1例嬰幼兒腦血管畸形行血管內栓塞術的圍術期護理

腦血管畸形主要是因為腦部在發(fā)育過程中出現(xiàn)障礙導致血管數(shù)量甚至結構出現(xiàn)異常的疾病[1]。發(fā)病年齡10～40歲[2]，在新生兒和嬰幼兒期發(fā)病雖屬罕見，但它是引起嬰幼兒顱內自發(fā)出血致死、致殘的主要原因之一，嬰兒期腦血管畸形出血主張積極手術治療[3]。作為傳統(tǒng)治療方法，外科手術切除不僅手術風險較高，并且術后病人的神經功能受損的幾率較大,而血管內栓塞治療療效確切、微創(chuàng)、并發(fā)癥少[4]，對于嬰幼兒期腦血管畸形出血，選擇血管內治療無疑更具優(yōu)勢。圍術期制訂各項細致的護理措施是關鍵，能預防及早期發(fā)現(xiàn)術前再出血，確保手術順利，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本科于2020年11月收治1例腦血管畸形行血管內栓塞治療的嬰幼兒，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，1歲，2020年10月30日無明顯誘因出現(xiàn)哭鬧不安，隨后出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸停止，伴有意識障礙。送往當?shù)蒯t(yī)院CT檢查示“腦室出血，雙側腦室鑄形”，并行左側腦室穿刺外引流術。于11月5日轉至本院，以“腦室出血”收入本科。患兒意識模糊，雙側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左側腦室引流管可見血性腦脊液，頸強直，四肢活動尚可。

2 治療過程

入院后給予德巴金300 mg鹽水稀釋后持續(xù)靜脈泵入，控制癲癇發(fā)作。11月8日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4 ℃，考慮顱內感染可能，次日拔出腦室外引流管，物理降溫及抗感染治療后體溫恢復正常。積極完善各項術前檢查及準備工作，于11月10日在全身麻醉下行全腦血管造影術，術中證實為左大腦后動脈供血區(qū)腦血管畸形，遂行腦血管畸形血管內栓塞術，手術順利，歷時2.5 h，術畢送入神經外科監(jiān)護室監(jiān)護。術后患兒意識清楚，生命體征平穩(wěn)，給予抗感染、抗癲癇、脫水及營養(yǎng)支持治療。術后1周復查顱腦核磁共振成像(MRI)示腦積水、間質性腦水腫，分別于11月17日全身麻醉下行左側腦室鉆孔外引流術，11月27日全身麻醉下行腦室腹腔分流術。經積極診治，患兒病情明顯好轉，于12月23日痊愈出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 積極預防術前再出血的發(fā)生 ①在癲癇癥狀控制后，應密切觀察意識、瞳孔及生命體征情況，警惕再出血的發(fā)生[5]?；純撼掷m(xù)以德巴金300 mg加鹽水50 mL稀釋，調節(jié)2 mL/h泵入，觀察有無癲癇發(fā)作，動態(tài)調節(jié)泵速。持續(xù)心電監(jiān)護下，每隔4 h觀察并記錄意識、瞳孔及生命體征的變化。11月8日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4 ℃，考慮為外院的腦室外引流置管引起顱內感染，協(xié)助醫(yī)師拔除腦室外引流管，并給予物理降溫及抗感染治療后體溫穩(wěn)定在正常范圍。入院后至手術前患兒未再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，拔除腦室外引流管后，意識障礙無加重，雙側瞳孔大小及對光反射無改變。②保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜22～24 ℃，囑其家屬務必做到關門輕、說話輕、走路輕，勿激惹患兒引起哭鬧不安，減少再出血的風險。③患兒母乳喂養(yǎng)，觀察排便是否通暢，避免排便用力。特別是拔除腦室外引流管后，同時注意觀察患兒有無惡心、嘔吐等顱內壓增高的表現(xiàn)，避免再出血?；純好咳兆孕信跑洷銉纱?，無惡心、嘔吐等顱內壓增高的表現(xiàn)。經采取以上護理措施密切觀察及積極干預，患兒術前無再出血的發(fā)生。

3.1.2 細化術前準備工作 除常規(guī)術前準備外，還須做到：①介入護士應積極參與術前討論[6]，了解患兒的治療方案及潛在的危險性,對可能發(fā)生的術中顱內出血等并發(fā)癥做好應急準備。②與麻醉醫(yī)師詳細溝通，了解到患兒全身麻醉術中需行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。在危重新生兒的救治過程中，有創(chuàng)血壓能夠及時、準確地反映血壓變化，為臨床上的病情評估和用藥方式提供可靠的保障[7]。按麻醉醫(yī)師要求，在導管室準備好具備連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測壓力傳感器的心電監(jiān)護儀、小兒呼吸回路等。③與介入醫(yī)生詳細溝通，準備好合適型號的導管、導絲、栓塞材料，并準備好搶救藥品及特殊藥品(如肝素鈉、魚精蛋白、罌粟堿)等。

