老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究進(jìn)展

劉 歡，左丹妮，楊卓君，趙慧華

國家衛(wèi)生健康委員會于2019年7月出臺了《健康中國行動(2019—2030年)》，文件指出我國是世界上老年人口最多的國家，60歲及以上老年人口達(dá)到了2.49億[1]。全球最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國癌癥新發(fā)病例數(shù)占了全球癌癥新發(fā)病例的近四分之一[2]。據(jù)統(tǒng)計，有超過50%的癌癥病人為老年人，隨著疾病篩查和治療水平的提高[3]，全世界癌癥幸存者的數(shù)量在逐年增加[4]。共病(multimorbidity，comorbidity或multiple chronic conditions)是指兩種或兩種以上慢性非傳染性疾病共存于同一個病人體內(nèi)[5]，老年癌癥幸存者(確診時≥60歲)是共病的高危人群[6]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立，老年癌癥病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量成為新的研究熱點。共病是生活質(zhì)量的獨立預(yù)測因子，有研究發(fā)現(xiàn)老年癌癥病人的共病狀態(tài)與健康相關(guān)生活質(zhì)量之間存在強(qiáng)相關(guān)性[7]，并且有研究證實共病是老年癌癥病人生活質(zhì)量低的最主要影響因素[8]。然而，目前很少有研究利用老年癌癥幸存者的概括性樣本來了解個體的共病狀況，以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的關(guān)系[9]。因此，本文從老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的定義、影響因素、評估工具及研究現(xiàn)狀展開綜述，以期為我國開展老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究提供參考，進(jìn)一步提高老年癌癥病人健康相關(guān)生活質(zhì)量。

1 健康相關(guān)生活質(zhì)量的定義

健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)是指個體對與生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事物有關(guān)生活狀態(tài)的體驗[10]。作為一種健康狀態(tài)評估手段，具體來說包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會適應(yīng)能力和對生活狀態(tài)的總體感受等，從多個角度評估了病人的健康狀況，反映出積極或消極因素。醫(yī)學(xué)研究中提到的生活質(zhì)量一般指健康相關(guān)生活質(zhì)量[11]，健康相關(guān)生活質(zhì)量不僅評估了疾病現(xiàn)狀，還考慮到了疾病的預(yù)后，是一種能更全面評估癌癥共病病人健康狀況的指標(biāo)[12]。

2 老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

2.1 一般人口學(xué)因素 老年癌癥共病病人的一般情況，如年齡和經(jīng)濟(jì)水平會對生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。高齡被認(rèn)為是生活質(zhì)量的危險因素[13]，可能與高齡癌癥病人共病數(shù)量更多、用藥負(fù)擔(dān)更大有關(guān)。有研究顯示，老年癌癥共病病人的經(jīng)濟(jì)困難情況非常普遍[14]，醫(yī)療支出龐大如藥物和定期復(fù)查的費用，導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量下降[9]。

2.2 生理因素

2.2.1 疾病因素 共病數(shù)量、癌癥類型及分級、確診年限、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及疾病相關(guān)癥狀都是影響癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素。Heide等[9]在德國開展的一項一千多樣本量的隊列研究顯示，老年癌癥病人在確診后合并的共病數(shù)量與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，低發(fā)病率癌癥類型和高生活質(zhì)量之間存在明顯正相關(guān)，隨著癌癥確診年限的延長生活質(zhì)量也得到了提高，無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的癌癥早期與較高的生活質(zhì)量相關(guān)，乳腺癌幸存者、子宮內(nèi)膜癌幸存者疾病負(fù)擔(dān)最重，前列腺癌幸存者疾病負(fù)擔(dān)最輕，并且發(fā)現(xiàn)在乳腺癌幸存者中，疲勞和睡眠障礙等造成的癥狀負(fù)擔(dān)是影響健康相關(guān)生活質(zhì)量的最主要影響因素。

2.2.2 治療因素 治療方式、時長和就診次數(shù)也是影響老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素。Heide等[9]研究顯示，侵入性小的治療方式對老年癌癥共病病人的身體健康和生活質(zhì)量都有積極影響，有過放射治療的癌癥病人表現(xiàn)更低的生活質(zhì)量。老年癌癥幸存者接受化療后自我報告出現(xiàn)了更多的神經(jīng)病變癥狀，由此嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量[15]。有研究結(jié)果表明，老年癌癥共病病人在確診后6個月內(nèi)就診次數(shù)多直接降低了他們的健康相關(guān)生活質(zhì)量[16]。

