改良預(yù)沖法在雙重血漿分子吸附術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

李桂鳳

雙重血漿分子吸附術(shù)（DPMAS）是人工肝支持系統(tǒng)治療模式之一，能實(shí)現(xiàn)對(duì)膽紅素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等物質(zhì)的處理，為肝細(xì)胞再生、肝移植創(chuàng)造了良好條件[1-2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道顯示，DPMAS 在高膽紅素血癥及全身炎癥反應(yīng)綜合癥等重疾患者中的應(yīng)用，治愈好轉(zhuǎn)率高達(dá)80%，總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸均呈下降趨勢(shì)，其中總膽紅素下降約34.99%。其他研究[5-6]顯示，血液灌流器預(yù)沖是影響DPMAS 治療效果的主要因素，因預(yù)沖管路、濾器及肝素劑量不同，預(yù)沖效果不一，易引起管路凝血堵塞，故需對(duì)預(yù)沖方法實(shí)施改進(jìn)。本文對(duì)改良預(yù)沖法在雙重血漿分子吸附術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并對(duì)其后續(xù)研究及應(yīng)用進(jìn)行展望。

1 雙重血漿分子吸附術(shù)

雙重血漿分子吸附術(shù)為非生物型人工肝治療模式之一，通過(guò)離子交換樹(shù)脂（BS330）、中性大孔吸附樹(shù)脂(HA330-Ⅱ)聯(lián)合作用開(kāi)展血漿吸附治療，能實(shí)現(xiàn)對(duì)血漿中膽紅素、膽汁酸、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的有效吸附或清除，改善黃疸癥狀，避免肝損害惡性循環(huán)，為肝功能恢復(fù)、肝移植創(chuàng)造條件[7-8]。許開(kāi)亮等[9-10]在肝衰竭高膽紅素患者中應(yīng)用雙重血漿分子吸附治療，結(jié)果顯示，DPMAS 治療患者總膽紅素水平、總膽紅素反彈、不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于血漿置換治療患者。尤德源等[11]在妊娠合并急性肝衰竭治療患者中應(yīng)用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)，結(jié)果顯示，DPMAS 治療有效率大于血漿置換治療患者，且直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸下降值相較血漿置換治療患者明顯偏大。

2 雙重血漿分子吸附術(shù)預(yù)沖液劑型

雙重血漿分子吸附術(shù)中常見(jiàn)因灌注管路、凈化管道凝血性堵塞造成治療中斷，而借助肝素生理鹽水對(duì)灌流器及管路實(shí)施預(yù)沖，能實(shí)現(xiàn)肝素化以預(yù)防凝血。如肝素濃度過(guò)低，則仍存在凝血風(fēng)險(xiǎn)，而肝素濃度過(guò)高，則肝素會(huì)隨著血液進(jìn)入人體，導(dǎo)致機(jī)體凝血指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，易引發(fā)出血，危及患者生命安全[12-13]。

2.1 無(wú)肝素生理鹽水

陳中美[14]使用肝素生理鹽水與無(wú)肝素生理鹽水對(duì)管路實(shí)施預(yù)沖，結(jié)果顯示，肝素生理鹽水預(yù)沖組管路凝血率顯著低于無(wú)肝素生理鹽水組，但血室容量、出血率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他研究[15]采用不同劑型的預(yù)沖液對(duì)血液灌流器及管路實(shí)施沖洗，結(jié)果顯示，無(wú)肝素生理鹽水預(yù)沖組出血率顯著小于肝素生理鹽水預(yù)沖組。

2.2 不同濃度肝素生理鹽水

操秋娥等[16-17]采用不同濃度肝素對(duì)血流灌注器實(shí)施預(yù)沖，A 組采用500 ml 的5%葡萄糖、2000ml 的9%生理鹽水及肝素12500 U 對(duì)血液灌注器實(shí)施沖洗（預(yù)沖速度：100 ml/min），B 組采用500ml 的5%葡萄糖、2000ml 低濃度肝素（預(yù)沖速度：100 ml/min）、500ml 高濃度肝素（預(yù)沖速度：＜50 ml/min）、500ml 的生理鹽水（預(yù)沖速度：100 ml/min）對(duì)血液灌流器實(shí)施沖洗，結(jié)果顯示，兩組凝血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組預(yù)沖效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 雙重血漿分子吸附術(shù)預(yù)沖周期

臨床常用預(yù)沖方法為靜態(tài)預(yù)沖法，即在沖洗液灌滿血液灌流器及管路后靜置30 min，而該方法預(yù)沖耗時(shí)長(zhǎng)，相關(guān)研究[18-19]顯示，經(jīng)靜態(tài)預(yù)沖法對(duì)血液灌流器及管路實(shí)施沖洗，血小板計(jì)數(shù)顯著降低，但凝血活酶時(shí)間相較沖洗前延長(zhǎng)了1.0～1.5 倍，極易誘發(fā)臟器出血。秦玉菊等[20-21]探究增加預(yù)沖周期對(duì)重癥中毒患者血液灌流后血小板水平的影響，對(duì)照組采取靜態(tài)預(yù)沖法，采用肝素生理鹽水完成1個(gè)預(yù)沖周期后，靜置30min，觀察組采用動(dòng)態(tài)預(yù)沖法，即采用肝素生理鹽水完成第1 個(gè)預(yù)沖周期后即刻進(jìn)行下1 個(gè)周期預(yù)沖，并實(shí)施預(yù)沖測(cè)試、調(diào)節(jié)排氣，結(jié)果顯示，觀察組血小板下降比例小于對(duì)照組，觀察組凝血發(fā)生率大于對(duì)照組。

