老年癡呆并髖部骨折病人圍術(shù)期護(hù)理需求的研究進(jìn)展

關(guān)寧笑，姚卓婭，劉芳麗，李 燁，劉子薇，李 蕊

老年癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,其特征是進(jìn)行性記憶力喪失和自理能力減退， 給病人、家庭和社會造成了沉重負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)報告全球每3秒出現(xiàn)1例癡呆癥病人，截至2018年，全世界癡呆病人為5 000萬例，且預(yù)測到2050年將達(dá)到15.2億例[2]?；疾÷孰S年齡呈指數(shù)增長，而我國癡呆癥病人數(shù)量約占全球癡呆癥總?cè)丝诘?5%[3]。由于步態(tài)和平衡障礙、行為障礙和頻繁使用精神藥物等原因，老年人發(fā)生髖部骨折風(fēng)險更高[4-6]，占老年人骨折的23.79%[7]，且術(shù)后1年的死亡率高達(dá)39%[8]。面對高發(fā)生率、高死亡率等問題，需要醫(yī)務(wù)人員制訂計劃并采取措施。首先充分了解病人的護(hù)理需求，加強(qiáng)病人圍術(shù)期的護(hù)理，對促進(jìn)病人健康結(jié)局、改善醫(yī)療保健及降低社會資源消耗具有重要意義。本文通過對老年癡呆并髖部骨折病人圍術(shù)期的主要需求及滿足需求的干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為我國護(hù)士護(hù)理其病人制定干預(yù)方案提供參考。

1 相關(guān)概念及目標(biāo)

1.1 老年癡呆并髖部骨折相關(guān)概念及目標(biāo) 老年癡呆是一種由神經(jīng)退行性變引起的臨床綜合征，其特點是認(rèn)知障礙和獨立生活困難，而髖部骨折是老年人常見的一種損傷，常因骨骼脆弱而發(fā)生。預(yù)防老年癡呆癥和護(hù)理老年癡呆癥病人已成為衛(wèi)生和社會護(hù)理的優(yōu)先事項。同時癡呆癥也是髖部骨折的危險因素；因此，髖部骨折手術(shù)已成為老年癡呆病人最常進(jìn)行的手術(shù)之一[9]。“髖部骨折”一詞通常指兩種損傷:股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間(大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子之間)骨折，大多數(shù)髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間(和轉(zhuǎn)子下)骨折采用微創(chuàng)復(fù)位或滑動髖關(guān)節(jié)螺釘(鋼板-螺釘裝置)固定[10]。而股骨頸骨折主要發(fā)生于老年髖部骨折，約占老年人髖部骨折的一半。髖部骨折的手術(shù)治療應(yīng)在24～48 h內(nèi)非急診進(jìn)行。術(shù)前管理的目的是回顧病情，描述疾病的嚴(yán)重程度，最重要的是確定病情是否得到及時改善，其目標(biāo)是使病人盡快進(jìn)行手術(shù)，減少疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員采取以人為主的護(hù)理措施，重視病人的心理感受，加強(qiáng)心理護(hù)理。

1.2 圍術(shù)期及目標(biāo) 圍術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程[11]，圍術(shù)期指從手術(shù)前評估到手術(shù)和手術(shù)護(hù)理，直至術(shù)后3 d，包括病人進(jìn)入麻醉室、外科手術(shù)、麻醉后恢復(fù)室和出院到外科病房或家中。在這期間，癡呆病人會出現(xiàn)心理癥狀的增加、住院時間的延長以及術(shù)后效果不佳[12-13]等問題。因此，本文探索圍術(shù)期環(huán)境中，接受手術(shù)的癡呆癥病人護(hù)理需求，并確定醫(yī)務(wù)人員為癡呆癥病人及其家庭成員提供的具體護(hù)理策略，為提供科學(xué)有效的護(hù)理措施奠定證據(jù)基礎(chǔ)。

1.3 護(hù)理需求及目標(biāo) 需求是人對所需要的一種要求，取得滿足后可消除或減少痛苦及不安，保持良好的自我感受。護(hù)理需求是病人需要護(hù)理人員所提供的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的具體要求[14]，是護(hù)理工作者開展精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理工作的基礎(chǔ)，基于需求的護(hù)理更能體現(xiàn)出針對性、專業(yè)性、個體化。