2.3 心理因素 2019年由美國Eton等[16]開展的一項大樣本前瞻性研究顯示，癌癥共病病人由于疾病的復(fù)雜性，在經(jīng)歷疾病的各種痛苦體驗時常遭受巨大的心理壓力，抑郁和心理痛苦得分較高，有心理疾病診斷的病人生活質(zhì)量更差。其次，病人在面對這些負(fù)性體驗時所采取的應(yīng)對策略也很重要，缺乏疾病自我管理經(jīng)驗的病人表現(xiàn)更低的生活質(zhì)量。

2.4 社會因素 Eton等[16]的研究顯示社會支持度和生活質(zhì)量之間有顯著相關(guān)性，社會支持度低的病人表現(xiàn)較低的生活質(zhì)量。自我效能是指人們對自己實現(xiàn)目標(biāo)所需能力的信心，疾病管理的自我效能有助于改善病人疾病癥狀，有較多研究[16-17]發(fā)現(xiàn)自我效能感低的病人生活質(zhì)量更差。

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)僅僅針對老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的研究較少，以上研究結(jié)果均來自于國外，國內(nèi)還沒有學(xué)者開展相關(guān)研究，但國內(nèi)外對于包括患癌癥在內(nèi)的老年慢性病共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的研究已經(jīng)較為成熟，國內(nèi)集中研究糖尿病共病、冠心病共病生活質(zhì)量的影響因素[18-23]。

3 老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量測評工具

EORTC QLQ-C30是1993年歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發(fā)的一種用綜合、模塊化方法來評估癌癥病人生活質(zhì)量的重要評價量表，研究的樣本量達(dá)到16 151，被證明可以用于測量評定所有類型癌癥病人生活質(zhì)量中有共性的部分[24]。QLQ-C30包含9個項目量表，共30個條目：5個功能量表(軀體、角色、認(rèn)知、情感和社會)；3個癥狀量表(疲乏、疼痛和惡心嘔吐)；1個全球健康和生活質(zhì)量量表，除此之外還包括幾個單項的癥狀測量(便秘、睡眠障礙、呼吸困難、食欲、腹瀉和經(jīng)濟(jì)水平)。第1條～第28條采用4級評分法：無、有點、相當(dāng)和非常，分別對應(yīng)評分1分、2分、3分和4分，而第29、30條采用的是7級評分法，根據(jù)病人的回答情況計1～7分[25]。2000年我國王建平等[26]將QLQ-C30引入到我國試用，信效度檢驗均良好[27]。國內(nèi)外均已有學(xué)者將其應(yīng)用于老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年癌癥共病病人的生活質(zhì)量總體水平中等偏下，共病數(shù)量越多生活質(zhì)量越差[7,9]。

目前比較常用的已報告用于整個癌癥病人生活質(zhì)量測定量表體系還有1993年由美國結(jié)局、研究和教育中心(CORE)[28]開發(fā)的癌癥治療功能評價系統(tǒng)(Functional Assessment of Cancer Therapy，F(xiàn)ACT)和近幾年由萬崇華等[29]研發(fā)的癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系(Quality of Life inStruments for Cancer Patient，QLICP)，但這兩種量表還沒有見應(yīng)用于癌癥共病病人生活質(zhì)量評估的報告，其對于共病病人的適用性和有效性有待進(jìn)一步驗證。

除此之外，目前對于包括癌癥共病在內(nèi)的老年慢性病共病健康相關(guān)生活質(zhì)量的測評量表已經(jīng)發(fā)展的較為成熟，其中最常用的是歐洲生命質(zhì)量學(xué)會研發(fā)的歐洲五維健康量表(EuroQol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)，EQ-5D是一種可用于描述和評估健康狀態(tài)的HRQOL通用測量工具，由5個維度組成(行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛和焦慮抑郁)，已經(jīng)被廣泛用于老年慢性病共病病人的生活質(zhì)量研究[30-32]。此外，EQ-5D-5L量表[17]、SF-12[33]、SF-36[34-35]量表也已經(jīng)被逐漸應(yīng)用到慢性病共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中。

