個(gè)案管理在慢性阻塞性肺疾病患者延續(xù)護(hù)理中的效果評(píng)價(jià)

金瑋清 方炳 張娟 姜文婕 趙曉華

摘 要 目的：評(píng)價(jià)個(gè)案管理在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者延續(xù)護(hù)理中的效果。方法：選取2019年7月—2020年12月上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的COPD患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分成對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組僅進(jìn)行門診醫(yī)生隨訪和社區(qū)護(hù)士電話隨訪，觀察組采取從健康宣教、專病管理、康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估四個(gè)方面的個(gè)案管理。比較兩組在進(jìn)行6個(gè)月、1年、1年半的管理后，肺功能指標(biāo)、生命質(zhì)量評(píng)分、知信行評(píng)分的變化情況。結(jié)果：觀察組干預(yù)后1年、1年半時(shí)的第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/Forced vital capcacity，F(xiàn)EV1/ FVC）和知信行水平評(píng)分均高于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組干預(yù)后6個(gè)月、1年、1年半時(shí)的生命質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：個(gè)案管理在COPD患者延續(xù)護(hù)理中具有重要作用，能夠顯著改善患者肺功能指標(biāo)，提升其生活質(zhì)量水平，值得研究和推廣。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾??；個(gè)案管理；延續(xù)護(hù)理

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）04-0030-04

基金項(xiàng)目：上海市長(zhǎng)寧區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研項(xiàng)目（CNKW2018Y27）

Evaluation of the effect of case management in continuous care of patients with chronic obstructive pulmonary disease

JIN Weiqing， FANG Bing， ZHANG Juan， JIANG Wenjie， ZHAO Xiaohua

（Hongqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the case management in continuous care of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods： A total of 100 COPD patients diagnosed and treated in Hongqiao Community Health Service Center， Changning District， Shanghai from July 2019 to December 2020 were selected and divided into a control group and an observation group with 50 patients in each group according to random number table method. The control group was only followed up by out-patient doctors and community nurses by telephone， while the observation group adopted case management from four aspects： health education， special disease management， rehabilitation training and nutrition assessment. After 6 months， 1 year and 1 and a half years of management， lung function indexes， quality of life scores and knowledge， attitude and practice（KAP） scores changes of the two groups were compared. Results： The forced expiratory volume in one second（FEV1）， the ratio of FEV1 / forced vital capacity（FEV1/FVC） and the scores of KAP in the observation group at 6 months， 1 year and 1.5 years after intervention were higher than those in the control group（all P<0.05）. The life quality score of the observation group was lower than that of the control group at 6 months， 1 year and 1 and a half after intervention（P<0.05）. Conclusion： Case management plays an important role in the continuous care of COPD patients， can significantly improve the lung function indicators of patients， and improve their quality of life， which is worthy of research and promotion.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease；case management；continuous care

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣道不完全可逆氣流受限作為臨床特征的肺部慢性疾病，多數(shù)患者氣流受限一般呈漸進(jìn)性，并且存在不同程度的肺功能減退。研究數(shù)據(jù)顯示COPD的死亡率居全國(guó)所有死因中第四位，并且近年來(lái)有升高趨勢(shì)[1]。目前臨床對(duì)于COPD的治療尚未明確，認(rèn)為無(wú)完全治愈方法，COPD對(duì)患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果顯示，該疾病急性加重所致的住院費(fèi)用占COPD整體醫(yī)療支出的40%～70%[2]。本文目的在于探究個(gè)案管理在COPD患者延續(xù)護(hù)理中的作用。

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年12月上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的處于穩(wěn)定期的COPD患者100例，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表方法分為2組，每組各50例。觀察組中男性29例、女性21例，年齡為42～74歲，平均（57.56±5.21）歲；對(duì)照組中男性30例、女性20例，年齡為43～73歲，平均（57.96±5.28）歲。兩者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除：（1）合并心肺疾病者，如不穩(wěn)定型心絞痛、肺源性心臟病、心功能不全等；（2）合并氣胸、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺大皰者；（3）伴有支氣管哮喘者；（4）存在具有氣流受限特征表現(xiàn)的其他疾病者，如肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康自我管理。醫(yī)護(hù)人員給患者派發(fā)COPD健康指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)其進(jìn)行康復(fù)注意事項(xiàng)指導(dǎo)，告知居家規(guī)范用藥、堅(jiān)持氧療、肺功能訓(xùn)練和定期門診復(fù)查等的重要性；每月電話隨訪一次。

