基于六氣運(yùn)轉(zhuǎn)辨證探討出血型腦中風(fēng)病

★ 張子逸 韓祖成 雷思敏（.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西 咸陽 7046；.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 西安 70000 ）

腦中風(fēng)是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，具有極高的病死率和致殘率，主要分為出血性腦中風(fēng)和缺血性腦中風(fēng)兩大類［1］。六氣運(yùn)轉(zhuǎn)辨證取法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖名新，實(shí)仍不離陰陽五行之變。天有六氣，人秉六氣而生，故六氣的運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律，便是人體內(nèi)陰陽的運(yùn)行規(guī)律，通過恢復(fù)六氣運(yùn)轉(zhuǎn)來治療各種疾病，是順應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律而行。

1 六氣運(yùn)轉(zhuǎn)辨證

詳讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，可悟人之形成及生老病死之規(guī)律。夫道生人，道不離人。道以六氣運(yùn)轉(zhuǎn)的形式存在于人體之中，維持著人的生命活動(dòng)。六氣者，厥陰風(fēng)木之氣、少陽相火之氣、太陰濕土之氣、陽明燥金之氣、太陽寒水之氣、少陰君火之氣［2］；各氣因其擁有的能級(jí)不同，運(yùn)行在自己的空間層面里，此空間層面稱為經(jīng)，故有六經(jīng)爾。每氣又分手足兩氣，故有十二經(jīng)氣，各氣因其擁有的能級(jí)不同，運(yùn)行在自己的空間層面里，故又有十二經(jīng)之說。《道德經(jīng)》曰：“道之動(dòng)，反也”，意為道永遠(yuǎn)處在運(yùn)動(dòng)之中，且運(yùn)動(dòng)的軌跡是圓周。六氣運(yùn)轉(zhuǎn)就是人體中的道，因此，六氣也以圓周軌跡循環(huán)往復(fù)、生生不息地處在運(yùn)動(dòng)之中。運(yùn)動(dòng)的形式是陰升化陽、陽降化陰。具體敘述如下，足少陰癸水之氣生足厥陰乙木之氣，足厥陰乙木之氣生手厥陰心包之氣，手厥陰心包之氣生手少陰君火之氣，手少陰君火之氣生手少陽相火之氣，手少陽相火之氣生足少陽甲木之氣，足少陽甲木之氣受手太陰辛金之氣的壓迫而下降，足少陽甲木之氣又生手陽明庚金之氣，手陽明庚金之氣生足陽明戊土之氣，足陽明戊土之氣生手太陽丙火之氣，手太陽丙火之氣生足太陽壬水之氣，足太陽壬水之氣生足少陰癸水之氣［3］。此一周為陰升化陽、陽降化陰，需時(shí)六日。在這一周內(nèi)，后天足太陰己土之氣生手太陰辛金之氣，對(duì)六氣運(yùn)轉(zhuǎn)起著推動(dòng)和補(bǔ)充能量的作用，交點(diǎn)在足少陰癸水之氣，故脾為后天，腎為先天。

凡人，若六氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常則身體健康，若六氣運(yùn)轉(zhuǎn)不息則生命不息。六氣運(yùn)轉(zhuǎn)可受身體內(nèi)部因素（心境和生活方式）與外部因素（六淫及意外事件）的影響，六氣運(yùn)轉(zhuǎn)因內(nèi)外因素的影響必會(huì)出現(xiàn)故障，此為一切病變之由來也。故臨證只要分清六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，病因病機(jī)便一目了然，治法方案便胸有成竹。

六氣運(yùn)轉(zhuǎn)辨證，非六經(jīng)辨證之形而上學(xué)（《傷寒論》仲景未言其為六經(jīng)辨證，僅后人云爾），更非八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之泛而不深，狹而不全，也絕非金元四家之偏而執(zhí)拗。筆者認(rèn)為它直透生命實(shí)質(zhì)，直析疾病本源，祛其病因，復(fù)其運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)為治萬病之真法也。

2 中醫(yī)對(duì)腦中風(fēng)的認(rèn)識(shí)

