孕21～41周正常胎兒腸系膜上動脈與腹主動脈夾角的參考值范圍研究

周 燕，陳 芳，陳冬冬，詹小林

胎兒腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)與腹主動脈(abdominal aorta,AA)的夾角異常與左側(cè)不典型膈疝、腸旋轉(zhuǎn)不良、中腸扭轉(zhuǎn)、左腎靜脈壓迫綜合征、腸系膜上動脈壓迫綜合征等畸形密切相關(guān)[1-7]。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)可見，目前關(guān)于SMA與AA夾角的報道主要關(guān)注人群是成人和兒童[3,8-10]，胎兒SMA與AA夾角的研究相對少見，不利于產(chǎn)前檢查過程中檢出與診斷上述畸形。本研究通過測量進(jìn)行產(chǎn)檢結(jié)果正常的胎兒SMA與AA夾角，計算其95%參考值范圍，并探討其與孕周、頭圍和腹圍等參數(shù)的相關(guān)性和性別間差異，為胎兒期檢出上述畸形提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1-4月于我院進(jìn)行產(chǎn)科超聲檢查且檢查結(jié)果正常的胎兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自然受孕；(2)孕齡20～41周(孕齡按照母體末次月經(jīng)或孕8～10周超聲測量頭臀徑計算)；(3)單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)科Ⅲ級篩查明確胎兒存在結(jié)構(gòu)異常；(2)超聲圖像上SMA與AA之間的解剖關(guān)系模糊(如孕婦皮下脂肪過厚所致)，影響角度測量。該項(xiàng)研究通過醫(yī)院倫理委員會倫理審核通過，檢查前告知孕婦及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 產(chǎn)科篩查及診斷應(yīng)用GE E8彩色超聲診斷儀，探頭型號RAB 6-D。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，囑平靜呼吸后開始檢查。首先，根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會指南操作規(guī)程進(jìn)行產(chǎn)科畸形排查，并記錄胎兒生物學(xué)指標(biāo)(雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長)。按照胎兒性別分為男性胎兒組和女性胎兒組。然后，選取胎位為正枕后的胎兒，于胎兒旁矢狀面顯示AA長軸觀，微調(diào)探頭顯示SMA自AA前壁發(fā)出。按“ZOOM”鍵局部放大圖像，清晰顯示SMA與AA的成角關(guān)系。角度測量過程中，盡量避免探頭對孕婦腹壁加壓。最后，分別以SMA和AA后中心引直線，測量SMA與AA的夾角(見圖1)，每個胎兒測量3次(數(shù)值精確至0.01°)，取平均值并記錄。對夾角可能異常的病例，經(jīng)2位副主任醫(yī)師以上職稱的產(chǎn)前診斷醫(yī)生雙盲診斷，取其一致結(jié)果；若存在爭議，由第三位同等資質(zhì)醫(yī)生裁決。

1.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 隨機(jī)抽取參與研究的孕婦70例，由2名觀察者按照上述方法分別測量SMA與AA的夾角。采用Bland-Altman法進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，記錄觀察者之間、觀察者自身2次測值，計數(shù)95%一致性界限外的數(shù)據(jù)點(diǎn)數(shù)及其百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 研究期間共計260例胎兒滿納入標(biāo)準(zhǔn)。參與研究的母體年齡21.00～37.00歲，平均(28.00±5.00)歲。胎兒孕齡21.70～40.14周，平均(26.11±3.93)周；頭圍183.00～351.00 mm，平均(241.92±42.20)mm；腹圍169.00～371.00 mm，平均(221.80±45.48)mm；股骨長36.00～74.00 mm，平均(47.73±9.61)mm；胎兒性別比例男∶女=1.22∶1。

2.2 SMA與AA夾角正常值 孕21～41周胎兒SMA與AA的夾角符合正態(tài)分布(Z=1.26，P>0.05)。SMA與AA夾角范圍為40.90°～73.60°，平均(57.75±7.27)°，95%參考值范圍43.50°～72.00°；男性胎兒組平均(57.67±7.33)°，女性胎兒組平均(57.87±7.22)°,2組間SMA與AA夾角平均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.24,P>0.05)。

2.3 相關(guān)性分析 孕21～41周胎兒的SMA與AA夾角與孕周、頭圍、腹圍和股骨長均無相關(guān)性(r=0.007、0.025、0.022和0.025，P>0.05)(見圖2)。