觀察組納入個(gè)案管理，從健康宣教、專病管理、康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估四個(gè)方面進(jìn)行管理。（1）護(hù)理人員上崗資格：護(hù)理人員包括4名“一專多能”的護(hù)士。學(xué)歷均在本科以上，職稱為主管護(hù)師及以上；均接受肺功能規(guī)范化培訓(xùn)；同時(shí)具備心理咨詢師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師和個(gè)案管理師資質(zhì)。（2）組建個(gè)案管理小組：明確職責(zé)，保證各司其職。由個(gè)案管理師進(jìn)行統(tǒng)一登記管理，并進(jìn)行建檔和評(píng)估，實(shí)行專病管理?？祻?fù)師提供康復(fù)指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)師提供營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，心理咨詢師則為患者提供心理咨詢和心理疏導(dǎo)。（3）實(shí)施個(gè)案管理的流程：在COPD專病護(hù)理門診提供4站式服務(wù)，包括建檔和評(píng)估、呼吸功能測(cè)定（時(shí)間15 min）、健康教育（時(shí)間15 min）、康復(fù)評(píng)估和訓(xùn)練（時(shí)間15 min）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)（時(shí)間15 min）。以上管理及評(píng)估每季度1次。（4）具體干預(yù)內(nèi)容：首先進(jìn)行門診一對(duì)一的健康教育，使患者認(rèn)識(shí)疾病與肺功能的關(guān)系，對(duì)清除痰液、戒煙、家庭氧療護(hù)理指導(dǎo)、日常生活保健、穴位敷貼等中醫(yī)適宜技術(shù)有充分認(rèn)知；其次加強(qiáng)專病管理，包括藥物使用方法、各類哮喘藥物的不良反應(yīng)觀察和相關(guān)護(hù)理、疾病的觀察和記錄等；再次加強(qiáng)患者康復(fù)指導(dǎo)，告知患者腹式呼吸和縮唇式呼吸的技巧；最后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)，對(duì)患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，如PCO2、PO2、BP、胸圍等，并結(jié)合患者病情制定飲食計(jì)劃，告知其飲食原則。（5）多種形式的健康教育：實(shí)施網(wǎng)絡(luò)科普教育，建立微信群，定期推送科普知識(shí)。并給每位患者發(fā)放健康安全手冊(cè)，在候診區(qū)為患者播放健康視頻；每季度開(kāi)展一次小組活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容包括：患者學(xué)習(xí)交流體會(huì)、問(wèn)題答疑、健康教育小組授課等。（6）為患者提供社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)，每月1次電話隨訪或面訪1次，評(píng)估患者肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃的執(zhí)行情況、日常生活能力情況及規(guī)律服藥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組肺功能指標(biāo)、生命質(zhì)量評(píng)分、知信行評(píng)分。

從干預(yù)開(kāi)始第一天直至療程結(jié)束后，用德國(guó)耶格肺功能儀器對(duì)患者肺功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capcacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷[4]評(píng)估生命質(zhì)量，由患者本人完成問(wèn)卷調(diào)查，總分0～40分，得分越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。

根據(jù)知信行理論，參考國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[5]自行編制COPD相關(guān)知識(shí)、信念、行為問(wèn)卷。采用COPD相關(guān)知識(shí)（15個(gè)條目）、信念（5個(gè)條目）、行為（5個(gè)條目）調(diào)查表，評(píng)估兩組干預(yù)前后患者知信行水平。COPD相關(guān)知識(shí)評(píng)分：不知道或答錯(cuò)得0分，不完全知曉得1分，知曉或答對(duì)得2分；信念評(píng)分：否定得0分，不確定得1分，確定得2分；行為評(píng)分：沒(méi)有得0分，偶爾得1分，經(jīng)常得2分?？偡?～50分，評(píng)分越高相關(guān)知識(shí)、信念、行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比

兩組干預(yù)前肺功能指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后1年、1年半的FEV1/ FVC水平、FEV1水平高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組生命質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組干預(yù)后6個(gè)月、1年、1年半時(shí)的生命質(zhì)量評(píng)分均低于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組知信行評(píng)分對(duì)比

兩組干預(yù)前知信行評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后6個(gè)月、1年、1年半時(shí)的知信行評(píng)分均高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

COPD作為一種可預(yù)防性的肺部疾病，主要由于機(jī)體長(zhǎng)期吸入污染物引起，而最為常見(jiàn)的污染物為煙草[6-8]。COPD主要以氣促、喘息、咳痰、咳嗽等為臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致患者從事日?；顒?dòng)能力受限。COPD患者由于對(duì)疾病認(rèn)知不足，缺乏疾病長(zhǎng)期管理意識(shí)，而醫(yī)生也缺乏對(duì)此疾病的長(zhǎng)期管理和跟蹤，導(dǎo)致患者病情控制不佳。專病護(hù)理主要是指護(hù)理人員在不同的專病護(hù)理領(lǐng)域，面向高危人群、健康人群、出院后患者的一種具有組織性、正式的護(hù)理專業(yè)實(shí)踐和健康管理的工作模式[9-10]。通過(guò)建立COPD護(hù)理專病門診，不僅能夠使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)COPD和支氣管哮喘的診療行為得以規(guī)范，同時(shí)能夠使社區(qū)護(hù)士在家庭醫(yī)生工作中協(xié)同管理的能力得到發(fā)揮，以拉近護(hù)患距離，達(dá)到疾病管理目標(biāo)的一致性。而通過(guò)強(qiáng)化患者長(zhǎng)期規(guī)范診療的理念，能夠使其生命質(zhì)量得以提高，減輕患者、家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)[11]。

護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，是以患者為中心，各學(xué)科組員間進(jìn)行合作與協(xié)調(diào)，為患者提供系統(tǒng)性、持續(xù)性的照護(hù)[12]。運(yùn)用個(gè)案管理開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，能夠使患者從出院直至到家庭中均有專業(yè)的個(gè)案管理人員進(jìn)行全程指導(dǎo)，患者能獲得個(gè)性化和有針對(duì)性的肺康復(fù)專業(yè)咨詢、教育以及相關(guān)指導(dǎo)，患者錯(cuò)誤認(rèn)知得以糾正，提高肺康復(fù)治療的有效性。本研究結(jié)果也證實(shí)觀察組患者經(jīng)干預(yù)后，肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，生命質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，知信行評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明基于個(gè)案管理的延續(xù)護(hù)理能夠使患者肺功能得到改善，知信行水平得以提高。

綜上所述，個(gè)案管理在COPD患者延續(xù)護(hù)理中具有重要作用，能夠顯著改善患者肺功能指標(biāo)，提升其生活質(zhì)量水平，值得進(jìn)一步推廣與探究。

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