候診管理中流程分散策略聯(lián)合二次分診模式對(duì)急診病人分診服務(wù)質(zhì)量的影響

劉 賽，陳 旭，顏 靜，牛 雪，牛榮環(huán)，陳亞坤，許 寧，王曉翠

在醫(yī)院醫(yī)療體系中，急診分流流程是不可或缺的重要環(huán)節(jié)，其中預(yù)檢分診是常規(guī)分診手段[1]。主要指由具有豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的護(hù)士根據(jù)病人生命體征、主訴等信息作出初步評(píng)估，通過疾病類型和病情嚴(yán)重程度劃分至相應(yīng)科室，并協(xié)助病人完成掛號(hào)就診[2]。其目的為迅速分辨出危重癥病人，使病人盡快接受正確的救治，減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)[3]。普通急診病人通常情況下不需要進(jìn)行區(qū)分，經(jīng)初步分診后在相應(yīng)科室就診即可[4]。但在實(shí)際工作中，由于急診病人情緒波動(dòng)、時(shí)間緊急、家屬因素等原因，易導(dǎo)致延誤救治時(shí)間、候診中病情變化、漏診等情況的出現(xiàn)，最終造成一系列不良事件[5]。不僅影響病人及時(shí)治療，同時(shí)降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)患矛盾，損害醫(yī)院形象，因此有必要在急診病人候診中實(shí)施科學(xué)合理的管理措施提升分診質(zhì)量[6]?，F(xiàn)階段臨床在急診病人候診中通過實(shí)施二次分診或巡診等方式，對(duì)病人進(jìn)行二次評(píng)估，極大程度減少了隱藏的危險(xiǎn)因素，為病人生命安全提供了保障[7]。而流程分散策略屬于流程再造之一，其通過分散以往權(quán)力集中的職能部門，使病人接受到更直接的服務(wù)，進(jìn)而提升服務(wù)質(zhì)量[8]。本文將對(duì)在急診病人候診管理中應(yīng)用流程分散策略聯(lián)合二次分診模式對(duì)分診服務(wù)質(zhì)量、HAMA評(píng)分、候診時(shí)間及候診不良事件發(fā)生情況的影響作一報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從2018年5月至2019年6月在我院急診科就診的病人中隨機(jī)抽取860例作為本次研究對(duì)象，均符合年齡>18歲、病史資料齊全、自愿參與研究并簽署協(xié)議書等標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除病情危重不經(jīng)分診臺(tái)者、不配合分診者、分診后未至指定科室就診者、候診中死亡等。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為2組。對(duì)照組430例，男245例，女185例；年齡24～77歲，平均(58.39±6.28)歲；文化程度：小學(xué)及以下95例，初中及高中190例，高中以上145例。觀察組430例，男250例，女180例；年齡22～79歲，平均(58.72±6.15)歲；文化程度：小學(xué)及以下90例，初中及高中195例，高中以上145例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。2組性別、年齡、文化程度等一般資料均具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)分診模式，分診護(hù)士根據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病人病情評(píng)估病情嚴(yán)重程度，作出分析后劃分至相應(yīng)科室進(jìn)行候診。觀察組給予流程分散策略聯(lián)合二次分診模式，具體為：(1)在流程再造的基礎(chǔ)上分析現(xiàn)階段分診中存在的問題，總結(jié)出現(xiàn)不良事件的原因，換位思考病人分診中的需求。(2)設(shè)立二次分診崗位，挑選具有豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)資質(zhì)的護(hù)士組成二次分診小組實(shí)施二次分診工作。在護(hù)士長的帶領(lǐng)下回顧候診中出現(xiàn)的不良事件，確定相應(yīng)的學(xué)習(xí)主題，組織護(hù)士根據(jù)主題進(jìn)行集中培訓(xùn)。(3)明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，組織護(hù)士討論目前常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、簡單臨床評(píng)分(SCS)等，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院實(shí)際情況分析各種評(píng)估工具對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷效果，最終確定SCS作為二次分診評(píng)估工具。(4)修改預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，分析現(xiàn)有預(yù)檢分診流程的不足及其對(duì)于普通急診病人分級(jí)不夠詳細(xì)之處，合理調(diào)整各等級(jí)病人就診處置時(shí)間。預(yù)診分診標(biāo)準(zhǔn)共分為4級(jí)，普通病人為4級(jí)，可在2 h內(nèi)進(jìn)行處置；非緊急病人為3級(jí)，可在1 h內(nèi)就診治療；緊急病人為2級(jí)，需在半小時(shí)內(nèi)就診治療；危重病人為1級(jí)，需立即進(jìn)行處置。(5)明確各等級(jí)病人二次分診時(shí)間，護(hù)士在完成預(yù)檢分診后，根據(jù)病情程度確定二次分診時(shí)間，并明確告知病人二次分診時(shí)間。4級(jí)病人初檢分診后20 min和40 min各進(jìn)行一次二次分診，3級(jí)病人初檢分診后15 min進(jìn)行二次分診。(6)確定二次分診程序，明確二次分診護(hù)士工作范圍，在巡診過程中遵循五步原則，分別為觀察、詢問、檢查、SCS評(píng)估、再次分診。首先觀察病人表情、肢體語言變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)；其次詢問病人候診中是否存在不適癥狀，有無臨床癥狀增加；然后檢查病人生命體征、評(píng)估意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)；隨后通過SCS對(duì)病人病情再次進(jìn)行評(píng)分；最后根據(jù)評(píng)分結(jié)果及時(shí)調(diào)整病人病情分級(jí)和候診狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)候診時(shí)間及分診準(zhǔn)確率：記錄2組病人候診時(shí)間及分診準(zhǔn)確率。分診準(zhǔn)確率=分診正確病例數(shù)÷總病例數(shù)。(2)焦慮、不良事件：通過漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估病人焦慮情緒，共包括14個(gè)條目，分值<7分為沒有焦慮情緒，分值>7分為可能存在焦慮情緒，分值≥14分為確定存在焦慮情緒，分值≥21分為有明顯焦慮情緒，分值≥29分為有嚴(yán)重焦慮情緒。觀察2組病人候診中不良事件發(fā)生情況，主要指經(jīng)分診劃分為普通急診的病人候診中，未被巡診護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況而導(dǎo)致病情惡化，或者急診醫(yī)生在就診時(shí)發(fā)現(xiàn)普通急診病人為危重癥病人，需立即進(jìn)入搶救室。常見情況包括嘔血、哮喘加重、心律失常、意識(shí)障礙等。(3)滿意度：采用我院自建滿意度問卷表統(tǒng)計(jì)病人分診滿意度，主要包括護(hù)士態(tài)度、候診環(huán)境、候診服務(wù)、分診質(zhì)量4個(gè)方面，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4個(gè)等級(jí)；總分100取整數(shù)，0至70分為不滿意，71至80分為一般，81至90分為滿意，91至100分為非常滿意；總滿意率=(一般+滿意+非常滿意)÷總病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 候診時(shí)間及分診準(zhǔn)確情況比較 結(jié)果顯示，觀察組候診時(shí)間低于對(duì)照組，分診準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人候診時(shí)間及分診準(zhǔn)確情況比較

