阿爾茨海默病病人感官藝術(shù)療法護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

李寧寧，李瑞明，祝 筠

阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)是一種進(jìn)行性和破壞性神經(jīng)退行性疾病，好發(fā)于65歲以上人群[1],是老年癡呆的一個類型。隨著人口老齡化的加劇，AD病人的數(shù)量正在急劇增加。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2016 年全世界有4 750萬例癡呆病人， 預(yù)測到2030年，癡呆病人總數(shù)將達(dá)到7 560萬例，2050年將達(dá)到1.355億例[2]。隨著AD病人人數(shù)的不斷增加以及對病人健康的嚴(yán)重危害,非藥物治療在AD的預(yù)防和緩解方面發(fā)揮著越來越重要的作用，如體育鍛煉、音樂治療(MT)、飲食[3-4]、舞蹈療法等。感官藝術(shù)療法是一種以藝術(shù)媒體為介質(zhì)或針對感官的治療方法，在提高病人的認(rèn)知能力和壓力管理等方面起到重要作用。近年來研究顯示，感官藝術(shù)療法(sensory art therapies)可以改善AD病人認(rèn)知能力，提高病人生活質(zhì)量[5-6]。

1 感官藝術(shù)療法概述

20世紀(jì)30年代，美國精神科醫(yī)生南姆伯格明確 提出了“藝術(shù)治療”這一概念，并在美國逐漸發(fā)展起來，迅速延伸到各個發(fā)達(dá)國家。美國藝術(shù)治療協(xié)會(2016)將藝術(shù)治療定義為一種利用藝術(shù)創(chuàng)作過程來促進(jìn)和改善生理、心理和精神健康的心理方法。藝術(shù)治療通過創(chuàng)造性的過程鼓勵自我表達(dá)，幫助人們解決沖突和問題，發(fā)展人際關(guān)系，管理行為，減少壓力，提高自尊、自我意識和感知。感官藝術(shù)療法的定義為參與者制作創(chuàng)意作品或受到美學(xué)上令人愉悅的刺激的方式。具體來說，感官藝術(shù)療法[7]可分為音樂療法、芳香療法、舞蹈療法、游戲療法等。

2 感官藝術(shù)療法在AD病人中的應(yīng)用

研究顯示，感官藝術(shù)療法可有效改善AD病人精神行為癥狀，但不同感官藝術(shù)療法的干預(yù)方式各異，干預(yù)效果不一。本研究分別就音樂療法、芳香療法、舞蹈運(yùn)動療法、游戲療法在AD病人中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

2.1 音樂療法 美國音樂治療協(xié)會(American Music Therapy Association，AMTA)認(rèn)為，音樂療法是一種使用音樂或進(jìn)行音樂相關(guān)活動來改善個體特定身體、情感、 認(rèn)知和社交需求等問題的方法。

音樂療法作為一種非藥理學(xué)的、非侵入性的、價(jià)格低廉的干預(yù)措施[8]，備受國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和青睞。許多研究表明，音樂療法有利于提高認(rèn)知能力，減少AD的神經(jīng)精神綜合征[9-10]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析表明，音樂療法在一定程度上對減輕抑郁癥狀有作用[11]。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：音樂治療方案可以被認(rèn)為是一種輔助治療，通過改善病人的病情來改善目前的藥物治療[12]。在一個多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，59名輕度AD病人被隨機(jī)分配到一個為期12周的唱歌組(n=31)或繪畫組(n=28)，結(jié)果顯示歌唱和繪畫干預(yù)可減輕輕度AD病人的疼痛，改善情緒、生活質(zhì)量和認(rèn)知[13]。一項(xiàng)納入了22項(xiàng)研究，1 097名隨機(jī)參與者的研究顯示為機(jī)構(gòu)護(hù)理的癡呆癥病人提供至少5個療程的音樂治療干預(yù)可能會減少抑郁癥狀，并在治療結(jié)束時改善整體行為問題[14]。它還可以改善情緒健康和生活質(zhì)量，減少焦慮。越來越多的研究表明，音樂療法可以改善AD病人的多個認(rèn)知領(lǐng)域，包括注意、精神運(yùn)動速度、記憶、定向和執(zhí)行功能[9,15-17]。研究顯示音樂可以激活大腦的多個區(qū)域，增強(qiáng)大腦的可塑性。King[18]的研究表明，AD病人在聽自己喜歡的音樂后，可以激活輔助運(yùn)動區(qū)，增加大腦皮層和小腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接。Gordon等[19]也發(fā)現(xiàn)AD病人聽音樂后，位于運(yùn)動系統(tǒng)的大部分大腦區(qū)域被廣泛激活，包括初級運(yùn)動皮層、輔助運(yùn)動區(qū)、背腹前運(yùn)動區(qū)和頂葉區(qū)。此外，音樂刺激可引起多種化學(xué)物質(zhì)的釋放，如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、皮質(zhì)醇、睪酮和雌激素[20]，并影響與這些物質(zhì)相關(guān)的受體基因和相關(guān)蛋白的表達(dá)，并可能改變AD病人的狀態(tài)[21]。

