醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)模式對(duì)阿爾茨海默病患者日常生活活動(dòng)能力及焦慮抑郁情緒的影響

薛斌 秦杰 俞芳 王榮榮 潘玉賢 周鵬

摘 要 目的：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)治療對(duì)阿爾茨海默?。ˋD）患者日常生活自理能力及焦慮抑郁情緒的影響。方法：選擇2016年1月至12月居住在上海徐匯區(qū)宛賢敬老院、徐匯區(qū)第三老年福利院、徐匯區(qū)虹梅養(yǎng)老院的60～80歲輕、中度AD患者100例分為康復(fù)組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組給予養(yǎng)老院的常規(guī)照料和護(hù)理，康復(fù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行的康復(fù)治療。分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）、Hamilton焦慮量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表（HAMD）對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：干預(yù)前兩組者ADL、HAMA和HAMD評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6個(gè)月時(shí)康復(fù)組HAMA和HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，干預(yù)12個(gè)月后，康復(fù)組患者ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，HAMA和HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。結(jié)論：持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練模式可以改善輕、中度AD患者的日常生活自理能力和焦慮、抑郁情緒，減慢病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 阿爾茨海默?。会t(yī)養(yǎng)結(jié)合；焦慮；抑郁；日常生活能力

中圖分類號(hào)：R749 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）04-0059-04

Effects of rehabilitation mode of combining medical treatment and elderly care on daily living ability， anxiety and depression in patients with Alzheimer’s disease

XUE Bin1， QIN Jie1， YU Fang2， WANG Rongrong3， PAN Yuxian4， ZHOU Peng1（1.Rehabilitation medicine Department of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Clinic of Wanxian Elderly House of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 3.Clinic of the Third Welfare Home for the elderly of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 4. Clinic of Hongmei Nursing Home of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To investigate effects of medical treatment combined with elderly care on daily living selfcare ability， anxiety and depression in patients with Alzheimer’s disease（AD）， Methods： One hundred patients with mild and moderate AD aged 60～80 were divided into a rehabilitation group and a control group with 50 cases in each group in Wanxian Elderly House of Xuhui District， the Third Welfare Home for the Elderly of Xuhui District， and Hongmei Nursing Home of Xuhui District， Shanghai. The patients in the control group were given routine care and nursing care and the patients in the observation group on the basis of the control group， rehabilitation treatment by professional rehabilitation therapists was added. Before the intervention， 6 months and 12 months after the intervention， the activity of daily living scale（ADL）， Hamilton anxiety scale（HAMA） and Hamilton depression scale（HAMD） were used to evaluate the efficacy of the two groups of patients. Results： There was no significant difference in ADL， HAMA and HAMD scores between the two groups before intervention（P>0.05）， after 6 months of intervention， the HAMA and HAMD scores in the rehabilitation group were lower than those in the control group， after 12 months of intervention， the ADL scores of patients in the rehabilitation group were significantly higher than those in the control group， and the HAMA and HAMD scores of patients in the rehabilitation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（both P<0.001）. Conclusion： The rehabilitation training mode of continuous medical treatment combined with elderly care can improve the self-care ability， anxiety and depression of patients with mild to moderate AD， slow down the progression of the disease， and improve the quality of life.

KEY WORDS Alzheimer disease； combination of medical treatment and elderly care； anxiety； depression； daily living ability

阿爾茨海默癥（Alzheimer’s disease，AD）是一種慢性疾病，是以進(jìn)行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性為主要特征，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、精神病性癥狀，甚至出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量、社交功能及心理功能[1]。對(duì)AD老人的服務(wù)不能單靠醫(yī)生和醫(yī)療系統(tǒng)，亦不能單依賴家庭或福利機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的結(jié)合才能發(fā)揮最大功效。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)AD的康復(fù)缺乏醫(yī)療專業(yè)的支持。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)模式。本文旨在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)模式對(duì)AD老人日常生活活動(dòng)能力及焦慮和抑郁情緒的影響。