2.2 焦慮情緒、不良事件情況比較 結(jié)果顯示，HAMA評(píng)分及不良事件發(fā)生率，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人HAMA評(píng)分、不良事件發(fā)生率對(duì)比

2.3 滿意度比較 觀察組總滿意率為94.19%，高于對(duì)照組的83.72%，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人護(hù)理滿意度比較[n；百分率(%)]

3 討論

現(xiàn)階段較多醫(yī)院急診科內(nèi)存在人力資源緊張等情況，分診護(hù)士由于精力集中于初檢分診工作，缺乏空余時(shí)間進(jìn)行巡診[9]。因此無法有效對(duì)病人實(shí)施病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評(píng)估，導(dǎo)致高危病人在候診期間出現(xiàn)病情惡化，繼而引發(fā)不良事件[10]。所以在急診分診中不僅需要基礎(chǔ)的準(zhǔn)確分診，而且在病人候診期間應(yīng)采取密切監(jiān)測措施，對(duì)于病情惡化的病人立即實(shí)施搶救[11]。在本次研究中，實(shí)施流程分散策略后對(duì)以往分診護(hù)士職能進(jìn)行了分散，并且建立二次分診崗位，明確其工作地點(diǎn)和職務(wù)，有效解決了分診護(hù)士無法進(jìn)行巡診工作的問題[12]。同時(shí)經(jīng)二次分診后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在異常情況的病人，合理調(diào)整就診順序，使病人及時(shí)接受診斷和治療，減少不良事件的發(fā)生[13]。朱愛群等[14]研究結(jié)果顯示，實(shí)施流程分散策略聯(lián)合二次分診后，不良事件發(fā)生率從11.43%下降至2.29%。從本次研究結(jié)果看出，觀察組不良事件發(fā)生率為2.79%，對(duì)照組為10.93%，研究結(jié)果與之相似。

二次分診模式實(shí)質(zhì)就是在統(tǒng)一預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，首先將危重病人分離后進(jìn)行救治，然后根據(jù)不同等級(jí)合理調(diào)整病情較輕病人的二次分診時(shí)間[15]。通過SCS評(píng)分對(duì)病人病情進(jìn)行量化評(píng)估，為二次評(píng)估體系提供標(biāo)準(zhǔn)化的依據(jù)，從而幫助護(hù)士盡早發(fā)現(xiàn)病情惡化病人[16]。并且在人力資源緊張的情況下，通過二次分診動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人病情變化，及時(shí)補(bǔ)救預(yù)檢中的漏洞，將有限的醫(yī)療資源集中在危重病人中，使危重病人盡早接受治療，從而減少不良事件發(fā)生，保證病人生命安全[17]。從本次研究結(jié)果看出觀察組總滿意率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，原因可能是二次分診模式給予病人二次分診體驗(yàn)，病人和家屬感受到來自護(hù)士的重視和關(guān)心，可幫助病人消除擔(dān)憂、焦慮情緒[18]。在二次分診中，護(hù)士根據(jù)SCS評(píng)分對(duì)病人就診順序合理調(diào)整，優(yōu)先救治危重病人，而病情較輕的病人得知無需進(jìn)行緊急搶救，一定程度上緩解了病人焦慮情緒，從而大幅提升滿意度。本次研究看出，觀察組候診時(shí)間及分診準(zhǔn)確率均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果也證實(shí)了在急診病人候診管理中應(yīng)用流程分散策略聯(lián)合二次分診模式，能夠有效提高分診服務(wù)質(zhì)量，對(duì)比常規(guī)分診模式優(yōu)勢明顯。

綜上所述，流程分散策略聯(lián)合二次分診模式應(yīng)用于急診病人候診管理中，不僅可有效緩解焦慮情緒，減少候診時(shí)間，而且降低了不良事件發(fā)生率，分診服務(wù)質(zhì)量明顯提升，病人普遍認(rèn)可滿意，值得推廣應(yīng)用。