頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

樓水平 趙明 胡穎紅

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）后并發(fā)癥發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 選取2018年6月至2020年10月在諸暨市人民醫(yī)院行CEA手術(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)術(shù)后30 d的隨訪結(jié)果，將其分為并發(fā)癥組（n=51）和無并發(fā)癥組（n=107）;分析患者CEA術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及其分布，采用χ2檢驗(yàn)、逐步logistic回歸法分別篩選影響患者CEA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 158例行CEA手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率為32.28%（51/158），主要以缺血性腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)面血腫、腦過度灌注綜合征、神經(jīng)損傷等為主;logistic回歸結(jié)果顯示：影響患者CEA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括冠心病（OR=2.347）、慢性腎功能不全（OR=2.921）、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（OR=3.651）、術(shù)前血清Hcy水平（OR=3.149）、術(shù)前mRS評(píng)分（OR=5.083）、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間（OR=4.518）、阻斷期MAP升高過低（OR=3.900）等。 結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其以心腦血管事件為主;應(yīng)針對(duì)以上高危因素，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍手術(shù)前安全管理、術(shù)后監(jiān)測(cè)等，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈狹窄;動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);并發(fā)癥;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence of complications after carotid endarterectomy （CEA） and related risk factors. Methods Patients with carotid artery stenosis who underwent CEA operation in Zhuji People's Hospital from June 2018 to October 2020 were selected for follow-up investigation. According to the 30-day follow-up results after operation， they were divided into the complication group （51 patients） and the non-complication group （107 patients）. The incidence and distribution of complications after CEA were analyzed. The χ2 test and stepwise logistic regression were conducted to screen the risk factors for complications after CEA. Results The incidence of complications in the 158 patients underwent CEA surgery was 32.28% （51/158）， mainly including ischemic stroke， myocardial infarction， wound hematoma， cerebral hyperperfusion syndrome， and nerve injury. Logistic regression results showed that risk factors for complications after CEA included coronary heart disease （OR=2.347）， chronic renal insufficiency （OR=2.921）， bilateral carotid artery stenosis （OR=3.651）， preoperative serum Hcy level （OR=3.149）， preoperative mRS score （OR=5.083）， carotid artery occlusion time （OR=4.518）， and low MAP during occlusion period （OR=3.900）. Conclusion The incidence of complications after CEA is higher in patients with carotid artery stenosis， especially cardiovascular and cerebrovascular events. Preoperative risk assessment， perioperative safety management， and postoperative monitoring should be implemented focusing on the above high-risk factors， to reduce incidence of postoperative complications and improve prognosis.

[Key words] Carotid artery stenosis; Endarterectomy; Complications; Risk factors

頸動(dòng)脈狹窄主要是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈管腔狹窄，這會(huì)引起腦部血供不足，出現(xiàn)癱瘓、偏癱、失語、感覺障礙、肢體無力、暫短黑蒙等癥狀體征[1]，它是腦缺血、腦梗死發(fā)作的首位原因，嚴(yán)重者可致殘、致死。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy， CEA）是嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的常用外科手術(shù)治療方法，能有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生，然而，CEA術(shù)后也會(huì)引起較多的并發(fā)癥，如腦血管意外、心血管事件、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，這不僅會(huì)延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間和降低生活質(zhì)量，而且還會(huì)給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，在關(guān)注CEA手術(shù)治療效果的同時(shí)，還應(yīng)重視CEA手術(shù)的安全性及其并發(fā)癥，將心腦血管事件的發(fā)生率控制在6%以內(nèi)，而無癥狀者應(yīng)低于3%，從而確?；颊咦畲螳@益[3]。為此，本研究對(duì)158例行CEA手術(shù)的重度頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2020年10月諸暨市人民醫(yī)院收治的158例頸動(dòng)脈粥樣硬化所致頸動(dòng)脈狹窄患者作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲者;②符合頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4];③頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%者;④進(jìn)行CEA手術(shù)者;⑤圍手術(shù)期、隨訪期臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無CEA手術(shù)適應(yīng)證者;②近期發(fā)生腦卒中者;③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂者;④有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者;⑤不配合治療、隨訪者等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，且患者對(duì)本研究知情同意。進(jìn)行CEA手術(shù)的158例患者中，男114例，女44例，年齡55～89歲，平均（72.39±7.45）歲。依據(jù)CEA術(shù)后30 d是否發(fā)生并發(fā)癥，將其分為并發(fā)癥組51例，無并發(fā)癥組107例。

1.2方法

自行設(shè)計(jì)《影響頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素調(diào)查表》，對(duì)158例行CEA術(shù)的患者進(jìn)行30 d的隨訪調(diào)查，主要收集的資料包含患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高脂血癥、高血壓、冠心病、腦血管疾病、外周血管疾病、慢性腎功能不全、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、術(shù)前血清同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）、術(shù)前改良 Rankin 評(píng)分量表（modified rankin scale， mRS）評(píng)分、術(shù)中使用補(bǔ)片、術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、阻斷期瓶頸動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）升高、術(shù)后并發(fā)癥[腦卒中（腦梗死、腦出血）、心血管事件（冠心病、心肌梗死、心律失常等）、創(chuàng)面血腫、腦過度灌注綜合征、神經(jīng)損傷、刀口感染、死亡、其他并發(fā)癥等）]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素處理采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEA術(shù)后30 d內(nèi)的主要并發(fā)癥分布分析