腦中風(fēng)病，即中風(fēng)，是以猝然昏仆、不省人事，同時(shí)伴有口眼喎斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病證［4］。最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》，名煎厥、薄厥。漢代張仲景在其所著的《金匱要略》中首次以“中風(fēng)”作為病名使用，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！保?］此后，各代醫(yī)家對(duì)此病的病名未作特別改動(dòng)，但認(rèn)識(shí)上逐漸豐富。巢元方認(rèn)為其病機(jī)為脾胃虛弱；孫思邈在其《千金翼方》中描述，由于火熱內(nèi)擾，臟腑功能失調(diào)而致中風(fēng)，即“凡中風(fēng)多由熱起”［6］。金元時(shí)期的劉完素在其著作《素問玄機(jī)原病式》中云：“由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實(shí)而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也?！奔词抢^承內(nèi)經(jīng)對(duì)煎厥的描述［7］。明清時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)總屬氣血、臟腑、陰陽失調(diào)所致。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起，各醫(yī)家對(duì)此病認(rèn)識(shí)更為全面，將其分為缺血型與出血型，前者因腦脈痹阻，后者因血溢脈外［8］。田華［9］認(rèn)為：“中風(fēng)主在肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，其與張伯龍?jiān)凇堆┭盘冕t(yī)案》中所言“皆由木火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)……肢體不用諸癥”的觀點(diǎn)相似。任繼學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生是由于機(jī)體正氣不足，外邪侵入，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)或其他誘因等導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)，使血液運(yùn)行失常，溢于脈外則成中風(fēng)［10］。上述是各代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，其理論無錯(cuò)對(duì)，皆應(yīng)其時(shí)代人之患病特點(diǎn)而得。

2.1 煎厥

《生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳聞不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止。”人體如果過度煩勞，陽氣就會(huì)亢奮外越，陰精就會(huì)逐漸衰弱，久而久之，陽氣就會(huì)更加旺盛，陰精就會(huì)更加衰竭；若到了火熱的夏天，內(nèi)外相合，就會(huì)加劇陽氣上沖，最終發(fā)生煎厥病。煎厥病發(fā)生后，腦內(nèi)出血，導(dǎo)致目不能視，耳不能聽，而且病情急劇加重，潰潰乎如決江堤口，汩汩乎像江水傾瀉，一發(fā)而不可收拾。

煩者，生活窘迫，境遇不順，故而憂思煩惱，此傷脾也。脾傷則足太陰己土之氣不及也，己土之氣生辛金之氣，己土之氣不及則辛金之氣不及也。辛金不及，則處從革狀態(tài)而不降，不降之虞有二：其一金不化水，此則癸水失去源泉也；其二不能壓制相火下降，此相火上郁之由來也。且窘迫之人必勞，勞則傷氣，氣之源在脾，此則太陰己土之氣更虛也，勞則汗，汗出傷精，此癸水之氣更虛也。足少陰癸水之氣不及，必致足厥陰乙木之氣因陰虛而自焚，焚則肝火旺盛；上火旺而下水竭，此則上陽不降、下陰不升，六氣運(yùn)轉(zhuǎn)滯而不行。若遇火熱夏天，內(nèi)外相合，血液在只升不降的氣的推動(dòng)下，必致煎厥。煎厥者，猶如水沸，升而不降，最后致頭部血流如江堤決口、江水傾瀉一樣離經(jīng)叛道，于是腦內(nèi)出血，形成腦中風(fēng)病。

2.2 薄厥

《生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”人體的陽氣，在情緒憤怒時(shí)就會(huì)升而不降，氣為血帥，氣升而不降，就會(huì)迫使大量的血液上沖頭部而出血，從而發(fā)生薄厥病。薄通搏，言其血流上沖，搏而出血。其癥如同煎厥，目不能視，耳不能聽，而且病情急劇加重，潰潰乎如江堤決口，汩汩乎像江水傾瀉，一發(fā)而不可收拾。

若給薄厥病人做磁共振掃描，結(jié)果也是腦血管破裂，腦內(nèi)出血。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，兩者內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化相同，均為出血，則認(rèn)定是相同的病，治法也相同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為兩者雖均為腦內(nèi)出血（煎厥?。簼⒑跞魤亩?，汩汩乎不可止；薄厥病：血菀于上），但二者不是同一種病，因?yàn)榱鶜膺\(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)不同，煎厥病是癸水竭盡，乙木自焚，火盛而使腦內(nèi)出血；薄厥病則是大怒迫使肝氣猝然上逆，氣只升不降，像瘋狂的野獸直沖而去，通過搏擊碰撞，使得腦內(nèi)血管破裂而出血，因此用“血菀于上”來描述。顯然，兩者的治法是不同的，煎厥病要滋陰降火，薄厥病要平肝潛陽。

3 西醫(yī)對(duì)腦中風(fēng)的認(rèn)識(shí)

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血［11］。此病是卒中第二大類型，具有較高的致死率與致殘率，分為原發(fā)自發(fā)性與繼發(fā)自發(fā)性［12］。原發(fā)自發(fā)性有兩大原因：高血壓及腦淀粉樣血管??；繼發(fā)自發(fā)性則由口服抗炎藥、腫瘤、血管畸形、靜脈竇血栓等引起［13］。當(dāng)顱內(nèi)出血后會(huì)產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物及出現(xiàn)多種病理狀態(tài)，如血腫、水腫、顱壓升高等，其中血腫的占位性壓迫會(huì)引起原發(fā)性腦損傷及血腦屏障破壞、炎癥反應(yīng)、凝血酶毒性效應(yīng)等而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷［14］。

