兩種不同預(yù)沖方法在血液灌流聯(lián)合血液透析凝血中的應(yīng)用及護(hù)理觀察

楊 琴

文獻(xiàn)證實(shí)，血液透析(hemodialysis，HD)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion，HP)結(jié)合治療模式能夠有效彌補(bǔ)單純血液透析僅清除小分子毒性物質(zhì)的不足，進(jìn)一步改善透析病人預(yù)后[1]。HD+HP技術(shù)是通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)將血液透析器前與血液灌流器串聯(lián)，聯(lián)合全面凈化機(jī)體內(nèi)環(huán)境，清除各類毒素，提升病人生存質(zhì)量[2]。近年來(lái)臨床相關(guān)科室均引入HD+HP技術(shù)，但是在治療期間灌流器凝血及堵塞等問(wèn)題偶有發(fā)生，中斷治療、浪費(fèi)耗材，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與療護(hù)恐懼。部分學(xué)者指出在預(yù)沖過(guò)程充分拍打灌流器，排出空氣微粒，一定程度避免樹脂顆粒浮于灌流器上端或成團(tuán)狀，利用提高跨膜壓減弱吸附[3]。同時(shí)，深入探析發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存預(yù)沖方式具有繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)等缺陷，預(yù)沖是否充分對(duì)灌流器凝血與治療效果有著關(guān)鍵影響[4]。在長(zhǎng)期臨床操作中，常規(guī)預(yù)沖方式無(wú)法形成有效保障內(nèi)瘺和導(dǎo)管通暢，我們嘗試用1 000 mL肝素生理鹽水(內(nèi)含肝素50 mg/500 mL)機(jī)器密閉循環(huán)改良預(yù)沖方式效果較好。因此，為了改進(jìn)操作過(guò)程中如預(yù)沖不充分等問(wèn)題，通過(guò)逐步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，選取了院內(nèi)收治的88例常見病因?qū)е滦枰邮蹾D+HP的治療病人，采取對(duì)照方式，尋求有效的預(yù)沖方法，采取積極有效的預(yù)防護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象是來(lái)自本院血液透析室2019年6月—2021年6月應(yīng)用HD+HP技術(shù)治療的88例病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因?yàn)槁阅I炎、糖尿病腎病、高血壓腎病引起的腎衰竭或維持性血液透析疾病，臨床診斷后確定需要接受HD+HP治療；②無(wú)禁忌證；③自愿參與，病人和家屬都簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重全身性慢性疾?。虎谡J(rèn)知不全或精神障礙；③對(duì)灌流器或研究中使用的材料過(guò)敏或嚴(yán)重出血傾向；④拒絕或不配合研究。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組，其中對(duì)照組44例，試驗(yàn)組44例。兩組病人在年齡、性別、病情等各個(gè)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 操作步驟：準(zhǔn)備日機(jī)裝DBB-27透析機(jī)(15 U、18 U)、HA130樹脂型血液灌流器(MG150、MG250)、SUREflux-130G型空心纖維透析器(日本尼普洛株式會(huì)社)、1 000 mL的軟包裝生理鹽水預(yù)沖液、肝素注射液 (2 mL∶100 mg)[5]。遵醫(yī)囑靜脈推注5 000 U法安明，全身肝素化。10 min后，將灌流器串聯(lián)在透析器前，正確順序安裝血路管在血液透析機(jī)上，HD+HP治療2 h。接著樹脂充分吸附血液毒素并接近飽和后，取下血液灌流器，繼續(xù)透析治療2 h。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)預(yù)沖方式：①預(yù)沖液配制和預(yù)透液配制。預(yù)沖液：把100 mL生理鹽水與2支每支(100 mg)肝素注射液混合，配制成2 mg/mL肝素生理鹽水預(yù)沖液共100 mL，配制2袋。預(yù)透液：500 mL生理鹽水與1支肝素注射液混合，配制成0.2 mg/mL肝素生理鹽水預(yù)透液500 mL。②灌流器動(dòng)脈端朝上，500 mL的5%葡萄糖注射液 (H20057764)注入動(dòng)脈管路預(yù)沖排氣，連接灌流器動(dòng)脈端，翻轉(zhuǎn)靜脈端朝上，連接靜脈回路管與廢液袋，啟動(dòng)血泵，控制100 mL/min速度繼續(xù)預(yù)沖灌流器及管路。③用配制的預(yù)沖液100 mL/min開放式預(yù)沖灌流器及管路，過(guò)程中間不斷輕拍振動(dòng)，排盡小氣泡，若存在樹脂顆粒流出，需更換灌流器。氣泡排盡后，改變流速到150 mL/min，剩余預(yù)沖液持續(xù)預(yù)沖至廢液袋。④完畢后，血路管裝轉(zhuǎn)換成密閉式循環(huán)通路循環(huán)，行透析器膜外排氣，用預(yù)透液實(shí)施透析器及灌流器膜內(nèi)預(yù)透30 min。⑤控制100 mL/min速度用生理鹽水500 mL最后進(jìn)行血路管開放式?jīng)_洗，呈待機(jī)狀態(tài)，準(zhǔn)備上機(jī)。

