• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)超快通道麻醉應(yīng)用32例報(bào)道

    2022-11-23 15:25:05郭星星梁杰賢
    嶺南心血管病雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)測(cè)儀體外循環(huán)胸腔鏡

    郭星星,梁杰賢

    [1.廣東省心血管病研究所麻醉科 廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院),廣州 510100;2.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院(珠海金灣中心醫(yī)院)麻醉科,廣東珠海 519090]

    胸腔鏡心臟手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù),因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀在近年來得到迅速發(fā)展,已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟黏液瘤切除術(shù)、房間隔或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、房室瓣置換或成形術(shù)等[1-8]。文獻(xiàn)報(bào)道,胸腔鏡心臟手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)在縮短患者住院時(shí)間、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率方面也有明顯優(yōu)勢(shì)[8-9]??焱ǖ缆樽碇甘中g(shù)結(jié)束后6 h 拔除氣管導(dǎo)管[10-11],超快通道麻醉指手術(shù)結(jié)束后即刻在手術(shù)室拔管[12]。隨著人口老齡化,越來越多心臟手術(shù)的開展,為了有效利用醫(yī)療資源,加快術(shù)后恢復(fù)速度,體現(xiàn)心臟微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì),快通道甚至超快通道心臟手術(shù)麻醉越來越適應(yīng)當(dāng)前心臟手術(shù)的需要[13]。以往報(bào)道較多的是小兒先天性心臟病心臟手術(shù)和成人開胸心臟手術(shù)快通道麻醉研究,而超快通道麻醉在完全胸腔鏡體外循環(huán)下心臟手術(shù)的應(yīng)用報(bào)道較少,對(duì)于肺動(dòng)脈高壓是否對(duì)實(shí)施超快通道麻醉有影響也存在爭(zhēng)議[14-15]。廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院從2019 年3 月至2020 年12 月共開展心臟手術(shù)90例,包括胸腔鏡心臟手術(shù)56例(62%),其中32例成功實(shí)施超快通道麻醉(57%)。成功實(shí)施超快通道麻醉的患者中,有7 例患者術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPA),有2 例患者肺動(dòng)脈收縮壓>60 mmhg。所有患者術(shù)后在手術(shù)室順利拔管,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,均順利出院,均取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(倫理號(hào):2021008H)。采用回顧性分析對(duì)2019 年3 月至2020 年12 月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院開展的心臟手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析。共開展心臟手術(shù)90 例,包括胸腔鏡心臟手術(shù)56 例,其中32 例實(shí)施超快通道麻醉,即手術(shù)結(jié)束后即刻拔管。手術(shù)類型包括二尖瓣置換術(shù)11 例,同期三尖瓣成形術(shù)7 例;房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3 例,合并二尖瓣置換術(shù)1 例;室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2 例;二尖瓣成形術(shù)12 例,同期行三尖瓣成形術(shù)9 例;三尖瓣成形術(shù)1 例;左心房黏液瘤切除術(shù)3 例。所有患者均沒有心血管手術(shù)史和麻醉史。

    實(shí)施超快通道麻醉前已排除:(1)術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<25%;(2)術(shù)前需用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等輔助循環(huán);(3)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病,不能維持正常氧合;(4)肺部感染;(5)嚴(yán)重肝及腎功能不全;(6)凝血功能障礙;(7)心肌梗死進(jìn)展期的患者;(8)伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性期前收縮;(9)非體外循環(huán)胸腔鏡心臟手術(shù)。

    1.2 麻醉、體外循環(huán)和手術(shù)方法

    患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓,麻醉前連接好Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀和肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀,以備麻醉和手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)麻醉深度和肌肉松弛程度。麻醉誘導(dǎo)用藥:丙泊酚1~2 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼2~5 μg/kg。氣管插管:體質(zhì)量>30 kg 選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管、體質(zhì)量<30 kg 選擇單腔氣管導(dǎo)管和封堵管。所有患者均在可視喉鏡下行氣管插管,并使用纖維支氣管鏡定位,置入食管超聲探頭方便食管超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè)。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管、靜脈鞘管、上腔靜脈引流管,分別用于輸液泵藥、置入起搏器或swan-ganz 漂浮導(dǎo)管、體外循環(huán)上腔靜脈引流。術(shù)中麻醉維持藥物:丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨3 μg/(kg·min)泵注,地氟醚3%間斷吸入。手術(shù)開始切皮時(shí)追加芬太尼5 μg/kg,進(jìn)胸時(shí)單肺通氣。肝素化計(jì)量3.5 mg/kg 后3 min 后測(cè)活化全血凝固時(shí)間(ACT),達(dá)標(biāo)后外科醫(yī)生行右股動(dòng)脈插管,如果術(shù)前超聲提示股動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重,改行腋動(dòng)脈插管,右股靜脈插管與上腔靜脈引流管一起建立體外循環(huán)[16]。