1.4 圍術(shù)期健康評估 認(rèn)知功能是晚期癡呆癥病人進(jìn)行有效健康評估的主要障礙，這會影響醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評估癡呆病人的健康狀況[15-16]，并且還會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥檢測不足的狀況。因此，醫(yī)務(wù)人員需要建立有效的評估策略，避免此類情況的發(fā)生。

1.4.1 術(shù)前評估 有效的術(shù)前評估是手術(shù)必不可少的先決條件，當(dāng)術(shù)前評估在一定的時間下完成時，這對病人身體和心理狀況并不是最佳了解時機(jī)[16-17]，因為醫(yī)生根據(jù)他們的直覺和經(jīng)驗做出決定，病人患有癡呆癥的事實可能會忽略，這給病人和醫(yī)務(wù)人員造成了潛在危險[17]，病人也可能錯失最佳治療時機(jī)。當(dāng)病人確診為癡呆時，外科醫(yī)生在術(shù)前評估后，將改變麻醉計劃，以支持病人的個人需求[18]。

1.4.2 術(shù)中評估 有研究探討了不同類型的麻醉在癡呆病人中的應(yīng)用，分析了兩種不同的方法:全身麻醉(local analgesia,LA)和局部麻醉(regional analgesia,RA)，對于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的癡呆病人和非癡呆病人，全身麻醉的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率相似，沒有明顯證據(jù)表明哪種麻醉對癡呆病人更安全[19]。在其他研究中，局部麻醉廣泛用于白內(nèi)障等手術(shù)，但如果病人被診斷為癡呆癥，并且難以溝通和遵守指示，則通常會重新考慮這種做法[17]。由于癡呆病人的認(rèn)知能力下降，眼科醫(yī)生對其進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時會選擇在病人清醒時使用人工晶狀體[20]。而在腹腔鏡膽囊切除術(shù)，癡呆病人可能會不配合，導(dǎo)致危險狀況的發(fā)生[17]。因此，癡呆病人進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員會優(yōu)先考慮術(shù)前和術(shù)中使用LA或RA下對其進(jìn)行手術(shù)，防止病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)其他狀況。

1.4.3 術(shù)后評估 臨床護(hù)士通常認(rèn)為他們?nèi)狈榘V呆癥病人完成適當(dāng)術(shù)后評估的技能[18]。有報告顯示，臨床護(hù)士參加了癡呆癥的基本培訓(xùn)，并在從事臨床工作時鍛煉了技能，但關(guān)于癡呆癥的基本知識不包括在他們的本科教育中，他們需要額外的培訓(xùn)[15-16]。 醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)之一是術(shù)后并發(fā)癥的早期識別。醫(yī)院病房繁忙的特點、藥物管理或傷口護(hù)理等任務(wù)，都可能會影響護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情細(xì)微的變化。這提示我們需要系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識，并將其運用到臨床工作中。

2 老年癡呆并髖部骨折的治療

在治療癡呆并髖關(guān)節(jié)骨折病人時，醫(yī)生不僅要關(guān)注髖部骨折的治療，還要兼顧癡呆的治療。由于癡呆的發(fā)病年齡主要集中在60歲以上，因此癡呆癥并髖部骨折病人主要以老年病人為主。有髖關(guān)節(jié)疼痛和跌倒病史的癡呆癥病人，應(yīng)盡快進(jìn)行髖部X線檢查，必要時行髖關(guān)節(jié)3D重建CT。一旦確診為髖部骨折應(yīng)盡早收治入院，建立相關(guān)綠色就醫(yī)通道，并盡快由相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行評估和干預(yù)。

