新生兒PICC導(dǎo)管尖端定位研究進(jìn)展

張 丹，王 燕，張 琴

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，在20世紀(jì)90年代就有關(guān)于PICC導(dǎo)管應(yīng)用于新生兒治療中的報(bào)告[1]，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥比其他深靜脈置管少，尤其為需要長(zhǎng)期靜脈治療的危重極超低出生體重兒搭建一條生命線[2]，置入PICC可以為患兒減輕反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，且保留時(shí)間長(zhǎng)，此通道可輸入刺激性藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、滲透壓比較高的液體等[3]，但是PICC導(dǎo)管也有輸液外滲、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥，因此確保PICC導(dǎo)管尖端的正確位置尤為重要?！睹绹?guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)實(shí)踐指南2016年》針對(duì)新生兒PICC導(dǎo)管尖端的定位給出明確定義，上肢靜脈為主要的通道時(shí)，要求其上腔靜脈同右心房交界處為PICC置管最佳位置；下肢靜脈為進(jìn)入通道時(shí)，要求其尖端定位于橫膈膜水平以上的下腔靜脈，導(dǎo)管末端位于上述位置外的任何其他部位都稱之為異位[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，新生兒PICC導(dǎo)管尖端最佳位置近CAJ處[5]，歐洲的相關(guān)指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2 cm內(nèi))[6]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位置是確保新生兒監(jiān)護(hù)病房患兒治療安全的重要因素，導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥密切相關(guān)[7]，對(duì)于未滿1歲的新生兒和嬰兒,尤其早產(chǎn)兒，本文作者查閱大量文獻(xiàn)，對(duì)PICC導(dǎo)管尖端定位方法進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

1 PICC尖端位置常用定位方法

1.1 X線攝片

1.1.1 X線攝片定位優(yōu)點(diǎn) 胸部X線片定位技術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的確定導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，現(xiàn)在廣泛運(yùn)用到臨床上,通過(guò)上腔靜脈所對(duì)應(yīng)的其他解剖位置的標(biāo)志(如胸椎、前肋、后肋、器官隆突等)來(lái)判斷導(dǎo)管尖端的位置，從而來(lái)衡量其他定位方法的適用性和準(zhǔn)確度。新生兒選用的型號(hào)規(guī)格為1.9F的PICC導(dǎo)管，沒(méi)有導(dǎo)絲，對(duì)于新生兒脆弱的血管而言，起著很好的保護(hù)作用，可以在X線下成影，X線顯影比較直觀，能清晰地看見(jiàn)導(dǎo)管尖端的所在位置及走向。如果導(dǎo)管不在位，通過(guò)分析原因和性質(zhì)立即進(jìn)行調(diào)整，減少異位的發(fā)生率，是醫(yī)護(hù)人員最為信賴的導(dǎo)管尖端定位方法之一[8]。

1.1.2 X線攝片定位缺點(diǎn) 穿刺成功后盡早拍攝胸部X線片，看看是否在理想的位置，等待放射科醫(yī)生來(lái)患兒床旁拍攝胸部X線片，往往這個(gè)等待的時(shí)間有一定的不確定性，如若位置不理想，可能會(huì)給患兒帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿刺后導(dǎo)管固定時(shí)由于患兒煩躁不安、哭鬧，胸腔壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管移位，導(dǎo)管位置過(guò)淺或?qū)Ч芘c靜脈壁所成角度大，容易造成對(duì)靜脈壁的損傷甚至血管穿孔。由于血流速度的有限，上腔靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞層會(huì)受到腐蝕性或細(xì)胞毒性藥物的損傷，靜脈壓力高，容易回血導(dǎo)致堵管。導(dǎo)管位置過(guò)深，導(dǎo)管摩擦心內(nèi)膜導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，心房血栓、心包積液導(dǎo)致心包填塞甚至死亡；刺激心內(nèi)膜導(dǎo)致心律失常；刺激瓣膜，導(dǎo)致瓣膜損傷[9]。所以等待拍攝胸部X線片結(jié)果的過(guò)程中危險(xiǎn)性極高，此方法存在一定的局限性，如位置不理想需要再次調(diào)整位置，加大了發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的概率[10]。NICU患兒基本都連接很多靜脈通道，搬動(dòng)患兒或移動(dòng)鉛板時(shí)易導(dǎo)致各類(lèi)管道滑脫，有病情變化的可能；患兒也會(huì)接受再次甚至多次的X線輻射暴露的危害。雖然新生兒病房常規(guī)備鉛板對(duì)其他患兒和醫(yī)護(hù)人員起到防護(hù)作用，但拍攝胸部X線片時(shí)患兒甲狀腺、胸腺等部位不易遮擋防護(hù)，其他新生兒也有輻射的危險(xiǎn)，因此應(yīng)減少不必要的X線檢查[11]。拍攝胸部X線片對(duì)導(dǎo)管尖端定位時(shí)需要操作熟練、技術(shù)嫻熟及理論扎實(shí)的讀片者，防止胸部X線片拍攝不清晰導(dǎo)致難以判斷導(dǎo)管尖端的定位。因此，此項(xiàng)技術(shù)還需要多學(xué)科的密切合作。