    手術(shù)選右側(cè)第4 肋間腋前線切口進(jìn)胸,長(zhǎng)約4 cm,第5 肋間腋中線水平1 cm 切口作為觀察孔,觀察孔置入主動(dòng)脈阻斷鉗。體外循環(huán)前追加芬太尼5 μg/kg,手術(shù)全程芬太尼用量控制在30 μg/kg。為保證體外循環(huán)引流通暢,我們使用負(fù)壓輔助靜脈引流(VAVD)技術(shù),保證患者靜脈引流通暢[16];手術(shù)和體外循環(huán)期間保持較高的平均動(dòng)脈壓(>60 mmHg)、較高的紅細(xì)胞壓積(>22%)、充足的氧供(血氧飽和度>95%)。全流量心肺轉(zhuǎn)流時(shí),上、下腔阻斷后關(guān)閉呼吸機(jī)和吸入麻醉藥,心內(nèi)操作完成后,停止泵入肌肉松弛藥,根據(jù)肌肉松弛監(jiān)測(cè)追加順阿曲庫銨1~2 mg,使肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀四個(gè)成串刺激(TOF)值2 左右。開放主動(dòng)脈后,心臟自動(dòng)復(fù)搏或者除顫后復(fù)搏,恢復(fù)左側(cè)單肺通氣。根據(jù)患者循環(huán)情況,使用血管活性藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、艾司洛爾、去氧腎上腺素等增強(qiáng)心肌收縮,提高冠狀動(dòng)脈灌注壓,降低心臟前后負(fù)荷。食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè):排氣干凈、心臟瓣膜活動(dòng)正常、無瓣周漏、心臟收縮良好、容量滿意,動(dòng)脈血?dú)鉄o明顯異常后停止體外循環(huán)。魚精蛋白中和肝素,促凝血藥恢復(fù)凝血功能,使活化全血凝固時(shí)間達(dá)到120 s 左右。手術(shù)醫(yī)生充分止血后關(guān)胸,切口用0.375%羅哌卡因局部麻醉;麻醉醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束前30 min 停止泵入麻醉藥,靜脈給予曲馬多50 mg、氟比洛芬酯50 mg,進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,充分吸痰膨肺。

    拔管標(biāo)準(zhǔn):(1)呼喚患者有睜眼搖頭反應(yīng);(2)自主呼吸基本恢復(fù),潮氣量6 mL/kg 以上、呼吸頻率10~20 次/min、血氧飽和度95%以上;(3)循環(huán)穩(wěn)定;(4)體溫>36.5℃;(5)動(dòng)脈血?dú)?,吸入氧濃度(FiO2)<50%,pH>7.30,血氧分壓>60~70 mmHg,二氧化碳分壓<45 mmHg。手術(shù)結(jié)束后20 min 內(nèi)患者達(dá)到以上拔管標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀示四個(gè)成串刺激(TOF)90%以上,Narcotrend 麻醉深度指數(shù)90 以上,吸痰拔除氣管導(dǎo)管,否則保留氣管導(dǎo)管,送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)繼續(xù)觀察,根據(jù)患者情況決定拔管時(shí)機(jī)。所有患者循環(huán)穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境無明顯紊亂,胸液無明顯增多后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)觀察治療,恢復(fù)良好后送回普通病房。

    本研究超快通道麻醉方案要點(diǎn)為(1)手術(shù)全程芬太尼用量控制在30 μg/kg,盡量使用“短、平、快”類的麻醉藥物,包括瑞芬太尼、丙泊酚、地氟烷、順阿曲庫銨等,并根據(jù)手術(shù)進(jìn)度增減藥物。(2)Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度,根據(jù)手術(shù)進(jìn)度,調(diào)節(jié)麻醉深度,避免麻醉過深引起蘇醒延遲。(3)肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌肉松弛程度,避免肌肉松弛殘余引起的延遲拔管。(4)為縮短體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,加強(qiáng)心肌保護(hù):①我們采用中低溫下冠狀動(dòng)脈灌注HTK 心肌保護(hù)液,每60 min 灌注一次,每次灌注量為10~20 mL/kg;②對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者引起的心肌肥厚或冠狀動(dòng)脈狹窄患者,經(jīng)主動(dòng)脈直接灌注0.4 mg/mL 硝酸甘油5~10 mL,加強(qiáng)心肌保護(hù);③心內(nèi)主要操作結(jié)束后,復(fù)溫階段靜脈泵注硝酸甘油0.5~1.0 μg/(kg.min)加快復(fù)溫效率;④負(fù)壓(-20~-30 mmHg)連接超濾裝置,加快超濾;⑤對(duì)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓或者左心收縮功能不全的瓣膜手術(shù)患者,在積極使用血管活性藥物維持循環(huán),強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管的同時(shí),經(jīng)過頸內(nèi)靜脈鞘管放血500~1 000 mL,對(duì)左心收縮功能不全和肺動(dòng)脈高壓有明顯的改善。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的臨床資料