1.2.3 試驗(yàn)組 查找文獻(xiàn)中對(duì)血液灌流器的靜態(tài)肝素化方法，抗凝效果提升辦法資料，并結(jié)合實(shí)際需求，得出了更為安全、有效、簡(jiǎn)便的改良后預(yù)沖方式：①血液灌流器靜態(tài)肝素化。擰開灌流器任意一端吸附帽，抽出約2 mL空氣后，首先將1支肝素注射液(2 mL∶12 500 U)用一次性注射器(規(guī)格5 mL)從動(dòng)脈端注入，擰緊保護(hù)螺帽。立刻標(biāo)明姓名、加藥時(shí)間、藥物名稱和劑量。上下?lián)u晃同時(shí)輕拍透析器30～50次。隨后置于無(wú)菌治療盤靜置30 min。②用500 mL生理鹽水以100 mL/min的血流量，開放式預(yù)沖透析器管路，暫停血泵，充分濕化透析器的膜，強(qiáng)化抗凝。③將灌流器串聯(lián)至透析器前，1 000 mL生理鹽水用200 mL/min的血流量，排盡氣泡，轉(zhuǎn)換血路管裝置為密閉式通路循環(huán)，結(jié)束膜外排氣。④與對(duì)照組⑤相同，透析器及灌流器密閉式循環(huán)預(yù)透10 min即可。

1.2.4 護(hù)理過(guò)程 兩組整個(gè)操作過(guò)程中，應(yīng)配合實(shí)施有效護(hù)理措施。①灌流前。由責(zé)任護(hù)士為每位病人講解治療相關(guān)知識(shí)，疏導(dǎo)焦慮緊張情緒，鼓勵(lì)積極配合。②灌流開始時(shí)。應(yīng)預(yù)先全面評(píng)估凝血狀態(tài)，血管通路，觀察透析器、灌流器及管路的凝血度，確保穿刺管道無(wú)菌，且無(wú)扭曲、漏氣、脫落等。及時(shí)按照個(gè)體情況調(diào)整每位病人肝素量、預(yù)沖時(shí)間，可明顯降低病人風(fēng)險(xiǎn)。若病人表現(xiàn)出惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、氣促、胸悶等不適癥狀，報(bào)告醫(yī)生并停止操作。合理設(shè)置超濾量，監(jiān)測(cè)靜脈壓力、跨膜壓力參數(shù)，灌流治療中盡量避免輸入高糖、血漿、脂肪乳等。③整個(gè)操作過(guò)程。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)早期體虛發(fā)冷、低血壓、凝血癥、脫水、休克等現(xiàn)象，立即停止操作，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。嚴(yán)密觀察管路、灌流器、透析器內(nèi)的血液顏色、跨膜壓、靜脈壓等參數(shù)，以及有無(wú)打折彎曲、流量是否充分，減少停泵時(shí)間。④灌流結(jié)束后。做好心理疏導(dǎo)、血管通路的自我維護(hù)健康教育、飲食指導(dǎo)、干體重的控制等，注意加強(qiáng)休息。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩種不同預(yù)沖方法能否順利完成血液灌流、血液透析治療。②觀察兩種預(yù)沖方法所需要的預(yù)沖肝素量、生理鹽水使用量和預(yù)沖時(shí)間。③比較兩組透析器及管道凝血、灌流器阻塞情況。參照透析器及管道凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)治療過(guò)程中凝血情況進(jìn)行評(píng)估，具體分為0～Ⅲ級(jí)：0級(jí)代表無(wú)凝血；Ⅰ級(jí)代表<10%的纖維絲凝血；Ⅱ級(jí)代表10%～50%的纖維絲凝血； Ⅲ級(jí)代表嚴(yán)重凝血，>50%的纖維凝血，靜脈壓顯著增高。并結(jié)合專業(yè)醫(yī)生的血液流動(dòng)情況、血液顏色加深度，靜脈壓力異?；蚩缒恨D(zhuǎn)變情況等。

2 結(jié)果

表2 兩組病人血液灌流、血液透析完成情況比較 單位：例

表3 兩組病人預(yù)沖肝素量、生理鹽水使用量和預(yù)沖時(shí)間比較

表4 兩組病人透析器及管道凝血、灌流器阻塞的發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步，HD+HP成為目前治療尿毒癥、慢性腎炎、腎病等的可靠方法之一，病人的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。但是灌流器內(nèi)的吸附劑表面積通常大于一般透析膜，加上內(nèi)部吸附劑表面較粗糙，在使用過(guò)程中容易因?yàn)槟鴾p弱效果，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)堵塞灌流器，甚至被迫中止治療。專家學(xué)者強(qiáng)調(diào)不同預(yù)沖方式對(duì)灌流器凝血的影響作為除血液灌流器與透析器的串聯(lián)方式、時(shí)間、抗凝劑的使用、超濾量的設(shè)置及相應(yīng)護(hù)理外的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要引起足夠重視[7]。盡管臨床應(yīng)用中，在治療前積極評(píng)估病人情況，合理使用抗凝劑、控制血流速度，但無(wú)法百分百避免部分不當(dāng)操作，一方面是因?yàn)椴∪俗陨硌萘俊⒀h(huán)血量不足，或者合并高血脂、糖尿病等較差血管條件導(dǎo)致[8]；另一方面可能與現(xiàn)有的灌流器預(yù)沖采取<2 000 mL低濃度肝素鹽水預(yù)沖用量，<30 min的肝素化時(shí)間使預(yù)沖不充分，肝素吸附不飽和等相關(guān)，這在孫會(huì)月等[9]報(bào)告的1例病人治療中獲得了驗(yàn)證。

