胎兒臍動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷效能評(píng)價(jià)

魏 然

帆狀胎盤是指臍帶附著在胎膜，血管經(jīng)胎膜作扇形分布并進(jìn)入胎盤。既往研究[1]表明：帆狀胎盤對(duì)母體并不會(huì)產(chǎn)生影響，但是對(duì)胎兒的影響相對(duì)較大。如臍帶附著點(diǎn)在胎盤下緣近宮頸部位或胎膜下血管跨越宮頸內(nèi)口，則會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡及失血發(fā)生率[2-4]。目前，臨床上對(duì)于帆狀胎盤發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多與妊娠初期胎盤低置有關(guān)，且隨著孕期發(fā)展胎盤向血供豐富的子宮上端生長，容易演變?yōu)榉珷钐ケP。因此，加強(qiáng)單胎妊娠及合并帆狀胎盤病人產(chǎn)前診斷對(duì)改善病人預(yù)后具有重要的意義[5]。國外研究[6]表明：帆狀胎盤與胎兒臍動(dòng)脈(UA)及大腦中動(dòng)脈(MCA)血流動(dòng)力學(xué)存在緊密的聯(lián)系，能作為臨床診斷的輔助手段，可有效地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。因此，本研究探討UA聯(lián)合MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年11月至2020年11月單胎妊娠者50例，設(shè)為對(duì)照組，年齡21～39歲，平均(29.68±3.78)歲；孕周36+3～40+3周，平均(38.15±1.88)周；其中剖宮產(chǎn)28例，陰道分娩22例。選擇同期治療的單胎妊娠合并帆狀胎盤者50例，設(shè)為觀察組，年齡22～44歲，平均(29.82±5.20)歲；孕周36+1～40+5周，平均(38.31±2.35)周；其中剖宮產(chǎn)29例，陰道分娩21例。2組年齡、孕周、分娩方式等一般資料均具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合單胎帆狀胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均以產(chǎn)后胎盤檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”；(2)入組病人均行彩色多普勒超聲檢查及多普勒頻譜檢測(cè)，且病人均可耐受；(3)具有完整的基線及隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并代謝性疾病、感染性疾病者；(2)胎兒生長受限、宮內(nèi)窘迫及孕婦伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)先天性畸形、多胎妊娠及羊水量異常者。

1.3 方法 (1)檢查方法。2組均采用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)病人UA[包括臍動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)值、阻力指數(shù)(RI)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)]、MCA血流動(dòng)力學(xué)[阻力指數(shù)(RI)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)]指標(biāo)。采用GE Voluson E8(美國GE公司)、飛利浦IU22(荷蘭飛利浦公司)、SAMSUNG AS8OA(韓國三星公司)等彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，對(duì)病人進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.5～5 MHz。UA檢查時(shí)孕婦保持平臥位姿勢(shì)，并將探頭伸到孕婦腹部，通過不斷更變產(chǎn)婦體位、探頭方向等獲得宮內(nèi)胎兒羊水及胎兒狀況圖像，完成胎兒頭圍、雙頂徑腹圍等數(shù)據(jù)；對(duì)產(chǎn)婦掃查時(shí)完成胎兒雙頂徑、脊柱、四肢、胎盤、羊水及腹圍測(cè)定，重點(diǎn)觀察臍帶胎盤口部位及連接部位，分析臍血管走行，完成臍動(dòng)脈S/D值、RI及PI值(盡可能避免胎兒呼吸、盡可能將取樣容積放置在靠近胎盤端)；MCA檢查時(shí)取樣容積盡可能放置在MCA部位的大腦基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后3～5 mm部位，兩者取樣角度最好低于20°，盡可能獲得3～5個(gè)完整、清晰、形態(tài)一致的脈沖多普勒頻譜，測(cè)定MCA血流動(dòng)力學(xué)中RI、PI水平[8-9](見圖1)。(2)診斷效能。繪制ROC曲線，分析UA、MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷效能(靈敏度、特異度)。靈敏度=觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常人數(shù)/(觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常人數(shù)+觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常人數(shù))×100%。特異度=對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常人數(shù)/(對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常人數(shù)+對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常人數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和受試者工作特征(ROC) 曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組UA血流動(dòng)力學(xué)水平比較 觀察組UA血流動(dòng)力學(xué)中S/D、RI及PI水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 2組UA血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.2 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)水平比較 觀察組MCA血流動(dòng)力學(xué)中RI、PI水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.3 UA、MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷效能 ROC曲線結(jié)果表明：UA聯(lián)合MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷效能AUC高于單一UA和MCA血流動(dòng)力學(xué)(P<0.01)，靈敏度分別為93.51%、79.43%和84.17%，特異度分別為61.42%、67.81%和65.67%(見表3、圖2)。