    32 例患者中,男19 例,女13 例;年齡(46.2±18.0)歲;體質(zhì)量(64.9±20)kg。32 例患者中有14 例為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ級(jí),18 例為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅲ級(jí);心功能Ⅰ級(jí)的患者有6 例,心功能Ⅱ級(jí)的患者有19 例,心功能Ⅲ級(jí)的患者有7 例。32 例患者中,有7 例患者術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓>40 mmHg,有2 例患者肺動(dòng)脈收縮壓>60 mmHg。手術(shù)類型包括二尖瓣置換術(shù)11 例,同期三尖瓣成形術(shù)7 例;房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3 例,合并二尖瓣置換術(shù)1 例;室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2 例;二尖瓣成形術(shù)12 例,同期行三尖瓣成形術(shù)9 例;三尖瓣成形術(shù)1 例;左心房黏液瘤切除術(shù)3 例。

    2.2 患者術(shù)中情況

    32 例超快通道麻醉患者的心肺流轉(zhuǎn)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別為(158.2±41.0)min、(363.3±79.2)min、(280.7±79.4)min。主動(dòng)脈開放后26 例患者自動(dòng)復(fù)搏,6 例患者電除顫后復(fù)搏;所有患者均在完全胸腔鏡下順利完成心臟手術(shù),術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定;有3 例患者因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓或左心功能不全,使用了放血療法,平均放血量為600 mL;32 例患者體外循環(huán)均使用HTK 作為心肌保護(hù)液;有2 例患者經(jīng)主動(dòng)脈直接灌注硝酸甘油;32 例患者復(fù)溫階段均靜脈泵注硝酸甘油,加快復(fù)溫;32 例患者均使用負(fù)壓連接超濾,加快超濾。

    2.3 患者術(shù)后情況

    32例超快通道麻醉患者的麻醉復(fù)蘇室時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別是(6.2±2.7)h、(3.5±2.7)d、(10.1±6.5)d,所有患者均順利康復(fù)出院。所有患者蘇醒過程平穩(wěn),清醒后能對(duì)答切題,無明顯煩躁不安,生命體征無明顯波動(dòng),1 例患者因術(shù)后胸腔出血,再次氣管插管行胸腔鏡探查止血術(shù),術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察,30 min 后拔管。

    3 討論

    胸腔鏡心臟手術(shù)的開展是近年來心外科發(fā)展的方向,本院已開展完全胸腔鏡下心臟瓣膜成形術(shù)、置換術(shù)、心房黏液瘤切除術(shù)、房間隔或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融術(shù),微創(chuàng)比例高達(dá)80%。所有患者術(shù)后均順利康復(fù)出院,無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究表明,快通道麻醉不但縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病室滯留時(shí)間及住院時(shí)間,而且降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[11,17-19],超快通道麻醉是在快通道麻醉的基礎(chǔ)上優(yōu)化,進(jìn)一步提高醫(yī)療資源的利用率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    超快通道麻醉用于完全胸腔鏡心臟手術(shù)的安全性也已得到證實(shí)[13,20-21],Zhang 等[21]報(bào)道,96 例患者實(shí)施胸腔鏡下先天性心臟病缺損修補(bǔ)術(shù)中,超過1/3 的患者術(shù)后平均15 min 拔除氣管導(dǎo)管;Lei 等[22]報(bào)道,35 例胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中,94%的患者實(shí)施了快通道麻醉。Yu 等[13]在回顧性研究中報(bào)道216 例胸腔鏡下先天性心臟病缺損修補(bǔ)術(shù),72%患者術(shù)后手術(shù)室內(nèi)拔管,成功實(shí)施了超快通道麻醉,并且指出肺動(dòng)脈高壓、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、芬太尼用量是成功實(shí)施超快通道麻醉的影響因素。在以往的心臟手術(shù)快通道麻醉研究中[23-26],麻醉藥物用量、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前心功能不全、術(shù)前腎功能不全、糖尿病、年齡等,被視為影響快通道麻醉成功實(shí)施的影響因素。為保證患者順利實(shí)施超快通道麻醉,研究者多注重麻醉藥物的選擇和使用方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案、超快通道麻醉適應(yīng)癥的把握[21-22],我們的超快通道麻醉方案,針對(duì)可能影響超快通道麻醉的危險(xiǎn)因素,做出了一系列創(chuàng)新和優(yōu)化。