2.1 老年癡呆癥的治療 老年癡呆不但影響病人的生活質(zhì)量，而且還給照護(hù)者造成負(fù)擔(dān)。目前，尚無有效的治療藥物，且藥物治療費用高、療程長。藥物治療主要有中醫(yī)治療和西醫(yī)治療，中醫(yī)治療主要通過化痰、活血、補(bǔ)腎等方面來治療老年癡呆癥。張利成[21]采用中醫(yī)辨證療法治療老年癡呆癥，結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證治療老年癡呆病人可以提高自理能力,減少不良反應(yīng),具有較高的應(yīng)用價值。西醫(yī)治療主要通過提升膽堿的功能，確保神經(jīng)營養(yǎng)來治療老年癡呆癥。非藥物治療主要目的是改善病人的認(rèn)知功能，抑制和逆轉(zhuǎn)早期部分關(guān)鍵性病理過程，延緩癡呆進(jìn)展，提高病人的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。Haussmann等[22]研究顯示，美金剛胺和乙酰膽堿酯酶抑制劑對老年癡呆癥病人有積極的結(jié)果。而國內(nèi)開展的非藥物療法主要包括認(rèn)知訓(xùn)練、音樂療法、懷舊療法、游戲療法等。合適的非藥物替代療法可有效管理癡呆病人的行為問題，改善其認(rèn)知和情緒狀態(tài)，最終提高病人的生活質(zhì)量。

2.2 髖部骨折的治療 老年髖部骨折病人損傷后1～2年內(nèi)發(fā)病率和死亡率較高。對老年癡呆并髖部骨折病人來說，目前的首選治療方案仍然是盡早手術(shù)治療，以減少病人的臥床時間，減少墜積性肺炎、壓瘡、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，24～48 h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，恢復(fù)效果最佳，延遲的手術(shù)治療可能會導(dǎo)致惡性循環(huán)，導(dǎo)致不良結(jié)果[23]。因此，對老年癡呆并髖部骨折病人應(yīng)先評估骨折情況，選擇最佳的治療方案。

3 老年癡呆并髖部骨折病人的主要護(hù)理需求及干預(yù)方法

3.1 疼痛管理的需求 髖部骨折術(shù)后會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，疼痛是最常見之一。有研究顯示，術(shù)后疼痛與麻醉藥效消失、傷口愈合和長期臥床等有關(guān)[24]。疼痛管理是治療老年髖部骨折的基本措施，同時可以避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后譫妄[25-26]。盡管有證據(jù)顯示，癡呆病人存在疼痛，但此類病人常常控制不理想[27-28]。Jensen-Dahm等[24]探討了伴有和不伴有癡呆的髖部骨折病人術(shù)后疼痛治療的管理，發(fā)現(xiàn)兩組病人的疼痛藥物處方相同，但癡呆病人術(shù)后前2～3 d阿片類藥物和對乙酰氨基酚的總劑量較低；這項研究還發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人在接受鎮(zhèn)痛藥物治療時，其劑量不是固定和程序化的。朱瑋瑋等[29]查閱中英文數(shù)據(jù)庫，納入12篇文獻(xiàn)，提取55條證據(jù)，最終形成26條最佳證據(jù)，6個維度，為老年癡呆病人疼痛的評估和管理提供證據(jù)支持。癡呆病人不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，僅為按需鎮(zhèn)痛。Morrison等[30]在一項隊列研究中，針對髖部骨折病人(59例無癡呆，38例癡呆)鎮(zhèn)痛藥物的使用量進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)后者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量僅為前者的1/3，這與Lintula等[31]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員及照顧者應(yīng)充分重視癡呆病人的疼痛相關(guān)問題,降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

3.2 認(rèn)知功能管理的需求 隨著病情的發(fā)展，老年癡呆病人的記憶力逐漸下降，可采取相應(yīng)的措施強(qiáng)化其記憶力，改善病人的認(rèn)知功能。沈志梅等[32]采用創(chuàng)造性故事療法對輕度老年癡呆病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示創(chuàng)造性故事療法可有效改善輕度老年癡呆病人的認(rèn)知功能，從而提高生活質(zhì)量。Toh等[33]研究顯示，認(rèn)知刺激療法可以改善老年癡呆病人的認(rèn)知功能。因此，提示在臨床工作中應(yīng)注意老年癡呆病人的情緒變化，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，延緩病情的進(jìn)展。