2.4 重復(fù)性檢驗(yàn) 觀察者A與B之間差值位于95%一致性界限區(qū)間外數(shù)據(jù)點(diǎn)數(shù)為2/70(2.86%)，差值均數(shù)(4.02±3.34)°。觀察者A 2次測數(shù)差值位于95%一致性界限區(qū)間外的數(shù)據(jù)點(diǎn)數(shù)為1/70(0.04%)，最大差值4.80°，測值均數(shù)(2.15±1.07)°。這種測量偏倚幅度在臨床上可以接受，故認(rèn)為采用超聲測量孕21～41周胎兒SMA與AA夾角有很好的可重復(fù)性(見圖3)。

3 討論

成人和兒童SMA與AA夾角的測量正常值已有大量的研究數(shù)據(jù)發(fā)布，測量手段相對較多(如超聲、DSA和CTA等)[11-13]。目前國內(nèi)外對胎兒SMA與AA夾角的正常值范圍鮮有報道。我們通過測量260例正常胎兒SMA與AA的夾角，并分析其與頭圍、腹圍和股骨長之間的相關(guān)性，發(fā)布了孕21～41周胎兒SMA與AA夾角正常參考值范圍的單中心數(shù)據(jù)，為今后研究胎兒左側(cè)不典型膈疝、左腎靜脈壓迫綜合征和腸系膜上動脈壓迫綜合征等相關(guān)畸形提供影像學(xué)數(shù)據(jù)支持。

SMA是AA的第二個不成對分支，在腹腔干下方數(shù)毫米處的AA前壁發(fā)出，斜上足側(cè)走行，給胰腺、十二指腸、空腸、回腸和部分結(jié)腸等供血[14]。由于SMA起始處變異較大，國內(nèi)學(xué)者袁濤等[13]報道成人SMA與AA夾角為(48.79±25.85)°，我們的研究顯示孕21～41周胎兒平均值為(57.75±7.27)°。由于難以提取到成人和兒童SMA與AA夾角的原始數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行胎兒、兒童和成人的均數(shù)比較，難以回答三類研究人群間SMA與AA夾角均值的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。但上述研究報道的標(biāo)準(zhǔn)差來看，與成人測值相比，胎兒SMA與AA夾角測值變異度相對較小。推測可能與成人個體之間體重相差較大有一定的相關(guān)性。

與大多數(shù)胎兒器官或結(jié)構(gòu)的生長參數(shù)與孕齡呈正相關(guān)不同，研究結(jié)果顯示胎兒SMA與AA夾角與頭圍、腹圍和股骨長無顯著相關(guān)性。推測主要是因?yàn)镾MA與AA的夾角并不是某部獨(dú)立器官或結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)參數(shù)的絕對值，而是一個描述SMA與AA之間相對空間關(guān)系的指標(biāo)。換言之，隨著孕周的增長，即使在腹腔臟器(如肝臟、胃泡和腸管等)快速生長的晚孕期，SMA與AA之間的夾角并沒有相應(yīng)地出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的增加或減少，而是保持相對恒定。鑒于孕周對夾角的影響程度較弱，提示后續(xù)對SMA與AA夾角異常相關(guān)畸形(如前所述)的研究過程中，需更多關(guān)注除孕周外其他因素對SMA與AA夾角的影響。

研究SMA與AA的臨床潛在應(yīng)用價值在于提高產(chǎn)前對胎兒相關(guān)畸形的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。比如國內(nèi)張超學(xué)教授團(tuán)隊(duì)研究報道左側(cè)不典型膈疝(疝內(nèi)容物為小腸)中，由于小腸向胸腔移位，SMA與AA夾角顯著增大[15]。當(dāng)SMA與AA夾角過小時，SMA壓迫十二指腸可導(dǎo)致十二指腸梗阻，壓迫左腎靜脈而導(dǎo)致胡桃夾綜合征。理論上來講，胎兒環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良等都會導(dǎo)致SMA與AA的夾角發(fā)生改變。但是在可疑病例的診斷過程中，一方面不同種類畸形中SMA與AA夾角異常的角色和價值不盡相同，另一方面不同種類畸形中SMA與AA夾角的臨界值可能也不一樣。這些疑問尚待后續(xù)研究在各類疾病中進(jìn)行個體化深入研究。

本研究尚存在一些不足，主要體現(xiàn)在2個方面:第一，受孕中晚期產(chǎn)檢周期影響，納入研究的胎兒孕周分布以孕20～25周和28～32周胎兒數(shù)目相對較多，其他孕周胎兒數(shù)目則相對較少。第二，本研究僅報道了孕21～41周胎兒SMA與AA參考值范圍，尚未納入孕12～20周胎兒數(shù)據(jù)，有待于將研究擴(kuò)展至孕早中期。

綜上所述，孕21～41周正常胎兒SMA與AA夾角保持穩(wěn)定，其95%參考值范圍43.50°～72.00°，該夾角與胎兒孕齡、頭圍、腹圍和股骨長無顯著相關(guān)性。