    和以往文獻(xiàn)報(bào)道一樣,麻醉藥物的選擇盡量避免長(zhǎng)效藥物的使用[27],并根據(jù)手術(shù)進(jìn)度調(diào)整麻醉藥的使用。我們選用中等劑量芬太尼(30 μg/kg)既能保證良好鎮(zhèn)痛效果、減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí),控制好麻醉深度,也可保證能及時(shí)蘇醒和拔管。地氟烷是第三代吸入麻醉劑,脂肪/血分配系數(shù)更低,在患者體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化較少,蘇醒時(shí)間更短,并發(fā)癥更少,蘇醒質(zhì)量更高,可促進(jìn)早期拔管[28]。手術(shù)結(jié)束時(shí),我們常給予曲馬多50~100 mg,在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),可使患者保持鎮(zhèn)靜,預(yù)防寒顫。胸腔鏡心臟手術(shù)操作精細(xì)、時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)肌肉松弛程度要求較高,肌肉松弛藥的大量使用可以導(dǎo)致術(shù)后肺功能恢復(fù)不全、低氧血癥、呼吸道梗阻等嚴(yán)重的肌肉松弛殘余并發(fā)癥,是心臟手術(shù)術(shù)后延遲拔管的重要原因[29]。術(shù)中使用肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌肉松弛程度,指導(dǎo)我們合理使用肌肉松弛藥,降低肌肉松弛殘余的發(fā)生率。Akhtar[30]報(bào)道在成人心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)施快通道麻醉中,因鎮(zhèn)靜過深引起的延遲拔管占46.5%。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度,可降低麻醉過淺或過深帶來的不良反應(yīng)發(fā)生率[31]。肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀和Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測(cè)儀的使用可有效避免了肌肉松弛殘余和麻醉過深引起的延遲拔管。

    為了盡量縮短手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間:(1)我們采用中低溫下冠狀動(dòng)脈灌注HTK 心肌保護(hù)液,每60 min 灌注一次,每次灌注量為10~20 mL/kg,延長(zhǎng)了灌注間隔時(shí)間,便于手術(shù)醫(yī)生盡早完成心內(nèi)操作。在大量動(dòng)物及臨床對(duì)心肌保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究中,相對(duì)于傳統(tǒng)的細(xì)胞外液型心停搏液,HTK 液對(duì)心肌及其毛細(xì)血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能有更好的保護(hù)作用[32-33]。(2)對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者引起的心肌肥厚或者冠狀動(dòng)脈狹窄患者,體外循環(huán)灌注時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈直接灌注0.4 mg/mL 硝酸甘油5~10 mL,加強(qiáng)心肌保護(hù);實(shí)驗(yàn)證實(shí)[34-35],冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注硝酸甘油作用于小冠狀動(dòng)脈,使缺血區(qū)小冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,能引起冠狀動(dòng)脈血流量的增加,而且有明顯的抗心肌細(xì)胞凋亡作用。賓建平等[36]也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明,冠狀動(dòng)脈局部灌注硝酸甘油后會(huì)引起心肌收縮功能增強(qiáng)。(3)心內(nèi)主要操作結(jié)束后,復(fù)溫階段靜脈泵注硝酸甘油0.5~ 1 μg/(kg.min),擴(kuò)張外周血管,可以明顯縮短復(fù)溫時(shí)間;(4)超濾裝置連接負(fù)壓(-20~-30 mmhg)裝置,提高超濾效率。

    肺動(dòng)脈高壓對(duì)超快通道麻醉的影響,目前國內(nèi)、外學(xué)者有較多爭(zhēng)議[14-15]。Royse 等[24]報(bào)道,重度肺動(dòng)脈高壓是心臟手術(shù)實(shí)施超快通道麻醉的失敗原因之一。Vida等[25]認(rèn)為,肺動(dòng)脈高壓不會(huì)影響小兒心臟手術(shù)后早期拔管。Rady 等[26]在一項(xiàng)對(duì)11 330 例心臟手術(shù)后患者的隊(duì)列研究中,分析了拔管失敗(需要再插管和機(jī)械通氣)的原因包括肺動(dòng)脈高壓。Gille 等[37]認(rèn)為,肺動(dòng)脈高壓是患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的重要危險(xiǎn)因素。Silva 等[38]報(bào)道肺動(dòng)脈高壓并不影響超快通道麻醉的實(shí)施,19 例肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后平均17 min 順利拔管。Yu 等[13]在胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)超快通道研究中認(rèn)為,肺動(dòng)脈高壓是術(shù)后早期拔管的危險(xiǎn)因素。在本研究中,有7 例患者術(shù)前肺動(dòng)脈壓>40 mmHg,有2 例患者術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓>60 mmHg,術(shù)后均在手術(shù)結(jié)束后順利拔管,且無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)重度肺動(dòng)脈高壓患者,除了常規(guī)避免缺氧、酸中毒、二氧化碳蓄積、鎮(zhèn)痛不足、低溫等引起肺動(dòng)脈壓繼續(xù)升高[39]外,我們?cè)谑彻艹曅膭?dòng)圖監(jiān)測(cè)下,排除患者心臟容量不足的基礎(chǔ)上,麻醉前積極利尿,麻醉后經(jīng)上腔靜脈引流管或者靜脈鞘管放血500~1 000 mL,起到短時(shí)間內(nèi)降低患者前負(fù)荷效果,同時(shí)使用多巴胺、腎上腺素、去氧腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物,保持循環(huán)穩(wěn)定,使平均動(dòng)脈壓達(dá)60 mmHg 以上以維持冠狀動(dòng)脈足夠灌注。經(jīng)過處理,患者心臟收縮功能均有不同程度提升、肺動(dòng)脈壓有不同程度下降。宋波等[40]在對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊邔?shí)施不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí),也認(rèn)為對(duì)于部分心臟巨大、心功能差的有效循環(huán)血量過多的患者放血療法是一種簡(jiǎn)便、有效、價(jià)格低廉的方法選擇,較使用利尿劑起效快,且效果確切。

