綜合保溫管理在脊柱后路手術(shù)病人圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

胡秀玲，劉 芹，路 強(qiáng)

體溫作為生命的基本體征，位于五大生命體征之首，正常情況下，人體通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞將核心溫度維持在37 ℃左右，穩(wěn)定的體溫是保障人體正常新陳代謝及生命活動(dòng)的必要條件之一，非控制性的體溫過低、過高均可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命安全。由于手術(shù)室特殊的低溫環(huán)境、麻醉藥物引起的體溫調(diào)節(jié)障礙、皮膚消毒液蒸發(fā)帶走大量熱量、手術(shù)操作致使機(jī)體固有熱量流失的增加、輸注室溫液體等，容易導(dǎo)致圍手術(shù)期病人出現(xiàn)低體溫(核心溫度<36 ℃)現(xiàn)象[1]。有研究[2]報(bào)道，術(shù)中低體溫發(fā)生率可高達(dá)50%～70%。輕度低體溫，機(jī)體代謝減慢，耗氧量減少，對(duì)損傷的耐受力增強(qiáng)[3];但嚴(yán)重持久的低體溫可導(dǎo)致病人免疫功能下降、凝血功能障礙、藥物代謝周期延長、切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，關(guān)注圍手術(shù)期低體溫，采取有效保溫管理，預(yù)防或減輕圍手術(shù)期低體溫，對(duì)病人安全至關(guān)重要。本研究旨在分析綜合保溫管理對(duì)脊柱后路手術(shù)病人全麻圍手術(shù)期低體溫、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-2020年我院收治的全身麻醉下行脊柱后路手術(shù)病人60例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-02)。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究知情同意，相關(guān)知情同意書簽訂齊全；均采用全身麻醉；均實(shí)施脊柱后路手術(shù)；手術(shù)時(shí)間>1.5 h；術(shù)前皮膚完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)異常、凝血功能障礙、全身炎性疾病、術(shù)前壓力性損傷等。按手術(shù)時(shí)間順序分為常規(guī)組和綜合組，各30例。2組病人一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 保溫管理方法 2組手術(shù)均在百級(jí)凈化手術(shù)間進(jìn)行，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)保溫措施的實(shí)施，并與洗手護(hù)士、麻醉醫(yī)師共同核對(duì)確認(rèn)。常規(guī)組采用常規(guī)保溫管理，即在病人入室前30 min將手術(shù)間溫度設(shè)置為23 ℃，直至病人出手術(shù)室；靜脈輸注液、聚維酮碘均為室溫(23 ℃)；病人非手術(shù)區(qū)覆蓋手術(shù)毯。

綜合組采用綜合保溫管理，即設(shè)置時(shí)段性室溫，手術(shù)切皮前(病人入室前、麻醉誘導(dǎo)、皮膚消毒、鋪單)手術(shù)間溫度設(shè)置為26 ℃，手術(shù)開始時(shí)將手術(shù)間溫度調(diào)低至23 ℃，開始縫皮時(shí)再將手術(shù)間溫度調(diào)高至26 ℃；聚維酮碘放入恒溫箱加熱至37 ℃再使用，盡量縮短皮膚消毒時(shí)間；靜脈輸注液除特殊藥品、血制品外，均放入恒溫箱加熱至37 ℃，庫存血提前復(fù)溫，使用輸液管加溫器保障溫化液體在輸注過程中溫度的穩(wěn)定，一些不能放入恒溫箱加熱的液體、血漿代用品等，也可以得到加溫；病人非手術(shù)區(qū)覆蓋升溫毯；縫至皮下時(shí)，通知病區(qū)開始準(zhǔn)備病房相關(guān)保溫工作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)基本情況：病人術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、蘇醒時(shí)間、出手術(shù)室時(shí)間。(2)手術(shù)不同時(shí)段核心溫度：病人入室時(shí)、氣管插管后、切皮后1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)的鼓膜溫度。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：病人術(shù)前、術(shù)終即刻采集靜脈血，測定血糖(GLU)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(4)術(shù)后并發(fā)癥：病人術(shù)后寒戰(zhàn)、低體溫、壓力性損傷、切口感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)基本情況比較 綜合組病人的術(shù)中失血量、輸液量均明顯少于常規(guī)組(P<0.01)，蘇醒時(shí)間、出手術(shù)室時(shí)間均明顯短于常規(guī)組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)基本情況比較

2.2 2組病人手術(shù)不同時(shí)段核心溫度比較 2組病人入手術(shù)室時(shí)和氣管插管后的核心溫度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切皮后1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)，綜合組病人核心溫度均明顯高于常規(guī)組，且常規(guī)組病人切皮后1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)的核心體溫均較入室時(shí)和氣管插管后明顯降低(P<0.01)，而綜合組病人各時(shí)段核心體溫間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人手術(shù)不同時(shí)段核心溫度比較

