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    艾司洛爾治療急性心肌梗死伴心房顫動合并急性心力衰竭患者1 例△

    2022-11-23 15:25:05唐銘翔
    嶺南心血管病雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:西地蘭艾司心室

    華 蓉,唐 毅,李 茜,唐銘翔

    [1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院),湖南省心力衰竭臨床醫(yī)學(xué)研究中心心血管內(nèi)科,長沙 410000;2.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院),湖南省心力衰竭臨床醫(yī)學(xué)研究中心心血管內(nèi)科,長沙 410000;3.深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院,廣東深圳 518067]

    1 病例資料

    患者,男,53 歲,身高160 cm,體質(zhì)量51 kg,2019 年9 月18 日因“左側(cè)肢體無力、言語障礙6.5 h”急診入院,查頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)+頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)示右側(cè)島帶區(qū)改變提示早期腦梗死可能;心電圖示V1~V4導(dǎo)聯(lián)Q 波異常、部分導(dǎo)聯(lián)ST 段下移、T 波倒置;心肌肌鈣蛋白I:3.036 ng/mL;氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP):5 160 pg/mL。急診予“尿激酶100 萬單位”靜脈溶栓治療,以“腦梗死“收入神經(jīng)內(nèi)科。查體:體溫為36.5℃,脈搏為98次/min,呼吸為22次/min;血壓為152/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。精神差,雙下肺可聞及少量濕性啰音,心律齊,無雜音。初步診斷:(1)腦梗死;(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒓毙郧氨谛募惫K??心功能Ⅱ級(Killip分級)。治療上予以單硝酸異山梨酯抗心肌缺血,改善心功能以及冠心病二級預(yù)防藥物。甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3):18.5 pmoL/L,游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4):93.3 pmoL/L,促甲狀腺激素(TSH)<0.005 μIU/mL;抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG):71.2 IU/mL,抗甲狀腺過氧化酶抗體(ATPO):548 IU/mL。內(nèi)分泌科會診診斷:甲狀腺功能亢進(jìn)Graves 病,給予甲巰咪唑片10 mg,1 天3 次。

    9 月20 日患者突發(fā)氣促,呼吸困難,躁動不安,大汗,呼吸:36 次/min,脈搏:102 次/min,血壓:188/112 mmHg,血氧飽和度89%,雙肺聞及大量干濕性啰音,心肌肌鈣蛋白I:11.615 ng/mL,氨基末端腦鈉肽前體:14 307 pg/mL。心內(nèi)科急會診診斷:(1)冠心病、急性前壁心肌梗死、心房顫動、心功能Ⅲ級(Killip 分級);(2)腦梗死;(3)甲狀腺功能亢進(jìn)。建議在主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump,IABP)支持下行急診冠狀動脈造影,轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。

    患者于9 月20 日11 時(shí)30 分轉(zhuǎn)入心內(nèi)科急診冠狀動脈造影經(jīng)皮冠狀動脈介入治療+IABP 植入術(shù):(1)前降支開口以下急性完全閉塞,植入支架1 枚;(2)回旋支近端80%狹窄,遠(yuǎn)端60%狹窄;(3)右冠狀動脈近中段30%~ 40%狹窄。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后床旁超聲示左心房內(nèi)徑(41 mm)、左心室內(nèi)徑(55 mm)、右心房增大(40 mm×51 mm),左心室壁運(yùn)動普遍減弱,射血分?jǐn)?shù):30%。術(shù)后予以阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素抗栓治療,患者胸悶氣促明顯好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)。9 月24 日予以患者拔除IABP 管,撤出IABP 后1 h,患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促不適,考慮急性左心衰竭,予以擴(kuò)冠狀動脈、抗心力衰竭治療和呼吸機(jī)輔助呼吸治療,查心電圖提示急性前壁心肌梗死,立即行急診冠狀動脈造影,示前降支近端急性完全閉塞(與原支架稍重疊),在IABP 支持下行血栓抽吸+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,術(shù)后前降支無殘余狹窄。

    9 月26 日02 時(shí)40 分心電監(jiān)護(hù)示患者心率波動在146~168 次/min 之間,查心電圖示快速心房顫動,氨基末端腦鈉肽前體:5 523 pg/mL。治療上予患者口服藥物加用琥珀酸美托洛爾緩釋47.5 mg/d 控制心室率,臨時(shí)予以西地蘭0.4 mg 靜脈注射控制心室率,胺碘酮600 mg(考慮患者有甲狀腺功能亢進(jìn)Graves 病,未予以胺碘酮負(fù)荷治療)分兩次(每次300 mg)靜脈泵入抗心律失常,心率無明顯減慢,復(fù)查心電圖:心房顫動伴快速心室率。后給予患者:艾司洛爾0.5 mg/kg 負(fù)荷,0.2 mg/(kg·min)維持(共1 000 mg)+西地蘭0.2 mg 靜脈注射控制心室率。9 月27 日患者復(fù)查心電圖示竇性心律。9月28日復(fù)查心電圖:心房顫動伴快速心室率,單獨(dú)應(yīng)用西地蘭0.4 mg 靜脈注射控制心室率,效果不佳,再次給予艾司洛爾0.5 mg/kg 負(fù)荷,0.2 mg/(kg·min)維持(共1 500 mg)+西地蘭0.2 mg 靜脈注射聯(lián)合控制心室率,治療后患者心率明顯減慢。9 月30 日15 時(shí)50 分心電監(jiān)護(hù)再次示心室率170~180 次/min,患者氣促明顯加重,遂給予3 次電復(fù)律(同步電流,能量分別為100 J、200 J、200 J),患者心率無明顯下降,后予以艾司洛爾300 mg 間歇靜脈注射(共900 mg)+艾司洛爾0.5 mg/kg 負(fù)荷,0.2 mg/(kg·min)維持+西地蘭0.4 mg 靜脈注射,患者心室率逐步下降,16 時(shí)36 分心電監(jiān)護(hù)示心率維持在70~90 次/min,患者氣促改善,氨基末端腦鈉肽前體也較前下降,為3 164 pg/mL。9月30 日至10月08日予患者艾司洛爾0.5 mg/kg負(fù)荷,0.2 mg/(kg·min)維持(共70 500 mg)+西地蘭0.2 mg 或0.4 mg 靜脈注射(共3 mg),10月3日患者恢復(fù)竇性心律,心率78次/min,無胸悶、氣促,考慮心力衰竭好轉(zhuǎn),予以拔出IABP 管。10 月09 日患者家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