4 雙重血漿分子吸附術(shù)預(yù)沖排氣方法

血液灌流器及管路排氣是雙重血漿分子吸附術(shù)預(yù)沖的主要目的，臨床預(yù)沖操作中，為促進(jìn)灌流器及管路中氣泡排出，護(hù)理人員需對(duì)血液灌流器實(shí)施持續(xù)低速?zèng)_洗，并拍打，當(dāng)前臨床常用排氣方法有手拍法、錘拍法、抖動(dòng)法。①手拍法。護(hù)理人員一手拿灌流器，以另一手掌大小魚際肌對(duì)其實(shí)施輕力度拍打，并配合晃動(dòng)。②抖動(dòng)法。確保管路、灌流器等緊密連接后，手持靜脈端20 ～30cm 上血路管，并以合適力度抖動(dòng)，待氣泡進(jìn)入靜脈管后，重復(fù)上述動(dòng)作。③錘拍法。護(hù)理人員兩手各持1 個(gè)橡膠皮錘對(duì)血液灌流器實(shí)施輕力度反向拍打。任琴琴等[22]研究在血液灌流器沖洗中應(yīng)用上述3 種排氣方法，結(jié)果顯示，抖動(dòng)法排氣干預(yù)時(shí)間、干預(yù)刺激顯著小于手拍組、錘拍組，排氣效果出色。

5 雙重血漿分子吸附術(shù)預(yù)沖管路連接

5.1 單獨(dú)預(yù)沖方法

以單泵采用不同沖洗液以100 ml/min 的泵流速自下而上實(shí)施沖洗，包括500 ml 的5%葡萄糖、2500 ml 肝素生理鹽水（20～30 mg/L），以手拍法對(duì)血液灌流器實(shí)施拍打以促進(jìn)排氣，而后再以肝素生理鹽水（200 mg/L）按50 ml/min 的速度實(shí)施預(yù)沖，使灌流器充分肝素化，最后，采用500 ml 的無(wú)肝素生理鹽水對(duì)灌流器及管路實(shí)施沖洗，排出沖洗液后連機(jī)；采用3000 ml 的肝素生理鹽水（30～40 mg/L）對(duì)膽紅素吸附器實(shí)施沖洗，沖洗速度為100～150 ml/min，并以手拍法促進(jìn)氣體排出。

5.2 串聯(lián)預(yù)沖方法

取100 mg、50 mg 的普通肝素分別倒入HA330-II、BS330 兩灌流器柱體，搖勻后靜置30min，并準(zhǔn)備3000ml 的肝素生理鹽水（30～40 mg/L）作為預(yù)沖液；護(hù)理人員將動(dòng)靜脈管路與血漿分離器動(dòng)、靜脈端相連，將出漿端與HA330-II 動(dòng)脈端連接，取延長(zhǎng)管連接HA330-II 靜脈端、靜脈壺，完成管路連接后，即可實(shí)施預(yù)沖操作，其中血液泵、血漿泵流速分別為100～150 ml/min、50～80 ml/min，待排氣完成后，即向?yàn)V器及管路加入預(yù)沖液，并分離連接管、靜脈壺，與BS330 血液灌流器動(dòng)脈端連接，靜脈端經(jīng)延長(zhǎng)管與靜脈壺連接，而后慢速預(yù)沖，以促進(jìn)氣體排出；最后，采用1000ml 無(wú)肝素生理鹽水實(shí)施沖洗，待沖洗液排出后，引血上機(jī)。

覃勇等[23-24]采用上述兩種預(yù)沖方法對(duì)雙重血漿分子吸附治療中的灌流器、吸附器及管路實(shí)施沖洗，結(jié)果顯示，串聯(lián)預(yù)沖組最大膽紅素、最大膽汁酸清除率均顯著大于單獨(dú)預(yù)沖組，串聯(lián)預(yù)沖組預(yù)沖時(shí)間顯著小于對(duì)照組；單獨(dú)預(yù)沖法先對(duì)各部件實(shí)施預(yù)沖，再進(jìn)行串聯(lián)，易造成氣體進(jìn)入，導(dǎo)致灌流器中樹(shù)脂粘結(jié)，膽紅素清除效果受到影響，而串聯(lián)預(yù)沖法能避免空氣進(jìn)入，保證膽紅素吸附效果。李伊等[25]在肝衰竭DPMAS 治療患者中應(yīng)用改良串聯(lián)預(yù)沖法，結(jié)果顯示，改良串聯(lián)預(yù)沖組凝血指標(biāo)、肝功能指標(biāo)表現(xiàn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)沖組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)預(yù)沖組。

6 小結(jié)與展望

DPMAS 治療能實(shí)現(xiàn)對(duì)肝內(nèi)毒素的有效清除，降低總膽紅素、炎癥因子水平，而灌流器、吸附器及管路預(yù)沖則是DPMAS 治療中的重要環(huán)節(jié)。本文對(duì)DPMAS 不同預(yù)沖液劑型、預(yù)沖周期、預(yù)沖排氣法、管路連接的效果進(jìn)行了比較分析，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的預(yù)沖液，制訂相應(yīng)預(yù)沖周期、預(yù)沖排氣法及管路連接方案，以改善治療效果。但未就不同預(yù)沖流速對(duì)預(yù)沖效果的影響進(jìn)行綜合敘述，且預(yù)沖液劑型研究仍有待細(xì)化，后續(xù)還需在沖洗液劑型、預(yù)沖周期、排氣方法等方面進(jìn)行深入研究，以改善預(yù)沖效果。