4 出血型腦中風(fēng)病的分類

4.1 煎厥型—腎水不足虛火旺

此種患者的六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)：太陰己土之氣不及（卑監(jiān)狀態(tài)），引起太陰辛金之氣不足（從革狀態(tài)）。一方面，辛金之氣不降，金不化水，引起足少陰癸水之氣不足（涸流狀態(tài)），癸水不足引起足厥陰乙木之氣化熱，進(jìn)而手少陰君火之氣偏熱，并引起相火之氣偏熱，總為陰精不足、陽熱偏盛；另一方面，辛金之氣不降，不能壓制相火下行，導(dǎo)致相火上郁。這種陰虛火旺的六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，若遇火熱的外界環(huán)境，必內(nèi)外相合，加劇氣血上涌，形成煎厥病。此病在勞苦人群之中屢見不鮮。

4.2 薄厥型—肝氣郁結(jié)肝陽亢

此種患者的六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)：太陰己土之氣不及（卑監(jiān)狀態(tài)），一則土虛木乘，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，久之則痰、濕、瘀結(jié)而成塊，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂斑塊；一則引起太陰辛金之氣不及（從革狀態(tài)），辛金之氣不降，不僅由于金虛不化水，形成腎水不足，進(jìn)而引起肝火偏旺，而且相火不降，郁蒸在上；一則土虛不治水，水液偏滲，久則化為痰濕，流溢全身，致經(jīng)絡(luò)不通。此種患者，因肝郁而易怒，因肝火旺而易躁，躁則血隨氣而上沖至巔頂。故大怒之后，易致顱壓增高、腦血管破裂，出現(xiàn)薄厥病。此病在莽夫人群之中屢見不鮮。

4.3 寒氣凝澀型—素體陽虛血管凝

此種患者的六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)：太陰己土之氣不及（卑監(jiān)狀態(tài)），引起相火之氣不降，繼而少陰腎陽不足，進(jìn)一步導(dǎo)致厥陰風(fēng)木之氣不足，最后引起相火不足。一派陽虛，外不抗寒，寒氣凝澀，經(jīng)脈不暢；若遇天寒地凍，內(nèi)外相合，血管收縮，血流不暢，頭痛不已，稍有情緒波動(dòng)，即可發(fā)生腦部出血。此病在貧瘠而懶惰人群之中時(shí)有發(fā)生。

5 預(yù)防與治療

據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)得知，中風(fēng)病患者在發(fā)病前并無明顯的發(fā)病癥狀，只是在發(fā)病之后對(duì)其進(jìn)行血脂及血流變檢查中發(fā)現(xiàn)血脂及血液黏稠度明顯升高［15］。當(dāng)血液黏稠、流速減慢，加之血中沉淀了諸多雜質(zhì)，形成血栓，血栓堵塞血管，或致管壁壓力升高，再遇情緒刺激誘發(fā)，血脈上沖導(dǎo)致血溢脈外，形成腦出血。所以預(yù)防腦中風(fēng)的重點(diǎn)就是清理血液雜質(zhì)，降低血脂、血壓。而五臟之中，肝藏血，主疏泄，肝氣是否暢達(dá)決定了血液運(yùn)行是否通暢。

腦出血型腦中風(fēng)病的治療應(yīng)分3個(gè)階段：出血前的預(yù)防治療、出血時(shí)的搶救治療和后遺癥的康復(fù)治療。中醫(yī)治療應(yīng)重點(diǎn)放在出血前的預(yù)防和后遺癥的康復(fù)治療上。而無論在預(yù)防治療階段或是康復(fù)治療階段，都應(yīng)具體分析清楚患者的六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，然后制定方案，祛除病因，恢復(fù)六氣運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制；如此一來，未出血的患者不會(huì)再出血，留有后遺癥的患者在最佳治療時(shí)間內(nèi)能得到最大程度地恢復(fù)。

