肥厚型梗阻性心肌病中二尖瓣前葉收縮期前向運動的機制與處理策略△

譚 桐，郭惠明

［1.廣東省心血管病研究所心臟外科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州 510100；2.汕頭大學醫(yī)學院，廣東汕頭 515063］

提 要：二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）常出現(xiàn)于肥厚型心肌病中，但其機制十分復雜。室間隔肥厚、瓣葉冗長、異常乳頭肌、腱索松弛、二尖瓣對合點至室間隔距離短以及高流速均被認為是肥厚型梗阻性心肌病中SAM 的獨立影響因素。目前國內(nèi)外不同肥厚型心肌病治療中心對SAM 的處理策略各有千秋，包括對肥厚心肌、二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)與瓣葉的處理?；趯AM 機制的研究，本文綜合肥厚型梗阻性心肌病處理策略的相關(guān)文獻，闡釋不同手術(shù)方式消除SAM 的原理。

肥厚型心肌病是一種以左心室壁不對稱性肥厚為解剖特征的遺傳性心臟病，通過2D 超聲心動圖或心血管磁共振在最大舒張末期發(fā)現(xiàn)任意一個左心室室壁節(jié)段厚度≥15 mm，且肥厚不能由其他原因所解釋即可臨床診斷［1-2］。它影響著0.2%以上的成年人群，是臨床上導致青少年和運動員心源性猝死的最常見疾病之一［3］。若存在左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），即稱為肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstruc?tive cardiomyopathy，HOCM）。其中，二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）是HOCM 產(chǎn)生LVOTO 和導致患者出現(xiàn)不同程度的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）及胸痛、呼吸困難、暈厥等臨床癥狀的原因之一。本文就HOCM 中SAM 的機制研究和處理策略進行綜述，闡述兩者的關(guān)系，為個體化治療策略的制定提供參考。

1 二尖瓣前葉收縮期前向運動在肥厚型梗阻性心肌病中的發(fā)生機制

人們一開始使用文丘里效應(yīng)（Venturi effect）解釋SAM，即左心室流出道中高流速血流產(chǎn)生的負壓使二尖瓣前葉向左心室流出道移位［4］。但是該理論并不能解釋所有SAM 現(xiàn)象，如室間隔心肌切除術(shù)后流速降低仍殘余SAM［5］。Sherrid 等［6］的超聲心電圖研究指出，在SAM 發(fā)生起始階段，流出道血流流速低，此時血流推力（即拖曳力，drag force）才是產(chǎn)生SAM 的主要動力。

二尖瓣呈D 形瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，包括前、后兩瓣葉，瓣下結(jié)構(gòu)由腱索、乳頭肌組成。正常情況下，二尖瓣前葉受到乳頭肌的牽拉和血流流束沖擊，使得瓣葉保持靠后的位置；而在HOCM 中，血流必須繞過腔內(nèi)隆起的肥厚室間隔，形成曲線流束，撞擊二尖瓣前葉向流出道方向運動。另外，瓣葉冗長和乳頭肌前移導致二尖瓣松弛，促進SAM 形成（圖1）［7］。SAM導致二尖瓣前葉與室間隔接觸，加重LVOTO，而LVOTO產(chǎn)生的高流速又可誘發(fā)SAM?？偠灾?，SAM 的誘因可歸納為三大類：結(jié)構(gòu)異常，幾何因素，動力因素，且三者相互影響［8］。結(jié)合HOCM 的病理學特征，加重SAM 的結(jié)構(gòu)異常主要包括室間隔肥厚，瓣葉冗長，異常乳頭?。ǚ蚀?、前移、跨越瓣葉、副乳頭?。?，腱索松弛；幾何因素為二尖瓣對合點至室間隔距離短；動力因素為高流速［8-11］。