    本研究證實(shí)了超快通道麻醉用于完全胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)安全度高,效果良好。本研究的超快通道麻醉方案針對(duì)可能影響超快通道麻醉的危險(xiǎn)因素,做出了一系列創(chuàng)新和優(yōu)化。由于本次回顧性分析患者數(shù)較少,需要加大患者數(shù),采用前瞻性臨床對(duì)照研究,證實(shí)本研究的超快通道麻醉方案在胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)的優(yōu)勢(shì),評(píng)估肺動(dòng)脈高壓對(duì)實(shí)施超快通道麻醉的影響。

    猜你喜歡
    監(jiān)測(cè)儀體外循環(huán)胸腔鏡
    基于STM32F207的便攜式氣井出砂監(jiān)測(cè)儀設(shè)計(jì)
    電子制作(2018年9期)2018-08-04 03:31:16
    一種基于數(shù)據(jù)可視化技術(shù)的便攜式物聯(lián)網(wǎng)環(huán)境監(jiān)測(cè)儀
    電子制作(2018年12期)2018-08-01 00:47:46
    非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)巡回護(hù)士護(hù)理配合
    胸腔鏡胸腺切除術(shù)后不留置引流管的安全性分析
    全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的臨床研究
    PM2.5環(huán)境監(jiān)測(cè)儀設(shè)計(jì)
    電子制作(2016年23期)2016-05-17 03:53:31
    基于手機(jī)短信的智能交互式環(huán)境監(jiān)測(cè)儀的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
    高壓氧對(duì)體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的輔助治療作用
    胸腔鏡下T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥80例報(bào)告
    曲美他嗪在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)作用
    一级毛片电影观看| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 丰满饥渴人妻一区二区三| 在线观看免费午夜福利视频| 久久中文看片网| 亚洲黑人精品在线| 国产av一区二区精品久久| 超碰成人久久| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 99精品欧美一区二区三区四区| 热re99久久精品国产66热6| 午夜老司机福利片| 俄罗斯特黄特色一大片| 丝袜喷水一区| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 久久青草综合色| 视频区欧美日本亚洲| 日韩中文字幕欧美一区二区| av天堂久久9| 欧美精品一区二区免费开放| www.av在线官网国产| www日本在线高清视频| 日本wwww免费看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 女性被躁到高潮视频| 免费观看av网站的网址| 久久久国产欧美日韩av| 91精品国产国语对白视频| 精品熟女少妇八av免费久了| 久久久水蜜桃国产精品网| 在线观看www视频免费| 亚洲精品国产一区二区精华液| 在线看a的网站| 久热这里只有精品99| 亚洲一区中文字幕在线| 美女扒开内裤让男人捅视频| 久久精品国产亚洲av高清一级| 欧美97在线视频| 热99国产精品久久久久久7| 成年女人毛片免费观看观看9 | 国产一区二区三区av在线| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 成人国语在线视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 色老头精品视频在线观看| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 国产成人精品久久二区二区免费| 日本一区二区免费在线视频| 五月开心婷婷网| 一区二区日韩欧美中文字幕| 午夜精品国产一区二区电影| 午夜91福利影院| 女人精品久久久久毛片| 日本一区二区免费在线视频| 人成视频在线观看免费观看| 国产在线免费精品| 国产精品二区激情视频| tube8黄色片| 极品少妇高潮喷水抽搐| 欧美国产精品va在线观看不卡| 欧美久久黑人一区二区| 十八禁人妻一区二区| 久久毛片免费看一区二区三区| 又黄又粗又硬又大视频| 国产一区二区在线观看av| 欧美激情极品国产一区二区三区| 国产日韩欧美视频二区| 成人影院久久| 三级毛片av免费| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 亚洲精品成人av观看孕妇| 国产精品一区二区免费欧美 | 免费日韩欧美在线观看| 国产人伦9x9x在线观看| 成人国语在线视频| 在线天堂中文资源库| 欧美黑人精品巨大| 韩国高清视频一区二区三区| 亚洲成国产人片在线观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| 黑人操中国人逼视频| 日韩制服骚丝袜av| 一级,二级,三级黄色视频| 国产又色又爽无遮挡免| 少妇 在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 久久女婷五月综合色啪小说| 成人国产一区最新在线观看| 亚洲av片天天在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 午夜精品国产一区二区电影| 日韩中文字幕视频在线看片| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 成人av一区二区三区在线看 | 久久亚洲精品不卡| 精品久久久精品久久久| 精品欧美一区二区三区在线| 日韩大码丰满熟妇| 日韩三级视频一区二区三区| 国产精品免费视频内射| 国产精品免费大片| 男人操女人黄网站| 91精品三级在线观看| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产精品1区2区在线观看. | 极品少妇高潮喷水抽搐| 丁香六月欧美| 桃花免费在线播放| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 