3.3 手術(shù)與藥物相關(guān)知識的需求 病人及家屬對手術(shù)的錯誤認(rèn)知，導(dǎo)致病人錯過最佳手術(shù)時間，不利于術(shù)后康復(fù)。Baek等[34]在1項骨質(zhì)疏松癥并發(fā)髖部骨折的研究中，調(diào)查了病人及家屬對疾病知識的了解程度，結(jié)果顯示病人及家屬對疾病知識了解程度將會影響病人的診斷和治療。而老年癡呆是漸進(jìn)性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[35]，一旦確診，病人需長期服用藥物進(jìn)行干預(yù)，雖然藥物不能夠逆轉(zhuǎn)疾病，但是可以延緩疾病的進(jìn)展，改善病人的生活質(zhì)量[36]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)及藥物相關(guān)知識的健康教育，來滿足病人對疾病知識的需求。

3.4 心理護(hù)理的需求 髖部骨折會增加病人的痛苦，Hestdal等[37]從病人的角度，深入了解老年髖部骨折病人術(shù)前痛苦的主觀體驗。得出了3個觀點：①“家屬在場，并給予信任和希望，感到安全”；②“護(hù)士給予關(guān)心,便會感到安全”；③“感到孤獨和憤怒”。由于癡呆病人認(rèn)知能力下降、生理性的不適及自理能力和活動能力受到限制，病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、沮喪等不良情緒。因此，醫(yī)務(wù)人員及家屬在圍術(shù)期給予病人生理和心理多方面的護(hù)理支持，改善其負(fù)性情緒，積極配合治療。

3.5 滿足病人護(hù)理需求的干預(yù)方法

3.5.1 多學(xué)科模式的干預(yù)措施 為老年癡呆合并髖部骨折病人制訂特定的護(hù)理干預(yù)計劃，增加病人的信心，鼓勵其自主地參與到自身的護(hù)理工作中。李艷蕊等[38]在一項研究中組建多學(xué)科團(tuán)隊構(gòu)建老年癡呆髖部骨折病人干預(yù)方案，結(jié)果顯示，ACTED康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于老年癡呆髖部骨折術(shù)后病人,能顯著改善其運動功能并提高康復(fù)效率。Williams等[39]采用隨機(jī)對照試驗對62例病人實施多學(xué)科康復(fù)方案，結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組的日常生活擴(kuò)展活動量表(NEADL)有中等程度的改善，組間調(diào)整后的平均差為3.0(Cohen′s d 0.63)，自我效能感和心理健康有更大改善的趨勢。因此，對老年癡呆并髖部骨折術(shù)后病人實施多學(xué)科干預(yù)，有利于提高病人術(shù)后運動功能恢復(fù)及康復(fù)效率。

3.5.2 多模式的外科康復(fù)護(hù)理 宋宏暉等[40]采用回顧性病例對照研究探討圍術(shù)期加速康復(fù)外科(ERAS)管理模式對高齡髖部骨折病人的護(hù)理效果。結(jié)果顯示，對于高齡髖部骨折病人,圍術(shù)期實施ERAS管理模式可縮短臥床時間,有效減輕術(shù)后疼痛,降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善生活質(zhì)量。張燕等[41]采用循證方法構(gòu)建高齡髖部骨折病人譫妄護(hù)理管理方案，結(jié)果顯示，此方案有助于降低高齡髖部骨折病人譫妄發(fā)生率，減少病人譫妄持續(xù)時間,增加病人總體睡眠時間,減少非計劃性拔管的發(fā)生。

4 臨床護(hù)士使用的護(hù)理策略

4.1 環(huán)境資源 積極的氛圍是促進(jìn)病人參與護(hù)理過程的重要因素，醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)是使病人護(hù)理環(huán)境盡可能保持安靜，并試圖將病人的注意力從護(hù)理活動中轉(zhuǎn)移出來，讓其平靜下來，如在交流過程中保持眼神交流或使用適當(dāng)?shù)恼Z氣來緩解手術(shù)帶來的壓力和不安。Krupic等[16]發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)造一個熟悉的環(huán)境對癡呆病人是有益的，例如將個人物品帶入圍術(shù)期環(huán)境，會給癡呆癥病人帶來安慰。對于手術(shù)程序，外科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了通過熟悉的人，如親密的家庭成員或護(hù)理人員帶到麻醉室甚至手術(shù)室來支持癡呆癥病人治療的重要性。支持護(hù)理人員為病人提供信心和安慰以及確保病人處于舒適的位置等策略對于創(chuàng)造安全的環(huán)境也很重要。