對(duì)158例CEA術(shù)患者進(jìn)行30 d的臨床隨訪，有51例（32.28%）發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥，其中腦卒中有12例（7.59%），心血管事件9例（5.70%），創(chuàng)面血腫8例（5.06%），腦過度灌注綜合征6例（3.80%），神經(jīng)損傷5例（3.16%），刀口感染3例（1.90%），死亡2例（1.27%），其他并發(fā)癥6例（3.80%）。

2.2 影響CEA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

兩組間的體質(zhì)量指數(shù)、高脂血癥、冠心病、外周血管疾病、慢性腎功能不全、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、術(shù)前血清Hcy、術(shù)前mRS評(píng)分、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、阻斷期MAP升高等因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組間的性別、年齡、高血壓、腦血管疾病、術(shù)中使用補(bǔ)片、術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3影響CEA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

以患者CEA術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量（無并發(fā)癥組=0，并發(fā)癥組=1），將表1單因素篩選有意義的10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步logistic回歸法。影響患者CEA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括冠心病、慢性腎功能不全、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、術(shù)前血清Hcy水平、術(shù)前mRS評(píng)分、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、阻斷期MAP升高過低等。見表2。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是一種常見的心血管疾病，易誘發(fā)缺血性腦卒中、心肌梗死等，且頸動(dòng)脈狹窄對(duì)全身各系統(tǒng)均有影響，如果未及時(shí)治療，可引起心腦血管意外甚至死亡[5]。目前，CEA被公認(rèn)為是處理中重度頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)會(huì)影響顱內(nèi)血供、神經(jīng)損傷等，存在較高的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其手術(shù)安全性和風(fēng)險(xiǎn)也逐漸被臨床所關(guān)注[6]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多中心和大樣本研究結(jié)果顯示[7-8]，患者進(jìn)行CEA手術(shù)后易發(fā)生缺血性腦卒中、腦過度灌注綜合征、心肌梗死、冠心病、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)血腫或出血、刀口感染、死亡等。本研究顯示，患者CEA術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為32.28%，主要以缺血性腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)面血腫、腦過度灌注綜合征、神經(jīng)損傷等為主，這與張立民等[9]報(bào)道患者CEA術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為31.01%的結(jié)果較為接近，若以心腦血管事件、死亡等來計(jì)算主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為14.56%，由此可見，重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，進(jìn)行圍手術(shù)期安全管理[10-11]：手術(shù)期間不能停用抗血小板藥物、完善血壓管理（高于基礎(chǔ)血壓10%～20%為宜）、術(shù)后控制性降壓、注重手術(shù)技術(shù)及管理細(xì)節(jié)、轉(zhuǎn)流管的選擇和應(yīng)用等措施的實(shí)施顯得尤為重要。

多因素分析顯示：①冠心病：若患者術(shù)前有冠心病，可反映患者的冠狀動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化，這也間接反映患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄較為嚴(yán)重[12]，進(jìn)行CEA手術(shù)后容易誘發(fā)心血管事件等并發(fā)癥，對(duì)于血管手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，針對(duì)合并有冠心病的頸動(dòng)脈狹窄患者，可同期進(jìn)行分期手術(shù)[13]，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。②慢性腎功能不全：此類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，此類患者CEA術(shù)后較難獲益[14]，可能與此類患者的炎癥因子清除能力較低，而血管內(nèi)皮功能受損較為嚴(yán)重等有關(guān)。③雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄：同時(shí)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，CEA術(shù)后缺血性腦卒中、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于單側(cè)動(dòng)脈狹窄者，這提示患者全身動(dòng)脈粥樣硬化較為嚴(yán)重[15]，術(shù)后發(fā)生各種不良事件和并發(fā)癥的幾率較大。④術(shù)前血清Hcy：Hcy水平增高可反映血管粥樣硬化情況，而Hcy升高可通過氧化應(yīng)激來激活炎癥因子，誘導(dǎo)血小板黏附、聚集，頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)成分越高，而纖維帽越薄、頸動(dòng)脈越為狹窄[16]，從而誘發(fā)各種心腦血管事件的發(fā)生。⑤術(shù)前mRS評(píng)分：CEA手術(shù)前的神經(jīng)功能缺損情況與患者術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)，有研究顯示[17]，當(dāng)mRS評(píng)分4～5分時(shí)，患者術(shù)后30 d內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率可高達(dá)17.4%，這可能與動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性差、腦血管梗塞嚴(yán)重、血腦屏障破壞等有關(guān)[18]。⑥頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間：此時(shí)間越長(zhǎng)，造成缺血再灌注損傷就越為嚴(yán)重，導(dǎo)致腦梗死、腦過度灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)就越大，刁永鵬等[19]證實(shí)術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管可明顯縮短腦部缺血的時(shí)間，降低以上并發(fā)癥發(fā)生率。⑦阻斷期MAP升高過低：阻斷期MAP升高>基礎(chǔ)值的20%，可明顯減少由于阻斷所致缺血再灌注事件的發(fā)生，這是由于腦灌注在合理的血壓范圍內(nèi)可自我調(diào)節(jié)，保證腦部組織得到充分血流灌注，而腦灌注又依賴于MAP壓力的變化[20-22]。

本研究的不足是受限于CEA手術(shù)的病例數(shù)較少，導(dǎo)致樣本量偏小，為了維持足夠樣本的并發(fā)癥例數(shù)，未進(jìn)行各種并發(fā)癥分層研究，在今后的研究中有必要進(jìn)行多中心、大樣本、多層次分析，得到更為穩(wěn)定、可靠的結(jié)論。

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（收稿日期：2021-02-24）