日韩欧美一区视频在线观看| 999久久久国产精品视频| 午夜福利影视在线免费观看| 狂野欧美激情性xxxx| 老司机靠b影院| 黑人猛操日本美女一级片| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产精品二区激情视频| 亚洲伊人色综图| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲国产中文字幕在线视频| 青草久久国产| 最近最新免费中文字幕在线| 欧美日本中文国产一区发布| 另类亚洲欧美激情| h视频一区二区三区| 国产又爽黄色视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 丝瓜视频免费看黄片| 成人av一区二区三区在线看 | 亚洲专区字幕在线| 9191精品国产免费久久| 亚洲情色 制服丝袜| 亚洲精品国产色婷婷电影| 一级片'在线观看视频| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 午夜精品久久久久久毛片777| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 国产成人精品无人区| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 人妻 亚洲 视频| 久久久久久久大尺度免费视频| 蜜桃国产av成人99| 9热在线视频观看99| 一级毛片女人18水好多| 亚洲精品国产一区二区精华液| 国产麻豆69| 69av精品久久久久久 | 日韩大码丰满熟妇| 亚洲性夜色夜夜综合| 成年人免费黄色播放视频| 久久av网站| 人妻 亚洲 视频| 亚洲国产看品久久| 男人舔女人的私密视频| 超碰97精品在线观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 日日爽夜夜爽网站| 日韩一区二区三区影片| 视频区图区小说| 黄色视频在线播放观看不卡| 在线精品无人区一区二区三| 日本一区二区免费在线视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 在线观看人妻少妇| 欧美变态另类bdsm刘玥| 亚洲国产精品999| 色94色欧美一区二区| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 少妇被粗大的猛进出69影院| videos熟女内射| 亚洲,欧美精品.| 美女高潮到喷水免费观看| 在线天堂中文资源库| 高清视频免费观看一区二区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 咕卡用的链子| 精品卡一卡二卡四卡免费| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 精品第一国产精品| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区 | 国产一区二区三区av在线| 午夜福利在线观看吧| 伊人亚洲综合成人网| 日本a在线网址| 黄色视频,在线免费观看| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 亚洲一区二区三区欧美精品| 99精品久久久久人妻精品| 国产黄色免费在线视频| 久久99一区二区三区| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产精品av久久久久免费| 美女高潮到喷水免费观看| videosex国产| 久久国产精品人妻蜜桃| 中文字幕精品免费在线观看视频| av国产精品久久久久影院| 久久青草综合色| 久久影院123| 精品一区二区三区av网在线观看 | 男女之事视频高清在线观看| 香蕉国产在线看| 狂野欧美激情性xxxx| 青春草亚洲视频在线观看| 国产成人免费无遮挡视频| 亚洲国产中文字幕在线视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 九色亚洲精品在线播放| 日韩中文字幕欧美一区二区| 亚洲国产看品久久| 叶爱在线成人免费视频播放| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产精品免费视频内射| 午夜精品国产一区二区电影| 蜜桃在线观看..| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 国产精品一区二区在线不卡| 午夜成年电影在线免费观看| 成人三级做爰电影| 欧美国产精品一级二级三级| 大片电影免费在线观看免费| 精品少妇久久久久久888优播| 热re99久久国产66热| 无限看片的www在线观看| 午夜激情av网站| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 欧美+亚洲+日韩+国产| 欧美av亚洲av综合av国产av| kizo精华| 亚洲精品粉嫩美女一区| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产成人精品久久二区二区91| 最新的欧美精品一区二区| 男人操女人黄网站| 亚洲伊人久久精品综合| 制服人妻中文乱码| 成在线人永久免费视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 黄色视频不卡| 又大又爽又粗| 国产人伦9x9x在线观看| 丰满少妇做爰视频| 午夜视频精品福利| 国产免费av片在线观看野外av| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 久久这里只有精品19| 欧美大码av| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 亚洲第一av免费看| 啦啦啦 在线观看视频| 久久精品国产亚洲av高清一级| 亚洲五月婷婷丁香| 久久精品国产亚洲av高清一级| 成年人午夜在线观看视频| 欧美精品亚洲一区二区| av天堂在线播放| 操美女的视频在线观看| 人妻久久中文字幕网| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 精品少妇内射三级| 午夜激情av网站| 久久久久久人人人人人| 欧美在线黄色| 国产一区二区三区综合在线观看| 天堂中文最新版在线下载| 国产色视频综合| 在线av久久热| 久久久久久久久免费视频了| 热99国产精品久久久久久7| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 欧美在线黄色| videosex国产| 嫁个100分男人电影在线观看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 