常規(guī)預(yù)沖方式進(jìn)行37～38 ℃加溫器設(shè)置后恒溫加熱灌流，一定程度清除了機(jī)體體內(nèi)代謝廢物、致病因子等。然而，在臨床實(shí)際操作灌流器的前期預(yù)沖工作步驟仍相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)。而為了縮短治療等候時(shí)長(zhǎng)，爭(zhēng)取更多搶救時(shí)機(jī)，本研究中嘗試改進(jìn)得出了更為安全、有效、簡(jiǎn)便的改良后預(yù)沖方式，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人血液灌流、血液透析完成率高于對(duì)照組(χ2=11.282，P=0.001；χ2=13.895，P=0.000)，這與吳丹等[10]研究結(jié)論相近。同時(shí)試驗(yàn)組病人預(yù)沖肝素量、生理鹽水使用量少于對(duì)照組(t=-26.010，P=0.000；t=-21.808，P=0.000)，預(yù)沖時(shí)間短于對(duì)照組(t=-25.310，P=0.000)，證實(shí)了改進(jìn)后方法更為節(jié)約耗材、易操作，更加縮短了預(yù)沖時(shí)間，提高了臨床護(hù)理工作效率。結(jié)合前人文獻(xiàn)與本次試驗(yàn)觀察[11]，分析傳統(tǒng)的預(yù)沖方法所需鹽水量、配制藥液次數(shù)、接換鹽水次數(shù)更多，沖空的概率、延長(zhǎng)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)更大，消耗護(hù)士搶救工作寶貴時(shí)間與精力。而試驗(yàn)組只需采取預(yù)先準(zhǔn)備注入血液灌流器的1支肝素注射液、2袋1 000 mL生理鹽水即可，與對(duì)照組操作前準(zhǔn)備復(fù)雜且耗材比較，顯得更加簡(jiǎn)便。此外，不用反復(fù)配制藥液，也降低了微粒污染，更加安全可靠。

HD+HP臨床治療中灌流器凝血、堵塞偶有發(fā)生，即使密切觀察病人血液顏色、靜脈壓力轉(zhuǎn)變，也無(wú)法避免應(yīng)激性消化道出血、過(guò)敏反應(yīng)等體外循環(huán)凝血，堵塞危險(xiǎn)信號(hào)[12]。有效預(yù)沖方法，確保預(yù)沖過(guò)程中充分排氣，增強(qiáng)吸附，可以預(yù)防上述問(wèn)題。表4顯示試驗(yàn)組病人透析器及管道凝血、灌流器阻塞發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.456，P=0.035；χ2=3.938，P=0.047)，說(shuō)明試驗(yàn)組方法應(yīng)用在HD+HP的凈化過(guò)程，可以實(shí)施抗凝劑量更加精準(zhǔn)把控。試驗(yàn)組實(shí)施的機(jī)器密閉循環(huán)預(yù)沖操作程序簡(jiǎn)單，將對(duì)照組治療開始前的預(yù)沖時(shí)間段≥40 min，縮短到30 min，還減少了生理鹽水用量，減輕病人等待時(shí)間，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。為保證血液抗凝的效果而不增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病人的實(shí)際情況，在預(yù)沖方法中，利用無(wú)菌治療盤靜置30 min的過(guò)程，同時(shí)進(jìn)行肝素注射液與灌流器內(nèi)的樹脂顆粒充分融合膨脹，吸附于樹脂顆粒，為后續(xù)灌流器內(nèi)的肝素沖洗提供二次保障，使樹脂顆粒起到了較好抗凝效果。雖然試驗(yàn)組肝素使用量減少，但經(jīng)過(guò)灌流器肝素化抗凝效果反而更為顯著，這是我們研究所要達(dá)到的目的。因此改良預(yù)沖方法，提升了護(hù)理人員的技術(shù)水平與癥狀應(yīng)急處理能力，以保障內(nèi)瘺和導(dǎo)管通暢，緩解等待過(guò)程中的恐懼與焦慮情緒。

綜上所述，試驗(yàn)組實(shí)施的改良預(yù)沖方法用機(jī)器閉式循環(huán)預(yù)沖操作省材、省時(shí)、省力，在促進(jìn)護(hù)士操作的同時(shí)，有效減少凝血、阻塞風(fēng)險(xiǎn)，降低臨床經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。