    2 討論

    近年來急性心肌梗死發(fā)病率不斷上升,伴發(fā)心房顫動也高達(dá)6%~21%[1]。急性心肌梗死作為冠心病最嚴(yán)重的一種形式是引起心力衰竭最常見的原因之一,同時(shí),心房顫動是誘發(fā)心力衰竭最常見的心律失常[2],因此,急性心肌梗死伴心房顫動的患者,不僅更易發(fā)生急性心力衰竭,而且病情更加嚴(yán)重復(fù)雜。本例患者同時(shí)存在急性心肌梗死、心房顫動、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心力衰竭,前三者促進(jìn)急性心力衰竭的發(fā)生,急性心力衰竭加重心房顫動,兩者互為因果,病情危重且復(fù)雜。

    2016 年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心房纖顫管理指南指出,β 受體阻斷藥是近年來心房顫動控制心室率的主要藥物[3],同時(shí)也是慢性收縮性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)之一,但是,對于急性心力衰竭,使用β 受體阻斷藥尤其是靜脈應(yīng)用尚缺乏足夠證據(jù)。β 受體阻斷藥具有潛在加重心力衰竭癥狀的作用,主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對心肌收縮力的抑制,使心排血量進(jìn)一步下降,腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。

    但艾司洛爾是一種超短效的β1 受體阻斷藥,分布半衰期僅約2 min,消除半衰期約9 min[4]。艾司洛爾的藥代動力學(xué)特性可以使藥物提供快速的藥理控制,并將發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性降至最低[5]。臨床研究表明,靜脈注射艾司洛爾控制心房顫動、快速心室率作用迅速,安全有效[6-8]。對于急性心肌梗死患者,若病程中發(fā)生以缺血為誘因的急性心力衰竭且伴有心率較基礎(chǔ)水平升高,可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用靜脈注射艾司洛爾,有利于減慢心率,從而減少心肌耗氧量,改善心肌缺血和心功能,可以獲得良好的臨床療效,并且無明顯不良反應(yīng)[9-10]。

    本例患者在院內(nèi)初發(fā)心房顫動時(shí),根據(jù)心房顫動常規(guī)處理方案,臨時(shí)予以胺碘酮及西地蘭控制心室率,效果不佳,持續(xù)性快速心室率導(dǎo)致患者心力衰竭加重。根據(jù)《艾司洛爾注射液抗心律失常中國專家建議》,不伴有明顯低血壓的心力衰竭患者可首選靜脈注射β 受體阻斷藥艾司洛爾,遂臨時(shí)應(yīng)用艾司洛爾及西地蘭控制心室率,效果可,患者心率減慢,復(fù)查腦鈉肽指標(biāo)明顯下降。9 月28 日患者再發(fā)心房顫動,考慮艾司洛爾確實(shí)存在加重急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》,洋地黃類藥物可改善心力衰竭患者的癥狀,可用于控制心房顫動患者的心室率,急性心力衰竭合并快速心房顫動時(shí)可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。本例患者嘗試單獨(dú)應(yīng)用西地蘭治療,效果不佳,加用艾司洛爾控制心室率,其心率明顯減慢,心力衰竭癥狀明顯改善。9 月30 日患者再次發(fā)作心房顫動且氣促明顯加重,予以電復(fù)律效果不佳,考慮患者急性心力衰竭與心房顫動明顯相關(guān)且前兩次使用艾司洛爾控制心室率效果可,遂繼續(xù)應(yīng)用艾司洛爾成功控制了心室率以及改善了心功能不全。

    綜上所述,艾司洛爾作為β 受體阻斷藥,可能會抑制心肌收縮力而誘發(fā)或加重心力衰竭,相關(guān)的不良反應(yīng)如低血壓、潛在的心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)會影響臨床醫(yī)師的治療策略,因此,結(jié)合患者病情,充分考慮藥物治療的有效性和安全性是至關(guān)重要的。在急性心肌梗死伴心房顫動合并急性心力衰竭的患者中,艾司洛爾作為為數(shù)不多的靜脈使用β 受體阻斷藥,其能夠控制心室率、改善心功能,可以獲得滿意效果。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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