以上研究結(jié)果顯示音樂療法是一種很有前景的干預(yù)策略，可以改善病人的情緒，提高認(rèn)知能力和生活質(zhì)量。但是更多前瞻性、隨機(jī)、盲法、統(tǒng)一和嚴(yán)格的方法學(xué)調(diào)查是非常必要的。同時也應(yīng)該考慮將音樂療法與其他認(rèn)知刺激相結(jié)合，如舞蹈、體育鍛煉、電子游戲、藝術(shù)等，結(jié)合病人的興趣愛好、病情嚴(yán)重程度，為病人制定個性化的干預(yù)措施。

2.2 芳香療法 芳香療法的定義是有控制地使用從草藥、花和其他植物部位提取的濃縮精油，起到治療或預(yù)防疾病的目的[22]。目前芳香療法有口腔、皮膚(芳香療法按摩)和嗅覺給藥(直接和間接吸入芳香療法)3種途徑[23]。

芳香療法是基于長期使用香精油的實(shí)踐，通過控制和激活自主神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來調(diào)節(jié)身體活動[24]。一項(xiàng)利用癡呆小鼠模型評估芳香療法對大腦和認(rèn)知功能的研究結(jié)果表明，利用芳香精油進(jìn)行芳香療法有助于AD的預(yù)防和治療[25]。一項(xiàng)單中心隨機(jī)研究支持精油療法與精神藥物聯(lián)合治療癡呆的行為和心理癥狀[26]。精油可以改善病人和照顧者的幸福感且沒有副作用。一項(xiàng)分子和行為研究表明，牛至精油(origanum majorana essential oil)可以增強(qiáng)抗氧化活性和增強(qiáng)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，有助于改善動物的認(rèn)知功能[27]。Yang[28]選擇了186例失智癥病人為研究對象，將其分為芳香按摩組、芳香療法組和對照組，在試驗(yàn)后及試驗(yàn)后3周分別運(yùn)用曼斯菲爾德激越情緒行為量表進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)芳香療法和芳香按摩組病人的療效明顯優(yōu)于對照組?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明，嗅覺和記憶相關(guān)，嗅覺信號產(chǎn)生的嗅覺相關(guān)記憶投射于海馬，可誘導(dǎo)神經(jīng)突觸重塑，進(jìn)而參與學(xué)習(xí)和記憶信息的識別、編碼和存儲過程[29]，所以每當(dāng)聞到味道時，處理記憶的大腦相應(yīng)部位也被激活，刺激改善記憶。

Cochrane一篇系統(tǒng)回顧的結(jié)果顯示：盡管數(shù)據(jù)有很多局限性，但我們尚未找到任何令人信服的證據(jù)表明芳香療法(或接觸芳香植物油)對癡呆癥病人有益[30]。為了得出清晰的結(jié)論，將需要在未來的試驗(yàn)中更好地設(shè)計(jì)和報(bào)告以及結(jié)果測量的一致性。

2.3 舞蹈運(yùn)動療法 美國舞蹈治療協(xié)會(American Dance Therapy Association，ADTA)將其定義為“運(yùn)動對人的情感、社交、認(rèn)知和身體融合的心理治療用途，目的是改善健康和福祉”(ADTA，2018年)，歐洲舞蹈治療協(xié)會在此列表中添加了“精神整合”( European Association Dance Movement Therapy，EADMT，2018年)。

舞蹈運(yùn)動療法(DMT)是基于身體和心靈相互連接以及舞蹈的治愈力量的這一設(shè)想的一種心理治療手段。在一項(xiàng)為期為3個月的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，60例輕度認(rèn)知障礙病人被隨機(jī)分為治療組(有氧舞蹈常規(guī)+常規(guī)護(hù)理)和對照組(僅常規(guī)護(hù)理)，結(jié)果顯示舞蹈運(yùn)動療法可以改善輕度認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知功能，尤其是情景記憶和處理速度[31]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明，舞蹈運(yùn)動療法可以改善阿爾茨海默癥病人及其照顧者的生活質(zhì)量或減緩其疾病的惡化[32]。Lazarou[33]報(bào)告稱，與對照組相比，參加國際交際舞課程改善了認(rèn)知能力，這反映在復(fù)雜注意力、學(xué)習(xí)和記憶、語言和知覺運(yùn)動功能方面。一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明，舞蹈運(yùn)動療法和舞蹈干預(yù)改善了臨床結(jié)果、認(rèn)知結(jié)果和(心理)運(yùn)動結(jié)果[34]。此外，本研究初步發(fā)現(xiàn)舞蹈運(yùn)動療法(DMT)和舞蹈干預(yù)具有持久的長期影響。DMT刺激與記憶、執(zhí)行功能和運(yùn)動技能相關(guān)的不同大腦區(qū)域，可以激活與空間記憶相關(guān)的內(nèi)嗅和海馬體網(wǎng)絡(luò)，延緩海馬的萎縮， 增加其體積大小，有助于維持和改善記憶功能[35]；DMT是一種有節(jié)奏、有規(guī)律的肢體運(yùn)動形式，可以增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和生長因子，促進(jìn)結(jié)構(gòu)和功能的改變，延緩神經(jīng)細(xì)胞的退行性變化[36]，進(jìn)而提高認(rèn)知能力[37]。