表3 UA、MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷效能

3 討論

帆狀胎盤病因尚未完全明確，多與妊娠初期胎盤低置有關(guān)，且隨著孕期的不斷發(fā)展，胎盤向血供豐富的子宮上段生長。因此，導(dǎo)致臍帶附著偏離原來的中央位置，從而演變?yōu)榉珷钐ケP[10]。同時(shí)，多胎妊娠、胎兒畸形及宮腔感染等，均會(huì)增加帆狀胎盤發(fā)生率[11]。國內(nèi)學(xué)者研究[12]表明：宮內(nèi)妊娠胎兒數(shù)的增加，能使帆狀胎盤發(fā)生率得到升高。盡管帆狀胎盤不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生影響，但是對(duì)胎兒的影響較大，嚴(yán)重者將會(huì)引起胎兒宮內(nèi)窘迫，增加死亡率。因此，加強(qiáng)帆狀胎盤病人早期診斷、治療對(duì)改善病人預(yù)后具有重要的意義[13]。

近年來，隨著彩色多普勒超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，該方法由于操作簡(jiǎn)便、組織分辨率高的特點(diǎn)，在帆狀胎盤的診斷中發(fā)揮了重要的作用，能清晰地顯示胎兒臍動(dòng)脈血流情況，可有效預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[14-15]。本研究中，觀察組UA血流動(dòng)力學(xué)中S/D、RI及PI水平均高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組MCA血流動(dòng)力學(xué)中RI、PI水平均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示UA、MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤病人中表達(dá)異常，其表達(dá)水平能反映病人疾病嚴(yán)重程度。對(duì)于單胎妊娠合并帆狀胎盤病人，臍血管受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，可能會(huì)引起胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒心率加快等不良妊娠結(jié)局[16]。同時(shí)，胎兒臍帶的異常附著，會(huì)直接影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。國內(nèi)學(xué)者研究[17]表明：帆狀胎盤病人能增加血栓發(fā)生率，加強(qiáng)胎盤血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。臍帶血管是連接胎兒與胎盤主要血管通道，UA血流動(dòng)力學(xué)的改變，能反映胎盤的宮內(nèi)與胎兒的生理變化。因此，對(duì)胎兒進(jìn)行UA血流指標(biāo)監(jiān)測(cè)，能評(píng)估及預(yù)測(cè)帆狀胎盤的發(fā)生，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。胎兒MCA是供應(yīng)大腦血液最多的部位，占血供的80.0%。MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI在妊娠中、晚期較為恒定[18]。孕32周后MCA血管管徑逐漸增粗，血流阻力降低，流速不斷加大，在彩色多普勒頻譜圖上多表現(xiàn)為PI及RI水平降低[19]。因此，加強(qiáng)單胎妊娠合并帆狀胎盤病人MCA水平，能反映胎兒的血液變化情況。當(dāng)單胎妊娠合并帆狀胎盤時(shí)，能影響胎兒的生長，導(dǎo)致胎兒機(jī)體內(nèi)血流的重新分布，為大腦提供更多的血流，增加早期腦血流量代償性(腦保護(hù)效應(yīng))，因此，加強(qiáng)胎兒MCA血流指標(biāo)測(cè)定，能預(yù)測(cè)單胎妊娠合并帆狀胎盤的發(fā)生，為臨床診斷提供理論基礎(chǔ)，具有較高的診斷價(jià)值[20]。臨床上，將胎兒UA及MCA聯(lián)合測(cè)定用于單胎妊娠合并帆狀胎盤病人中，能發(fā)揮不同指標(biāo)優(yōu)勢(shì)，能獲得較高的診斷靈敏度，可為臨床診療提供參考依據(jù)。本研究中，ROC曲線結(jié)果表明：UA聯(lián)合MCA血流動(dòng)力學(xué)在單胎妊娠合并帆狀胎盤中的診斷靈敏度高于單一UA和MCA血流動(dòng)力學(xué)(P<0.05)；特異度低于單一UA和MCA血流動(dòng)力學(xué)(P<0.05)。因此，臨床上對(duì)于疑似單胎妊娠合并帆狀胎盤病人應(yīng)加強(qiáng)彩色多普勒超聲檢查，加強(qiáng)其UA、MCA血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，幫助病人早期確診[21]。

綜上所述，UA血流動(dòng)力學(xué)中S/D、RI及PI在單胎妊娠合并帆狀胎盤病人中呈高表達(dá)，而MCA血流動(dòng)力學(xué)呈低表達(dá)，加強(qiáng)胎兒UA及MCA聯(lián)合測(cè)定能獲得較高的診斷效能，可指導(dǎo)臨床治療，值得推廣應(yīng)用。