4 老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀

4.1 國外老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀 共病對老年癌癥病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量有重要影響。一篇2016年發(fā)表在ACancerJournalforClinicians雜志上的文章表明，共病直接降低了老年癌癥病人的療效、存活率和生活質(zhì)量[6]。一項2016年發(fā)表的關(guān)于食管癌術(shù)后診斷的共病是否影響病人生活質(zhì)量恢復(fù)的5年前瞻性隊列研究顯示[36]，共病組和健康組在QLQ-C30量表的各個功能板塊得分均有降低，但共病病人隨著時間的推移，生活質(zhì)量惡化的可能性并沒有顯著增加。一項探索乳腺癌共病幸存者生活質(zhì)量的研究顯示，共病對生活質(zhì)量有負(fù)面影響，但生活質(zhì)量會隨著確診后時間的延長而增加[37]。一項針對癌癥共病病人的大規(guī)模人群調(diào)查結(jié)果顯示，無論癌癥類型如何，與社會人口學(xué)和癌癥特征相比，共病更好地解釋了癌癥病人在生理和情感功能、疼痛和疲勞癥狀方面的差異，強(qiáng)調(diào)共病加重了癌癥病人的癥狀負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量[38]。

4.2 國內(nèi)老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀 國內(nèi)關(guān)于共病的研究起步較晚，目前國內(nèi)學(xué)者還聚焦在研究共病狀態(tài)對慢性病病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，如糖尿病共病健康相關(guān)生活質(zhì)量[18]、冠心病共病健康相關(guān)生活質(zhì)量[19-21]以及由此探索出來的護(hù)理模式對老年共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響研究[39-41]，并且證實共病會顯著降低老年慢性病病人的生活質(zhì)量[42-43]，但關(guān)于老年癌癥共病病人生活質(zhì)量的研究還比較少。鄭州大學(xué)的李思思等[44]首先開始探索共病對老年癌癥病人生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)老年癌癥共病發(fā)病率較高，共病對癌癥病人的臨床診斷、生存期和治療方式的選擇都有重要影響。

5 小結(jié)

共病病人的數(shù)量隨著人口老齡化而增加，對于老年癌癥病人可能由于癌癥治療的因素，在癌癥診斷后可能還會并發(fā)更多的慢性病[6]。由于老年人共病數(shù)量多、功能受損和存在多重用藥等非癌癥因素，造成老年癌癥病人生活質(zhì)量低下，這類群體經(jīng)常報告需要長期的支持來管理復(fù)雜的健康狀況[45]。盡管共病和癌癥之間有著密切的關(guān)系，但在如何記錄、解釋和管理老年癌癥共病護(hù)理問題上的臨床指南和共識還非常有限。有證據(jù)表明，在被診斷為癌癥的病人中，由于癥狀負(fù)擔(dān)增加，病人的存活率和生活質(zhì)量較差，因此大部分臨床試驗和循證指南都將其作為排除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致關(guān)于老年癌癥共病的研究較少，臨床醫(yī)生幾乎找不到證據(jù)來幫助治療這部分人群[46]。這不僅阻礙了我們研究癌癥及其治療的長期影響，還會使共病對老年癌癥病人造成更深遠(yuǎn)的致殘影響。癌癥共病對癌癥本身和其他共存慢性病的治療決策和治療結(jié)果都有重大影響[45]，但大多數(shù)癌癥治療指南都沒有考慮癌癥和共存慢性病之間相關(guān)影響的復(fù)雜關(guān)系。隨著內(nèi)外科的日益?？苹t(yī)護(hù)人員往往不善于管理癌癥個體中共存其他疾病的病人，這可能會對病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響?？偠灾?，我國關(guān)于共病對老年癌癥病人生活質(zhì)量影響的研究較少，未來需要進(jìn)一步探索我國老年癌癥共病模式及健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素，以期為其治療和護(hù)理提供管理依據(jù)，從而提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。同時，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該更多地意識到共病對老年癌癥病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，提供必要的心理支持，以提高老年病人的共病自我管理能力。