圖1 正常個體與HOCM 患者心腔內(nèi)血流和室間隔、二尖瓣相互關(guān)系的對比圖［7］

2 二尖瓣前葉收縮期前向運動在肥厚型梗阻性心肌病中的處理策略

2020 年美國心臟協(xié)會的指南建議采用逐步法治療HOCM（1 級推薦）——對于有癥狀的患者，首先進行藥物治療；根據(jù)藥物耐藥程度選擇β 受體阻斷藥、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或丙吡胺；對于藥物耐受和嚴重癥狀持續(xù)的患者，應(yīng)考慮酒精消融或手術(shù)治療［1］。消除或減輕SAM 是外科治療HOCM 目的之一，經(jīng)典的術(shù)式采用改良擴大Morrow 術(shù)，而隨著對SAM 機制的深入認識以及超聲影像技術(shù)的進步，外科技術(shù)也有了重大發(fā)展，如越來越多的外科醫(yī)生進行心肌切除的同時對瓣下結(jié)構(gòu)與瓣葉進行干預(yù)［12］。由此，針對SAM 的誘因?qū)⑼饪撇呗苑譃閷Ψ屎裥募　晗潞桶耆~結(jié)構(gòu)的處理（圖2）。

圖2 外科治療消除SAM 的原理圖

2.1 肥厚心肌切除

在HOCM 患者中，室間隔肥厚是引起SAM 和LVOTO最常見的結(jié)構(gòu)因素，因此，切除肥厚心肌是消除SAM 的基礎(chǔ)。梅奧診所主張對非器質(zhì)性二尖瓣異常的HOCM 患者，無論反流程度輕重，均首選室間隔擴大切除術(shù)；理由是只要確保足夠的心肌切除便可消除大部分患者的SAM 和MR，不需要冒著增加并發(fā)癥的風險干預(yù)二尖瓣［13-14］。

常規(guī)的室間隔切除術(shù)通常經(jīng)主動脈瓣入路進行，該手術(shù)入路存在一定的局限性：如瓣環(huán)口徑小難以顯露室間隔全貌，向室間隔中部或更深位置的擴大切除受限，無法到達二尖瓣。Lillehei［15］在1963 年首次提出開胸經(jīng)二尖瓣入路進行室間隔切除術(shù)。然而，傳統(tǒng)正中開胸心肌切除術(shù)仍然存在著學習曲線長、手術(shù)創(chuàng)傷大、切口不美觀、不易教學等缺點。隨著微創(chuàng)與胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)二尖瓣入路心肌切除術(shù)已可以在胸腔鏡或機器人輔助下完成［16-17］。在胸腔鏡的二尖瓣入路直視下，廣闊的角度和視野將主動脈瓣下方至室間隔中部、前后乳頭肌完全暴露，因此，心肌擴大切除范圍可達心尖部，復位瓣下結(jié)構(gòu)和處理復雜梗阻部位的操作也更直接和安全［18-20］。另外，3D重建和打印技術(shù)已成為微創(chuàng)手術(shù)的輔助技術(shù)，術(shù)者在術(shù)前即可確定肥大心肌的切除范圍，術(shù)中結(jié)合胸腔鏡放大視圖功能與視野優(yōu)勢，實現(xiàn)精準切除［21］。二尖瓣入路的另一個優(yōu)勢是治療合并心房顫動、卵圓孔未閉，或需繼續(xù)干預(yù)二尖瓣的HOCM 患者時，后續(xù)操作在同一入路和切口中即可完成，避免了主動脈切開和主動脈瓣的創(chuàng)傷。國內(nèi)、外使用胸腔鏡經(jīng)二尖瓣入路治療HOCM 的中心早期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可安全有效解除LVOTO 及SAM，血流動力學滿意［22-23］。因此，對部分高危高齡患者不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)時，微創(chuàng)腔鏡術(shù)式是一種可以考慮和選擇的方案。

經(jīng)心尖入路切除肥厚心肌適用于心室中部梗阻（mid?ventricular obstruction，MVO）、梗阻長度大于60 mm、合并心尖室壁瘤的肥厚型心肌病患者［24-25］，但并非處理SAM的常用術(shù)式。MVO 是肥厚型心肌病特殊的表型之一，由肥厚的室間隔中部與前乳頭肌構(gòu)成；而SAM 主要構(gòu)成主動脈瓣下梗阻，與中部梗阻相互獨立存在。對于MVO 合并SAM 的患者，可采取經(jīng)心尖聯(lián)合經(jīng)主動脈瓣雙入路疏通左心室流出道，避免殘余梗阻和臨床癥狀復發(fā)。