6 典型案例

6.1 病案一

患者鄧某，男，48歲，四川綿陽人，農(nóng)民工。2017年8月7日初診。以驟然昏撲后自行蘇醒3 h為主訴就診?；颊叱Ｄ暝诮ㄖさ厣习?，工作強(qiáng)度大。發(fā)病之日，氣候炎熱，突覺眩暈，眼前黑懵后跌倒在地，昏不知人，片刻后自行蘇醒?，F(xiàn)自覺頭重腳輕，全身無力，視力模糊，聽力下降，大汗淋漓，大渴飲飲。查體：血壓為150/90 mm Hg，精神正常，膚燙，大汗淋漓，口渴欲飲。舌質(zhì)淡紅，苔淡黃而燥，右關(guān)脈浮大而數(shù)，左尺脈虛，關(guān)上脈洪數(shù)無力。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），證屬腎水不足，相火上郁。治法：益氣清熱、滋陰涼血、平降相火。方藥：黨參20 g，生石膏30 g先煎，鮮竹葉一握，生地黃30 g，玄參15 g，白芍20 g，姜半夏20 g，生牡蠣30 g先煎，生龍骨30 g先煎。上方5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。五日后，患者復(fù)診，言其恢復(fù)很好，精神可。診其脈，三部脈象均已平和，故再予原方5劑，服法如前，以善后。

按語：此案患者六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)分析：太陰己土之氣不及（卑監(jiān)狀態(tài)），引起太陰辛金之氣不及（從革狀態(tài)）。一方面，肺氣不降，不能壓制相火下行，導(dǎo)致相火上郁；另一方面，金虛不能化水，導(dǎo)致少陰癸水不足，癸水不足，引起厥陰風(fēng)木之氣熱化，繼而君火旺盛，引起相火旺盛。同時(shí)，長(zhǎng)期高強(qiáng)度勞作，損耗陰精，故而木無水養(yǎng)則自焚。病發(fā)時(shí)，正值高溫天氣，高強(qiáng)度勞作，大汗淋漓，因此氣血暴漲而暈厥。

6.2 病案二

患者段某，女，31歲，陜西榆林人。2019年11月12日初診。以左側(cè)肢體活動(dòng)不利2個(gè)月為主訴?；颊哂?個(gè)月前因腦出血后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，且有輕微言語不利，現(xiàn)神清，精神可，淺感覺減退，左側(cè)肢體活動(dòng)不利。既往有高血壓病史8年余，伴周身水腫，遇寒冷或寒濕天氣加重；頭痛病史6年，集中于枕部疼痛。平素畏寒喜熱。查體：血壓為 160～180/90～100 mm Hg，下肢水腫，按之凹陷，兩手握拳不實(shí)，體型偏胖，納差，便溏，舌體泛青瘀色，苔白滑膩，脈沉細(xì)澀，脾脈浮大。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），證屬寒氣凝澀。治法應(yīng)標(biāo)本兼治，本為改變患者陽虛體質(zhì)，當(dāng)補(bǔ)后天脾氣，增強(qiáng)肺氣，使肺氣足，然后迫使相火下降，并使相火入于腎中，從而增強(qiáng)腎之元陽；標(biāo)為少佐活血化瘀之藥，改善循環(huán)。這種治法既從根本上改變陽虛體質(zhì)、擴(kuò)張血管、加速血液流動(dòng)，又調(diào)整土水之間的關(guān)系，促使水液代謝正常發(fā)展。方藥：黨參20 g ，生白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，白茯苓15 g，白蔻10 g，藿香10 g，白附子10 g，蘇葉10 g，制附子15 g先煎，細(xì)辛3 g，炒杜仲15 g，桂枝15 g，姜黃10 g，川芎15 g，丹參15 g，紅花10 g，澤瀉15 g，薏苡仁20 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。復(fù)診：服完7劑，患者大喜，言其周身輕松。查血壓：130/80 mm Hg，初見療效。上方隨證加減，服藥2個(gè)月，水腫消失，肢體活動(dòng)靈活，言語清晰，血壓穩(wěn)定，精神佳，患者痊愈。

按語：此案患者六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)分析：首先患者后天太陰己土之氣不及（卑監(jiān)狀態(tài)），引起太陰辛金之氣不及（從革狀態(tài)）；肺氣不降，引起相火之氣不降；相火不降，不能入于少陰癸水之中，導(dǎo)致腎陽不足；腎陽不足，引起厥陰乙木之氣陽虛，繼而君火之氣不足，引起相火之氣亦不足；同時(shí)，土虛不治水，導(dǎo)致水液泛溢。此時(shí)，患者表現(xiàn)為一派陽虛之象，加之脾虛濕困，既不抗寒又不抗?jié)?，?dǎo)致寒濕之邪侵入機(jī)體，阻閉經(jīng)絡(luò)；血液遇冷則凝，血管遇寒則縮，因此，血液流動(dòng)阻力增大，血壓增高，情緒激動(dòng)，血液上涌便致腦出血。

由此可見，出血型腦中風(fēng)病在中醫(yī)辨證中有很多證型，因此，治療不可一概而論，必須分清證型，即分析患者的六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，狀態(tài)中有病因，狀態(tài)中有病機(jī)。其治療就是祛除病因，恢復(fù)六氣運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。