4.2 機(jī)械和藥物約束 約束的使用與癡呆病人情緒變化所提供的護(hù)理情況有關(guān)，使用身體約束或鎮(zhèn)靜劑等藥物約束，增加了病人的安全性。然而，病人和他們的家庭成員發(fā)現(xiàn)這種措施是羞辱性的，并且是病人-護(hù)士沖突的主要來源。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到，使用約束會給病人、家庭成員和工作人員帶來情緒困擾，但也有人擔(dān)心，如果不使用約束，病人可能會對自己造成傷害。Evans等[42]發(fā)現(xiàn)，身體約束可造成病人神經(jīng)損傷、身體功能減退、肌肉耗損等問題，還可能增加醫(yī)院感染、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至?xí)?dǎo)致病人窒息和死亡。有研究顯示，如不約束，病人可能會在手術(shù)后過早移動或移除靜脈管線和導(dǎo)管[43]，給病人造成二次損傷帶來痛苦。Hynninen等[18]研究顯示，使用約束仍然是一種常見的做法，主要原因是保證病人的安全。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少病人身體約束相關(guān)規(guī)章制度,病人身體約束使用和去除的時機(jī)有待明確,身體約束相關(guān)問題需進(jìn)一步研究。

4.3 將家庭成員納入護(hù)理過程 有研究顯示，家庭成員參與病人的護(hù)理過程，不僅可以提高家屬的照顧能力,同時還可以減少癡呆癥病人被虐待事件的發(fā)生,提高病人的生存質(zhì)量。家庭成員通常是病人的監(jiān)護(hù)人，并在需要時提供信息，在醫(yī)院處理日常事務(wù)并參與決策過程[15]。當(dāng)家庭成員不在時，與病人的互動更可能不足。因此，家庭成員希望在住院期間與醫(yī)務(wù)人員就治療進(jìn)行積極溝通。在圍術(shù)期護(hù)理過程中安排一名照顧者，如親密的家庭成員或護(hù)理人員，因為他們更加了解病人的生活習(xí)慣。此外，家屬在向病人提供安慰和支持的同時，還可以發(fā)現(xiàn)他們病情的細(xì)微變化，及時向醫(yī)務(wù)人員報告。

4.4 護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育 臨床護(hù)士認(rèn)識到，通過對老年癡呆并髖部骨折病人圍術(shù)期護(hù)理軌跡的進(jìn)一步了解，可以為他們提供必要的技能，充分地管理潛在壓力，減輕病人和醫(yī)務(wù)人員的圍術(shù)期護(hù)理負(fù)擔(dān)。Hu等[44]建議修訂術(shù)后護(hù)理程序，便于早期識別和積極干預(yù)。需要制定循證和以癡呆為重點的指南，以使醫(yī)務(wù)人員能夠滿足圍術(shù)期癡呆病人的需求。建議進(jìn)行具體培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧，和病人及家屬建立良好的信任關(guān)系，提高癡呆病人術(shù)后護(hù)理的質(zhì)量，促進(jìn)病情改善。

5 小結(jié)

髖部骨折是老年癡呆病人的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，給病人及家屬身心健康和社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前癡呆護(hù)理的關(guān)鍵要素是圍術(shù)期健康評估，應(yīng)給予病人疼痛護(hù)理、手術(shù)及藥物知識教育及心理護(hù)理，制定干預(yù)方案，加強(qiáng)多學(xué)科模式干預(yù)，優(yōu)化護(hù)理人員?？谱o(hù)理，鼓勵病人及家屬參與全過程，滿足病人及家屬的護(hù)理需求，促進(jìn)病情的改善。同時，響應(yīng)“健康中國2030”規(guī)劃綱要，預(yù)防老年癡呆并發(fā)癥的發(fā)生，從而避免和改善并發(fā)癥給老年癡呆病人帶來的危害。