1.1.3 準(zhǔn)確率 目前PICC置管后的胸部X線片定位一直是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，X線攝片屬于操作后驗(yàn)證，有一定的滯后性和局限性，如果位置不理想，不能夠?qū)崟r(shí)調(diào)管。

1.2 腔內(nèi)心電圖(electrocardiography ECG)

1.2.1 腔內(nèi)心電圖定位優(yōu)點(diǎn) 腔內(nèi)心電圖是指在PICC置管過(guò)程中，通過(guò)導(dǎo)絲或者鹽水柱作為腔內(nèi)電極代替體表心電圖的右鎖骨下方電極進(jìn)入上腔靜脈獲取P波，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房入口，可出現(xiàn)特異性P波形態(tài)變化；當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房中部，出現(xiàn)雙向P波；當(dāng)導(dǎo)管頭端靠近右心室時(shí)，可見(jiàn)倒置P波[12]。根據(jù)P波形態(tài)的變化探測(cè)PICC尖端的位置，主要應(yīng)用于盲穿PICC置管，一般選用三導(dǎo)聯(lián)或者五導(dǎo)聯(lián)，來(lái)獲得清晰的正向P波[13]，此方法具有很高的特異性、敏感性，相對(duì)比較經(jīng)濟(jì)，取材方便，生理鹽水在醫(yī)院各個(gè)科室都有配備，取材方便不耗時(shí)間，費(fèi)用低。能夠及時(shí)進(jìn)行靜脈輸液治療，置管過(guò)程中能夠?qū)崟r(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置，提高置管一次成功率及準(zhǔn)確率[14]，減少反復(fù)送管及退管所致機(jī)械性摩擦，損傷血管，減少出血量，縮短操作時(shí)間，也減少了導(dǎo)管相關(guān)血流感染的概率，減少患兒的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。由于PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，新生兒生長(zhǎng)發(fā)育處于迅速階段，體格生長(zhǎng)會(huì)造成導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)的變化。如需繼續(xù)使用，則需對(duì)導(dǎo)管重新定位，確保安全使用，由此認(rèn)為，引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)值得廣泛引用，尤其是應(yīng)用到急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室，方便隨時(shí)應(yīng)用各種高滲性藥物及化療藥等。此外，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)P波振幅的變化相比解讀胸部X線片的相關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)單，便于學(xué)習(xí)和操作，費(fèi)用明顯低于X線攝片定位。

1.2.2 腔內(nèi)心電圖定位缺點(diǎn) 新生兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，不適用所有的新生兒，尤其心臟疾病方面的患兒，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無(wú)效P波,所以醫(yī)護(hù)人員要有一定的洞察能力及應(yīng)變能力，危重癥新生兒及特殊新生兒會(huì)有一些不穩(wěn)定因素，導(dǎo)致P波異常甚至消失?；純簾┰瓴话?、哭鬧也不利于觀察P波的采集。在應(yīng)用腔內(nèi)心電圖法時(shí)應(yīng)避免一些影響心電信號(hào)的設(shè)備，如無(wú)線電子設(shè)備、超聲探頭、除顫儀、工作人員的手機(jī)等[16]，確保導(dǎo)聯(lián)完好無(wú)損，整理完好防止纏繞打結(jié)，避免碰到金屬扣影響電流，保持床單元清潔干燥。腔內(nèi)心電圖定位法屬于新業(yè)務(wù)技術(shù)，要求置管護(hù)士具備一定的心電圖基本知識(shí)，對(duì)置管前后及置管過(guò)程中患兒心電圖的正確判斷，給置管者分析心電圖理論和操作技能加大了難度，也許這是腔內(nèi)心電圖法未能全國(guó)普及的原因之一[3]，此法是否能夠取代X線攝片，還需要更多的臨床研究，制定出標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 準(zhǔn)確率 劉丹妮等[17]研究心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)成功率為91.2%，王平藍(lán)等[18]研究腔內(nèi)心電技術(shù)一次置管到達(dá)理想位置的成功率為89.8%，何廣榮等[19]研究腔內(nèi)心電P波定位結(jié)果為94%，李莉[20]研究腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管尖端定位一次性到位率為95.65%，楊麗娟[21]研究早產(chǎn)兒PICC腔內(nèi)心電定位P波處于最佳位置為95%，Zhou等[22]運(yùn)用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)49例新生兒導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈靠近CAJ的準(zhǔn)確率為93.9%。