2.2 聯(lián)合二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的處理

二尖瓣瓣下解剖結(jié)構(gòu)異常也可引起HOCM 患者二尖瓣關(guān)閉不全，忽略這些結(jié)構(gòu)異常對LVOTO 和SAM 的病理生理影響會導致不完全的外科治療?？死蛱m診所選擇422 例室間隔輕微增厚［（18±3.8）mm］的HOCM 患者同期進行了二尖瓣或瓣下結(jié)構(gòu)的干預(yù)，包括縮短二尖瓣葉，拴扎、切除異常腱索，乳頭肌切除，使用補片將肥大或前移的乳頭肌頭部與后乳頭肌頭部捆綁重排至同一平面。重排乳頭肌限制了前乳頭肌的活動，改善瓣葉松弛，對合點遠離流出道。另外，該研究發(fā)現(xiàn)，室間隔肥厚程度越低，對二尖瓣的干預(yù)越有利于糾正SAM，甚至可以不進行心肌切除僅單獨處理二尖瓣［26］。這些患者的特征及手術(shù)結(jié)果說明瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)異常是獨立于室間隔肥厚誘發(fā)SAM 的因素，為肥厚心肌切除術(shù)同期干預(yù)二尖瓣提供了理論支持。

Ferrazzi 等［27］則提倡將類似患者的乳頭肌與二尖瓣前葉間的二級腱索和增生纖維組織一并切除。正常個體的二級腱索有助于心臟射血期內(nèi)保持心室的形態(tài)與功能，但HOCM 患者的腱索已纖維化增厚，異常束縛著二尖瓣前葉，部分一級腱索及前葉反而松弛，在拖曳力作用下觸發(fā)SAM。因此，即使心肌切除的體積不及改良擴大Morrow術(shù)，瓣下結(jié)構(gòu)的干預(yù)使二尖瓣前后葉對合點遠離流出道，二尖瓣幕狀區(qū)面積減少，同樣疏通左心室流出道。

2.3 聯(lián)合二尖瓣瓣葉的處理

目前是否同期干預(yù)二尖瓣仍沒有定論，以梅奧診所為代表的單純切除心肌觀點和以克利夫蘭為代表的可積極干預(yù)二尖瓣觀點兩者雖看似矛盾，但本質(zhì)上都是為了消除SAM 的危險因素，且兩診所均支持對合并腱索斷裂、瓣葉脫垂等固有病變的患者同期行二尖瓣干預(yù)［13，28］。管理SAM 的二尖瓣成形術(shù)眾多。Sandhya 等［29-30］認為，在室間隔增厚及左心室射血彩流束的影響下，二尖瓣瓣葉松弛、冗長（＞30 mm 或＞17 mm/m2）是導致SAM 出現(xiàn)的常見原因，建議使用切除-折疊-松解修復術(shù)（resection-plicationrelease repair，RPR）對二尖瓣進行成形。該技術(shù)消除SAM的原理除了基本的心肌切除，還將增大、冗長的二尖瓣前葉在水平方向上折疊2～5 mm，瓣葉因此縮短、硬化；同時將與流出道前壁異常連接的前乳頭肌切除，二尖瓣對合點隨即向后位移。

二尖瓣前葉擴大術(shù)是另一種處理SAM 和MR 的成形術(shù)，但其適應(yīng)癥并未明確，目前認為二尖瓣前葉面積是決策的關(guān)鍵因素，主要適合兩類患者：一些高齡和有酒精消融史的HOCM 患者，伴隨二尖瓣長期地碰撞室間隔，導致前葉纖維化和面積縮?。?1］；以及二尖瓣前葉面積＞12 cm2的患者［32］。該技術(shù)將一片自體心包補片縫合至二尖瓣前葉中央切口中。對于前葉面積縮小的患者，補片擴大糾正了面積不足和前后葉長度比例低的問題；而對于前葉面積較大的患者，補片擴大沿水平方向增大二尖瓣面積，二級腱索因此隨之外移伸展。同時，補片將二尖瓣上的曲折點硬化，增強瓣葉的對合，加之流出道空間已擴大，足以抵消SAM。Dulguerov 等［33］甚至采用主動脈瓣-二尖瓣雙入路進行心肌切除，然后縫合一片盡可能大的補片將二尖瓣前葉與瓣環(huán)連接，距離瓣環(huán)5 mm 沿瓣膜方向?qū)⒑笕~切除，剩余的后葉則與瓣環(huán)縫合，使得前后瓣葉對合點后移，遠離室間隔。這些技術(shù)揭示了二尖瓣結(jié)構(gòu)對HOCM 病理特征的影響力，說明“盡可能地成形”或許和“盡可能地切除”一樣有效。