国产精品 欧美亚洲| 久久国产精品人妻蜜桃| 欧美性长视频在线观看| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 少妇精品久久久久久久| 国产伦人伦偷精品视频| 午夜老司机福利片| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 91字幕亚洲| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 三级毛片av免费| 高潮久久久久久久久久久不卡| 美女视频免费永久观看网站| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 他把我摸到了高潮在线观看 | 人妻 亚洲 视频| 一个人免费在线观看的高清视频 | 国产精品久久久久久精品电影小说| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 亚洲熟女毛片儿| 日韩欧美国产一区二区入口| 精品国产一区二区三区四区第35| 宅男免费午夜| 精品国产乱码久久久久久小说| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 精品免费久久久久久久清纯 | 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产一区有黄有色的免费视频| 久久久久网色| 亚洲第一青青草原| 亚洲天堂av无毛| 视频区图区小说| 少妇的丰满在线观看| 制服人妻中文乱码| 99国产精品一区二区三区| 悠悠久久av| 18禁国产床啪视频网站| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 永久免费av网站大全| av福利片在线| 欧美另类亚洲清纯唯美| 真人做人爱边吃奶动态| 一级a爱视频在线免费观看| 乱人伦中国视频| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 久久中文看片网| 国产有黄有色有爽视频| 黄片大片在线免费观看| 777米奇影视久久| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 黄片大片在线免费观看| 2018国产大陆天天弄谢| 男男h啪啪无遮挡| 久久久久国产精品人妻一区二区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 男女床上黄色一级片免费看| 欧美精品一区二区大全| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 丝袜脚勾引网站| 国产亚洲精品第一综合不卡| 操美女的视频在线观看| 男女高潮啪啪啪动态图| 无限看片的www在线观看| 18禁观看日本| 久久亚洲国产成人精品v| 国产免费福利视频在线观看| 精品熟女少妇八av免费久了| 中国国产av一级| 欧美日韩精品网址| 91成人精品电影| 日韩三级视频一区二区三区| 麻豆av在线久日| av又黄又爽大尺度在线免费看| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产视频一区二区在线看| 欧美97在线视频| 俄罗斯特黄特色一大片| av福利片在线| 久久久久久久久免费视频了| 一级a爱视频在线免费观看| 啦啦啦免费观看视频1| 大陆偷拍与自拍| 精品熟女少妇八av免费久了| 91老司机精品| 久久久久国产精品人妻一区二区| 日韩视频在线欧美| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| av福利片在线| 久久青草综合色| 婷婷色av中文字幕| 久久毛片免费看一区二区三区| 国产福利在线免费观看视频| 国产成人av教育| 青青草视频在线视频观看| 在线 av 中文字幕| 亚洲成人免费av在线播放| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 嫁个100分男人电影在线观看| 高清av免费在线| 一本大道久久a久久精品| 91成人精品电影| 国产精品av久久久久免费| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 日本五十路高清| videosex国产| 视频区图区小说| 99国产精品99久久久久| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 日韩三级视频一区二区三区| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 两个人看的免费小视频| 97精品久久久久久久久久精品| 人妻 亚洲 视频| 视频在线观看一区二区三区| 亚洲欧洲日产国产| 777久久人妻少妇嫩草av网站| h视频一区二区三区| 老鸭窝网址在线观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 丝袜脚勾引网站| 精品人妻在线不人妻| 久久精品成人免费网站| 国产精品 欧美亚洲| 老司机在亚洲福利影院| 一区福利在线观看| 色94色欧美一区二区| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 黑人操中国人逼视频| 午夜免费成人在线视频| 天天添夜夜摸| 少妇的丰满在线观看| 视频区图区小说| 热re99久久国产66热| 男人舔女人的私密视频| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 国产免费视频播放在线视频| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲人成77777在线视频| 桃花免费在线播放| 国产精品熟女久久久久浪| 在线观看免费视频网站a站| 最近最新免费中文字幕在线| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 亚洲精品在线美女| 十八禁网站免费在线| 黄色片一级片一级黄色片| 欧美乱码精品一区二区三区| 午夜福利视频在线观看免费| 国产成人精品无人区| 亚洲精品国产色婷婷电影| 一边摸一边做爽爽视频免费| 99国产精品免费福利视频| 日本一区二区免费在线视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 波多野结衣av一区二区av| 男女免费视频国产| 欧美精品av麻豆av| 飞空精品影院首页| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 成人国产一区最新在线观看| 一个人免费在线观看的高清视频 | 午夜福利视频精品| 涩涩av久久男人的天堂| 