1.3 超聲心動(dòng)圖

1.3.1 超聲心動(dòng)圖定位優(yōu)點(diǎn) 超聲心動(dòng)圖是利用超聲特殊物理學(xué)特性檢查心臟、大血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的一種首選無(wú)創(chuàng)技術(shù)。超聲定位PICC尖端的敏感性及特異性為100%。超聲引導(dǎo)技術(shù)于20世紀(jì)90年代開(kāi)始被逐漸運(yùn)用到PICC置管定位中，使PICC技術(shù)在臨床上得到更大的發(fā)展，尤其是在目前的導(dǎo)管室和介入室均有較好的應(yīng)用，適用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,此種方法具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射傷害、能精確顯示導(dǎo)管位置。超聲設(shè)備可觀察血管走向、結(jié)構(gòu)、血流充盈狀態(tài)，直接可以看到血管的走向及血管的條件,在新生兒肢體變化及體位變化時(shí)可以呈現(xiàn)影像的動(dòng)態(tài)變化[23]，此方法可提高穿刺的成功率，減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，以及減少導(dǎo)管移位所造成的并發(fā)癥。在操作過(guò)程中不需要搬動(dòng)患兒，打開(kāi)暖箱窗口即可操作，減少了反復(fù)搬運(yùn)患兒造成各類(lèi)導(dǎo)管脫落的現(xiàn)象和體溫降低的現(xiàn)象，節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間。臨床采用的PICC置管技術(shù)各不相同，目前關(guān)于對(duì)早產(chǎn)兒B超引導(dǎo)下PICC定位的研究較少。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖定位缺點(diǎn) 目前大規(guī)模地應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)確定新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置研究的少，超聲定位對(duì)患兒的體位有著特殊的要求，新生兒無(wú)法配合，也需要有專(zhuān)業(yè)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。新生兒血管細(xì)，尤其極超低體重兒B超下無(wú)清晰顯示血管走向，在置管后還是需要X線攝片來(lái)發(fā)現(xiàn)和糾正導(dǎo)管移位的問(wèn)題，目前有研究顯示，部分位置超聲定位不能很好地顯示導(dǎo)管尖端的位置，這項(xiàng)操作有一定的局限性[24]。

1.3.3 準(zhǔn)確率 有學(xué)者研究B超引導(dǎo)下心電監(jiān)護(hù)定位置管一次成功率為96.36%。黃芳等[5]研究新生兒B超定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈位置為87.05%。有學(xué)者也證實(shí)超聲定位法與胸部X線法具有一致性，其靈敏度為98.6%。通過(guò)研究認(rèn)為腔內(nèi)心電圖及B超引導(dǎo)下定位在以后能否代替X線胸部攝片定位也是有一定的可行性，還需要臨床有PICC資質(zhì)證書(shū)的護(hù)士及擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究。

2 PICC尖端位置其他定位方法

2.1 床旁B超 B超定位主要是通過(guò)B超能夠評(píng)估血管條件查看血管的走向，B超具有無(wú)創(chuàng)、便捷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，新生兒主要以盲穿為主，新生兒血管條件差、血管細(xì)，體重過(guò)低的早產(chǎn)兒及低出生體重兒有時(shí)候在B超下無(wú)法清晰顯示血管，在新生兒PICC置管后不能實(shí)時(shí)糾正導(dǎo)管移位的問(wèn)題，在臨床上實(shí)用性低于其他方法。

2.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(trans esophageal echocardiography,TEE) 是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，因?yàn)楸苊饬诵乇?、肺氣等因素的干擾，雖然可以看到清晰的圖像,但此方法操作難度大、費(fèi)用高、創(chuàng)傷性大、需要超聲科醫(yī)生協(xié)助，操作過(guò)程中需要麻醉藥，過(guò)程復(fù)雜，對(duì)患兒影響大，且不穩(wěn)定的因素多，INS指南指出要謹(jǐn)慎使用超聲進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管定位，目前此方法研究少缺乏技術(shù)規(guī)范。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，新生兒PICC在我國(guó)已普遍應(yīng)用在新生兒監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)過(guò)30多年的臨床實(shí)踐與研究，置管技術(shù)日益完善。隨著我國(guó)二胎政策的全面開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦及雙胎妊娠的比例增加，將來(lái)會(huì)更好地應(yīng)用在新生兒這個(gè)特殊的群體中。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極超低體重兒的發(fā)生率明顯增高，PICC為需要中長(zhǎng)期的輸液或長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的患兒提供一條安全可靠理想的靜脈通道，PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，可減輕患兒的痛苦，減少護(hù)士的工作量，使護(hù)理人員有更多的時(shí)間全面提升對(duì)新生兒的精細(xì)化護(hù)理。PICC導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性尤為重要，可減少其并發(fā)癥的發(fā)生，目前X線攝片仍是國(guó)際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因不能實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管，使患兒多次受到X線暴露危害，所以，醫(yī)護(hù)人員積極探索能否代替X線定位方法，其中腔內(nèi)心電在置管過(guò)程中能夠?qū)崟r(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置，超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射傷害、能精確顯示導(dǎo)管尖端的位置，超聲設(shè)備可觀察血管走向、結(jié)構(gòu)、血流充盈狀態(tài)，幾種方法現(xiàn)在備受廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，是否能夠取代X線胸部攝片還有待廣大醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究。