3.2 術中配合

3.2.1 精確計算給藥劑量，控制液體總入量 全身麻醉后予留置導尿，行Seldinger經皮穿刺成功，根據(jù)患兒體重精確計算肝素使用量，給予患兒全身肝素化。靜脈通路液體以輸液泵控制為15 mL/h，動脈輸注液體控制滴速為每分鐘20滴。術中加強巡視尿量變化及心電監(jiān)護各參數(shù)，謹防液體輸入過多過快引起患兒心力衰竭。術畢計算動靜脈總入液體量為187 mL，尿量為120 mL，確認無循環(huán)負荷過重情況發(fā)生。為避免增加腎臟負擔，術中使用低濃度320的碘對比劑威斯派克，盡可能減少超選擇造影的次數(shù)，造影劑總用量控制為42 mL。

3.2.2 預防腦血管痙攣 患兒血管管徑小，術中導管、導絲等介入材料對血管壁的機械刺激極易引起腦血管痙攣。于術前將動脈輸注的百特鹽水放入恒溫箱至37 ℃后使用，應用加溫液體和沖洗液是預防腦血管痙攣發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)[8]。另外，術前遵醫(yī)囑備好以1 mL鹽水稀釋的罌粟堿針4 mg，術中密切觀察血管影像，一旦發(fā)現(xiàn)血管痙攣的跡象，立即使用罌粟堿對抗腦血管痙攣。由于準備充分，醫(yī)師將微導管順利送至病變部位，患兒術中未發(fā)生血管痙攣。

3.2.3 熟悉術中配合步驟，盡可能縮短手術時間 患兒年齡幼小，若手術時間長，不但增加麻醉風險，導管、導絲等異物在血管內的長時間停留也會增加血栓栓塞性并發(fā)癥的風險。介入護士要知曉手術進程，熟悉配合步驟，當微導管超選至畸形團顯影后，依次協(xié)助醫(yī)生抽吸溶劑DMSO、已提前震蕩至無鉭沉淀的ONYX膠。醫(yī)師注射DMSO時注意計時，以防發(fā)生心臟毒性反應[6]。注射ONYX膠時保證患兒處于絕對安靜的麻醉狀態(tài)，待膠彌散至供血動脈及畸形團內，緊盯術中影像及心電監(jiān)護儀各參數(shù)變化，高度警惕顱內出血的發(fā)生。因術中護理配合緊密，患兒開始麻醉至手術結束歷時2.5 h，手術順利，無顱內出血及血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術后護理

3.3.1 加強生命體征及神經系統(tǒng)體征的監(jiān)測 密切觀察患兒意識、瞳孔及生命體征變化，同時注意四肢活動、癲癇發(fā)作等神經系統(tǒng)癥狀。患兒麻醉蘇醒后意識即轉為清楚，雙側瞳孔2 mm等大等圓，生命體征平穩(wěn)，四肢活動正常，未見癲癇再次發(fā)作?；純簾o法表訴頭痛癥狀，應特別注意觀察患兒行為表現(xiàn)，哭鬧、體態(tài)和動作是小兒疼痛存在與否的有效指證[9]。經觀察，患兒術后未見異常行為表現(xiàn)。

3.3.2 保持各管路通暢 ①選擇管徑2 mm的鼻氧管以0.5 L/min低流量給氧，增加通氣量，改善術后腦水腫，降低顱內壓。母乳喂養(yǎng)或飲水時，暫停給氧，以防嗆咳。②由于外周靜脈穿刺困難，患兒于入院后第2天已行右上肢經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)。術后需繼續(xù)德巴金靜脈泵入，以及使用高滲性脫水藥物等。妥善固定PICC外露導管，每日觀察局部情況，每周進行維護1次。③患兒于術后1周再次行腦室外引流術，為防止患兒自行抓脫引流管，雙手套以襪子。保持腦室外引流管的通暢，維持腦室外引流管的懸掛高于頭皮切口平面12～15 cm。每日觀察并記錄引流液的性質及量?；純耗X脊液為黃色清亮液體，每日引流量為108～180 mL。于10 d后拔除。

3.3.3 術后并發(fā)癥的觀察及護理 經密切觀察3～7 d，患兒術后未出現(xiàn)腦血管痙攣、顱內出血、過度灌注綜合征等手術相關并發(fā)癥。于術后1周雙眼出現(xiàn)“落日征”，復查MRI示腦積水、間質性腦水腫，積極采取措施行腦室腹腔分流術后，注意觀察分流管有無阻塞的情況。檢查患兒頭圍、前囟有無變大，有無張力增高，并定時按壓分流泵保持通暢[10]。同時注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹脹等?；純耗X室腹腔分流管通暢，未出現(xiàn)腹脹等癥狀。

4 小結

對于嬰幼兒期腦血管畸形出血的積極治療方案，大部分報告為外科手術切除血管畸形團，罕見報告采取血管內治療方法。本例患兒行血管內栓塞畸形團后無任何手術相關并發(fā)癥發(fā)生，這與優(yōu)秀護理團隊的緊密配合息息相關。但是，腦出血后周圍組織水腫對腦組織的損害也影響著病人的轉歸[11]。腦水腫是主要的繼發(fā)性損傷因素，當血腫破入腦室可致繼發(fā)性腦積水，患兒術后1周出現(xiàn)腦水腫及腦積水。因此，圍術期根據(jù)患兒生理特點及出血后病情的演變制定各項細致的護理措施，能保證血管內治療的順利進行，減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，不可忽視腦出血后繼發(fā)性腦損害的觀察，以便采取及時的治療及對癥護理。術后1年復診，患兒恢復良好。