一些二尖瓣成形術(shù)通過直接限制前葉的運動達到簡單快速抵消SAM 的效果，如緣對緣成形術(shù)、二尖瓣前葉保留術(shù)［34-35］。兩種術(shù)式都利用前后瓣葉固定的對合點，限制冗長瓣葉向左心室流出道運動的距離，二尖瓣因此得到“功能性”修復［36］。該技術(shù)最大程度地保留了二尖瓣的正常解剖結(jié)構(gòu)，避免了二尖瓣置換術(shù)，適合二尖瓣脫垂和中度以下的室間隔梗阻HOCM 患者。

最后，二尖瓣置換在SAM 的管理僅發(fā)揮很小的作用。盡管早在1970 年Cooley 等［37］提出單純使用二尖瓣置換同時解決LVOTO 及MR，技術(shù)簡單且有效消除癥狀，對于經(jīng)驗有限的中心可能是首選策略。但從長遠來看，單純二尖瓣置換增加了與器械、心臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與總體病死率，不適合作為一線治療方案［38］。相比二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣置換更容易發(fā)生術(shù)后血栓、出血事件，遠期生存率較低［31，39］。因此，二尖瓣置換僅作為針對特殊人群的輔助手段，如伴感染性心內(nèi)膜炎、重度風濕性心臟病、復雜先天性二尖瓣異常、二尖瓣成形術(shù)難以進行或失敗的HOCM 患者［38］。

3 總結(jié)

對于藥物耐受的HOCM 患者，外科手術(shù)仍是治療的“金標準”，旨在修復異常解剖結(jié)構(gòu)，解除SAM 的危險因素。絕大部份HOCM 患者同時合并SAM 和MR，對此外科治療是否同期處理二尖瓣、如何處理仍存在爭議。盡管各中心采取了不同的二尖瓣處理策略，卻一致地獲得消除LVOTO、SAM 和MR 的良好結(jié)果（表1）。這說明了在HOCM 中，LVOTO、SAM 與MR 構(gòu)成復雜的病理生理機制，互相影響。綜合本文，手術(shù)策略的制定應(yīng)取決于個體中誘發(fā)SAM 的危險因素，以及LVOTO-SAM-MR 三者的關(guān)系。例如，在HOCM 沒有合并明顯的二尖瓣病變情況下，室間隔肥厚是引起LVOTO 與SAM 的始動因素，MR 的嚴重程度與左心室流出道壓差直接相關(guān)，應(yīng)避免額外的二尖瓣干預(yù)。反之，二尖瓣存在器質(zhì)性病變時，其導致的MR 與SAM 是獨立相關(guān)的；或當室間隔的厚度相對有限，卻伴有不成比例的重度MR 時，又或者流出道的梗阻解除后仍有殘余SAM 時，選擇處理二尖瓣作為“盡可能切除”的輔助措施，才能達到手術(shù)治療的預(yù)期效果。同期進行二尖瓣成形術(shù)優(yōu)于置換術(shù)。

表1 HOCM 中二尖瓣處理策略摘要表

SAM 的發(fā)生機制涉及多方面因素，未來需要更多的研究明確各因素在HOCM 病理生理機制中所發(fā)揮的作用。理解各術(shù)式如何消除SAM 是制定具體干預(yù)策略的前提，其次必須依靠術(shù)前經(jīng)胸、經(jīng)食道心臟超聲等詳細的影像學檢查和術(shù)中直視下觀察來明確SAM 與MR 的原因。本文所述手術(shù)方法皆被證明安全有效，但仍遺留許多臨床問題，如補片在長期的血流沖刷下是否會退化與撕裂、如何減少并發(fā)癥等，需要更多大樣本、長期的研究進一步明確。

利益沖突：無。