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以有效利用醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、護理服務(wù)、安養(yǎng)的有機結(jié)合，促進老年人健康。

醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的合作內(nèi)容

建立醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制的目的就是要為了滿足養(yǎng)老機構(gòu)入住老人的醫(yī)療需求，為他們提供有保障的、健全的醫(yī)療服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)不管是以何種方式進行合作，二者合作的內(nèi)容都應(yīng)該從養(yǎng)老機構(gòu)的建立之初就得以體現(xiàn)，更是貫穿于養(yǎng)老機構(gòu)日常經(jīng)營管理的方方面面。

養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立。能夠為老人提供有力的醫(yī)療保障，這應(yīng)該成為養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的必要條件。在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立之初，設(shè)立主體（或投資主體）、管理層就應(yīng)該充分考慮到以何種方式為即將入住的老人提供各種醫(yī)療服務(wù)，這些方式包括自行設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)、與周邊社區(qū)醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)提供協(xié)議、與大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院建立重大疾?。辈。┽t(yī)療救治綠色通道。民政部門在批準(zhǔn)批復(fù)養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的申請材料時，可以有重點地審核與醫(yī)療保健相關(guān)的證明材料。衛(wèi)生部門在養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立之初，應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的配備方面給予相應(yīng)的支持與配合。

老人護理評級管理。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立入院評估制度，做好老年人健康狀況評估，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議和老年人的生活自理能力，實施分級分類服務(wù)。評估小組的組成必須有醫(yī)務(wù)人員的參與，沒有設(shè)立醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機構(gòu)，可以和醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系通過外派醫(yī)務(wù)人員的方式給予相應(yīng)支持。

入住老人健康狀況監(jiān)測。老人健康狀況監(jiān)測從老人入住養(yǎng)老機構(gòu)時提交體檢報告就已經(jīng)開始，一般而言，老人申請入住養(yǎng)老機構(gòu)，必須提交二級醫(yī)院提供的體檢報告。入院護理等級評估的結(jié)果將根據(jù)申請人的綜合健康狀況進行分級護理，同時建立健康檔案，并根據(jù)每年的體檢情況和護理等級評估情況補充健康檔案。

綠色就醫(yī)通道。養(yǎng)老機構(gòu)可以和醫(yī)療機構(gòu)建立老人綠色就醫(yī)通道合作機制，當(dāng)養(yǎng)老機構(gòu)老人生病時，尤其是重大疾病時，可以提請就醫(yī)直通服務(wù)，包括門診掛號，就醫(yī)輔助檢查，專家特需門診、住院、手術(shù)等預(yù)約甚至可以選定醫(yī)務(wù)專家等服務(wù)。

醫(yī)務(wù)室管理。一般而言，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)室能夠為入住老人提供常見病的預(yù)防和治療，能夠提供健康和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對老年多發(fā)病及常見病提供診療及護理服務(wù)，并對老年常見各種急癥制訂并實施應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)務(wù)室成為養(yǎng)老機構(gòu)入住老人健康保障的第一道防線。醫(yī)療機構(gòu)可以依靠自身強大的醫(yī)療資源為養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)務(wù)室管理提供專業(yè)支持。

老人心理健康咨詢服務(wù)。心理健康是老年人健康的一個重要方面。養(yǎng)老機構(gòu)入住老人由于工作與生活的外部環(huán)境發(fā)生較大變化，容易對心理健康造成較大影響，尤其是當(dāng)身體健康狀況發(fā)生較大變化的時候，更容易引發(fā)心理疾病。養(yǎng)老機構(gòu)可以和某些?？漆t(yī)療機構(gòu)或心理咨詢機構(gòu)建立合作關(guān)系，為老人進行心理咨詢輔導(dǎo)，為養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員和護理人員提供心理咨詢服務(wù)培訓(xùn)。

醫(yī)療護理培訓(xùn)。醫(yī)療護理培訓(xùn)是養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)合作的重要方面。這種培訓(xùn)是多方面多層次的，包括對養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)、對養(yǎng)老機構(gòu)護理人員的醫(yī)療注意事項培訓(xùn)、對入住老人常見病和慢性病預(yù)防和康復(fù)知識培訓(xùn)、健康保健常識的講座等。

綜上，要促進養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作，就需要堅持政府主導(dǎo)、社會各方積極參與的方針，以滿足老年人機構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)療需求為根本出發(fā)點和落腳點，加強統(tǒng)籌力度，強化優(yōu)惠政策，創(chuàng)造寬松條件，建立醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的有效合作，推動養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展。必須調(diào)動各方面的積極因素，將政府、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等多方主體有機結(jié)合起來，整合多方服務(wù)主體的資源，共同滿足養(yǎng)老機構(gòu)日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

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