亚洲av欧美aⅴ国产| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美 日韩 精品 国产| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产精品免费大片| 激情视频va一区二区三区| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 首页视频小说图片口味搜索| 水蜜桃什么品种好| 亚洲男人天堂网一区| 午夜老司机福利片| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产人伦9x9x在线观看| 亚洲欧美激情在线| 国产欧美亚洲国产| 免费不卡黄色视频| 色老头精品视频在线观看| 另类亚洲欧美激情| 久9热在线精品视频| 高清欧美精品videossex| 国产不卡av网站在线观看| 免费观看a级毛片全部| 精品国产国语对白av| 啦啦啦免费观看视频1| 亚洲五月婷婷丁香| 黑人操中国人逼视频| 久热这里只有精品99| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 亚洲国产日韩一区二区| 国产精品亚洲av一区麻豆| 欧美日韩精品网址| 国产精品九九99| 欧美另类亚洲清纯唯美| 美女视频免费永久观看网站| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产精品欧美亚洲77777| 不卡一级毛片| 国产亚洲精品久久久久5区| 伦理电影免费视频| 18禁观看日本| 久久久久久久久久久久大奶| 窝窝影院91人妻| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产欧美日韩一区二区精品| 91九色精品人成在线观看| h视频一区二区三区| 在线观看免费午夜福利视频| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产一卡二卡三卡精品| 热99re8久久精品国产| 亚洲专区国产一区二区| videosex国产| 久久久精品94久久精品| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 天天操日日干夜夜撸| 青春草亚洲视频在线观看| 一级a爱视频在线免费观看| 99国产精品免费福利视频| 大码成人一级视频| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 成年人免费黄色播放视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 午夜91福利影院| 日本五十路高清| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 9色porny在线观看| 亚洲第一av免费看| 中文字幕人妻熟女乱码| 国产精品99久久99久久久不卡| 在线天堂中文资源库| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 一级片'在线观看视频| 黄色 视频免费看| 国产精品 国内视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 亚洲,欧美精品.| 人妻久久中文字幕网| 欧美 日韩 精品 国产| 一级片免费观看大全| 91九色精品人成在线观看| 男女床上黄色一级片免费看| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | www日本在线高清视频| 久久中文字幕一级| 国产成+人综合+亚洲专区| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 一本综合久久免费| 国产伦人伦偷精品视频| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 国产亚洲精品久久久久5区| 一区二区三区四区激情视频| 国产日韩欧美在线精品| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 亚洲五月色婷婷综合| 精品福利永久在线观看| 国产国语露脸激情在线看| 精品第一国产精品| tube8黄色片| 一区在线观看完整版| 曰老女人黄片| 国产男女超爽视频在线观看| 我的亚洲天堂| 在线永久观看黄色视频| 在线av久久热| 99久久人妻综合| a在线观看视频网站| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 又大又爽又粗| 国产老妇伦熟女老妇高清| 视频区欧美日本亚洲| 啦啦啦在线免费观看视频4| 午夜福利,免费看| 爱豆传媒免费全集在线观看| 久久人人97超碰香蕉20202| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 国产精品99久久99久久久不卡| 性色av乱码一区二区三区2| 精品一区二区三区av网在线观看 | 亚洲精品久久午夜乱码| 亚洲视频免费观看视频| 法律面前人人平等表现在哪些方面 | 蜜桃在线观看..| av网站在线播放免费| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 三级毛片av免费| 少妇粗大呻吟视频| 黑丝袜美女国产一区| 午夜久久久在线观看| 蜜桃国产av成人99| 久久中文字幕一级| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲国产成人一精品久久久| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产成人欧美| 久久精品国产亚洲av高清一级| 91大片在线观看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 天天操日日干夜夜撸| 久久青草综合色| 欧美+亚洲+日韩+国产| 亚洲精品中文字幕一二三四区 | 俄罗斯特黄特色一大片| 美女扒开内裤让男人捅视频| 一区二区三区激情视频| 成人亚洲精品一区在线观看| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 热re99久久精品国产66热6| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 男女高潮啪啪啪动态图| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲精品中文字幕一二三四区 | 女性生殖器流出的白浆| 2018国产大陆天天弄谢| 大片免费播放器 马上看| 精品一区二区三卡| 一区二区av电影网| www.自偷自拍.com| 女警被强在线播放| 亚洲专区中文字幕在线| 亚洲美女黄色视频免费看|