2.3 2組病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前2組病人GLU、CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組病人GLU、CRP水平均明顯升高，但綜合組均明顯低于常規(guī)組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 綜合組病人術(shù)后壓力性損傷1例；常規(guī)組病人寒戰(zhàn)3例，低體溫3例，壓力性損傷2例，切口感染1例。綜合組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%(1/30)，明顯低于常規(guī)組的30.00%(9/30)(χ2=7.68，P<0.01)。

3 討論

行脊柱后路手術(shù)病人多施行全身麻醉，往往手術(shù)時(shí)間長，體腔暴露久，失血多，補(bǔ)液多，從而易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道[4]，在無防護(hù)狀態(tài)下，全身麻醉后1 h，病人體溫可下降1～3 ℃；輸入1 000 mL常溫液體，病人體溫可下降0.3 ℃；輸入200 mL 4 ℃庫存血，病人體溫可下降0.25 ℃。非控制性低體溫可導(dǎo)致病人出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，如抑制凝血功能，血小板功能減弱，凝血物質(zhì)活性降低，術(shù)中出血量增加[5]；減慢藥物代謝，病人蘇醒時(shí)間延長；影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起GLU、CRP水平升高；改變血流動(dòng)力學(xué)，受壓處血氧供應(yīng)減少，皮膚抵抗力下降，易發(fā)生壓力性損傷[6-7]；抑制機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)性血管持久收縮，組織灌注不足，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)增加[8]；下調(diào)寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值，致使寒戰(zhàn)等。持續(xù)低體溫下，應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥往往又互為因果，增加術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此，對(duì)脊柱后路全麻手術(shù)病人加強(qiáng)圍手術(shù)期體溫管理有重要意義。

本研究中，病人均采用全身麻醉，均為俯臥位，手術(shù)時(shí)間均>1.5 h。常規(guī)組采用被動(dòng)保溫管理：維持手術(shù)間溫度23 ℃+非手術(shù)區(qū)加蓋分段式手術(shù)毯；綜合組采用主動(dòng)保溫管理：時(shí)段性室溫+皮膚消毒液加熱+靜脈輸注液加熱+充氣升溫毯。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，一層覆蓋物只能減少30%熱量的損失，且增加覆蓋物層數(shù)損失的熱量不會(huì)隨之減少，因此，常規(guī)組采取的措施相對(duì)局限而簡單。而綜合組采用由內(nèi)到外4種保溫管理。相關(guān)研究[11]表明，聯(lián)合應(yīng)用輸液加溫器輸入預(yù)熱37 ℃左右的液體，可避免體溫降低；向翠萍等[12]研究認(rèn)為，時(shí)段性室溫+充氣加溫護(hù)理利于維持體溫恒定；于美華等[13]研究顯示，將皮膚消毒液聚維酮碘加熱到37 ℃，既能提高消毒效果，又可以減少冷刺激。馬吉寧等[14]報(bào)道，應(yīng)用沖洗液與充氣式溫毯機(jī)聯(lián)合加溫可取得良好效果。本研究采用的相關(guān)保溫措施安全有效，符合中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編制的2020版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》相關(guān)指導(dǎo)建議。

本研究結(jié)果顯示，從氣管插管后到手術(shù)結(jié)束時(shí)，常規(guī)組病人核心體溫下降明顯(P<0.01)，而綜合組病人核心體溫相對(duì)比較穩(wěn)定(P>0.05)，且切皮后1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)均高于常規(guī)組(P<0.01)，提示多模式綜合保溫管理可有效維持病人核心溫度的穩(wěn)定。此外，綜合組病人術(shù)中失血量、輸液量均明顯少于常規(guī)組，蘇醒時(shí)間、出手術(shù)室時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，提示綜合保溫管理有利于病人恢復(fù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而術(shù)前2組病人GLU、CRP均在正常范圍且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2組病人GLU、CRP水平均升高，但綜合組明顯低于常規(guī)組，提示手術(shù)期間有效的保溫管理，雖不能完全避免應(yīng)激反應(yīng)，但有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，幫助病人平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，與楊麗萍等[15-16]研究結(jié)果一致。本研究中，常規(guī)組共9例病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，綜合組僅有1例壓力性損傷，考慮與病人自身存在的高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素密不可分，手術(shù)時(shí)間5.5 h、特殊體位(全身麻醉下俯臥位)、內(nèi)固定時(shí)施加的外作用力等，致使病人壓力性損傷的發(fā)生。2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明綜合保溫管理可降低病人風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，提高手術(shù)安全性，加快病人康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，與加速康復(fù)外科理念相契合[17]。

綜上，對(duì)脊柱后路手術(shù)病人圍手術(shù)期采用綜合保溫管理，可有效穩(wěn)定病人術(shù)中核心體溫，減少術(shù)中出血量、輸液量，縮短病人蘇醒及出手術(shù)室時(shí)間，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究鑒于條件局限，觀察指標(biāo)不夠全面，研究設(shè)計(jì)還存有不足，有待下一步大樣本深入研究。