舞蹈干預(yù)療法是一種具有科學(xué)性和創(chuàng)造性的行為心理治療方法， 是治療老年癡呆癥的有效干預(yù)手段，可以作為非藥物性的、輔助醫(yī)學(xué)治療的一種康復(fù)手段。但仍存在諸多不足，如研究尚處于發(fā)展階段，缺乏系統(tǒng)的實(shí)證研究，未對老年癡呆癥者的患病程度進(jìn)行區(qū)分，缺乏量性研究的信度和效度等。

2.4 游戲療法 游戲療法國際協(xié)會對游戲療法作了定義，即治療師系統(tǒng)地運(yùn)用游戲的治療性理論協(xié)助個人或團(tuán)體預(yù)防、解決心理社會問題，從而緩解其身心障礙[38]。

游戲干預(yù)指以娛樂性、趣味性為主干線，運(yùn)用經(jīng)過選擇的、具有康復(fù)和/或治療作用的游戲?qū)Σ∪诉M(jìn)行有針對性的個性化護(hù)理干預(yù)方法[39]。白珊珊等[40]將83例老年癡呆病人隨機(jī)分為觀察組與對照組，對照組病人進(jìn)行常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組病人實(shí)施體感互動游戲干預(yù)。研究結(jié)果顯示體感互動游戲干預(yù)可以有效改善老年癡呆病人的記憶力、注意力、計(jì)算力與語言能力。陳翠芳[39]對60例護(hù)理院的輕度老年期癡呆病人進(jìn)行為期8周的游戲干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)游戲能夠?yàn)榇嬖谡J(rèn)知功能損害的老年人提供社會交往和宣泄負(fù)性情緒的機(jī)會，增加與他人的溝通交流，在游戲中增強(qiáng)成就感、自我效能和主觀幸福感。陳盼盼[41]通過對16例老年癡呆癥老人進(jìn)行的配對比較，研究得出以下結(jié)論：桌面游戲小組工作對老年癡呆病人的認(rèn)知功能、行為癥狀和神經(jīng)、精神癥狀都有一定程度的改善，尤其是神經(jīng)、精神癥狀。陳圓圓[42]一項(xiàng)評價(jià)游戲療法對AD病人認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量影響的Meta分析顯示，游戲療法能改善老年癡呆病人的認(rèn)知功能。相關(guān)研究表明，游戲療法以游戲?yàn)槊浇椋瑸锳D病人創(chuàng)造了一個舒適的空間，使其在游戲過程中充分表達(dá)自己的情感，有效改善其認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[41,43-44]。研究顯示通過游戲使病人進(jìn)行思考，開拓思維，不斷刺激大腦細(xì)胞，通過加強(qiáng)突觸功能,減緩大腦萎縮，從而對認(rèn)知功能進(jìn)行保護(hù)[45]。

以上研究結(jié)果顯示游戲療法能提高病人的認(rèn)知功能，而且對行為癥狀，神經(jīng)、精神癥狀都有一定程度的改善。但目前國內(nèi)應(yīng)用游戲療法對AD病人進(jìn)行干預(yù)的研究較少，且現(xiàn)階段該領(lǐng)域大樣本量、高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)研究仍較少，故應(yīng)鼓勵在老年期癡呆癥病人的康復(fù)護(hù)理中開展游戲干預(yù)，進(jìn)一步明確該干預(yù)對病人及其照護(hù)者產(chǎn)生的積極影響。

3 小結(jié)

感官藝術(shù)療法的實(shí)際可行性是吸引人的，并且利用美學(xué)刺激使病人參與其中，提高病人的生活質(zhì)量改善神經(jīng)/精神癥狀的能力是獨(dú)一無二的。但現(xiàn)有研究存在數(shù)量少、質(zhì)量不高等問題，感官藝術(shù)療法這種方式尚未得到推廣。感官藝術(shù)療法的療效尚沒有很強(qiáng)的證據(jù)，需要更多高質(zhì)量的研究為實(shí)踐提供依據(jù)。研究顯示：病人的個性特征會影響干預(yù)效果。故后續(xù)研究應(yīng)充分考慮病人的興趣愛好、病情嚴(yán)重程度、個性特征，根據(jù)病人需求制定個性化的干預(yù)措施[46]。因此，目前仍需不斷探討和完善感官藝術(shù)療法，同時也應(yīng)該考慮將感官藝術(shù)與其他認(rèn)知刺激相結(jié)合。鼓勵在老年期癡呆癥病人的康復(fù)護(hù)理中發(fā)展感官藝術(shù)療法，為提升AD病人生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)。