1.1 對(duì)象

選擇居住在上海徐匯區(qū)第三老年福利院、上海徐匯區(qū)虹梅養(yǎng)老院和上海徐匯區(qū)宛賢敬老院，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度老年AD患者100例，采用隊(duì)列研究的方法，將居住在上海徐匯區(qū)第三老年福利院及徐匯區(qū)虹梅養(yǎng)老院的50例患者作為對(duì)照組，居住在徐匯區(qū)宛賢敬老院的50例患者作為康復(fù)組。對(duì)照組中有男性26例，女性24例，平均年齡（73.64±3.66）歲?？祻?fù)組中有男性25例，女性25例，平均年齡（74.10±3.47）歲。兩組對(duì)象的性別分布和平均年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作組制訂的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（2）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE評(píng)分）10～26分[3]，年齡為60～80歲。（3）患者監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心肺功能不全等軀體疾病者；（2）有顱腦外傷及手術(shù)史等；（3）入組前1月內(nèi)服用過(guò)影響精神活動(dòng)的藥物如奧氮平、氯丙嗪等。

退出標(biāo)準(zhǔn)：觀察期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染、外傷、心梗等嚴(yán)重情況的患者，因其他原因患者或其委托人要求退出者。

1.2 方法

對(duì)照組給予養(yǎng)老院的常規(guī)照料和護(hù)理，康復(fù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加由楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)團(tuán)隊(duì)的康復(fù)治療，針對(duì)每位患者的不同情況制定出康復(fù)治療方案，包括日常生活自理能力訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練。干預(yù)期為12個(gè)月。分別于干預(yù)6個(gè)月后和干預(yù)結(jié)束后對(duì)兩組患者的日常生活自理能力及焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估及對(duì)比分析。所有患者的評(píng)估由同一組康復(fù)治療師完成，而治療將由另一組康復(fù)治療師完成，評(píng)估者不知道患者的實(shí)際分組。

1.2.1 常規(guī)干預(yù)措施

常規(guī)干預(yù)包括健康宣傳教育和常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)患者的生命體征，指導(dǎo)患者正確生活習(xí)慣，避免患者摔倒等情況。藥物上予以鹽酸美金剛片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120268，丹麥靈北藥廠，10 mg/片）等促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)用鹽酸多奈哌齊片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050978，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，5 mg/片）防止患者病情惡化，同時(shí)指導(dǎo)患者自我康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 康復(fù)治療

康復(fù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)每位患者的不同情況制定出藥物調(diào)整及康復(fù)訓(xùn)練方案，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用日常生活自理能力訓(xùn)練+認(rèn)知訓(xùn)練+言語(yǔ)訓(xùn)練+心理干預(yù)等多學(xué)科綜合康復(fù)訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5 d，1次/d，每次每項(xiàng)30 min。（1）日常生活自理能力訓(xùn)練。針對(duì)每位患者的自理能力缺失情況，引導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練，如穿衣、刷牙、整理物品等，有治療師先作示范，再讓患者摹仿，陪護(hù)人員可給與口頭提示，重復(fù)多次直至患者可單獨(dú)完成。整個(gè)過(guò)程可制定分解的訓(xùn)練步驟，一步一步練習(xí)，也可以將這些日常生活活動(dòng)的動(dòng)作步驟貼在相對(duì)應(yīng)的區(qū)域，比如將上廁所的方法和步驟貼在衛(wèi)生間的墻上，穿脫衣的步驟貼在床邊，以便患者隨時(shí)觀看?；颊吣茏鸷?，應(yīng)積極鼓勵(lì)患者坐著進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)，如練習(xí)用從桌子上拿取物品，自己進(jìn)食，穿脫上衣，做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作等。（2）認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者認(rèn)知功能評(píng)價(jià)結(jié)果，盡可能地消除或減少不正確或不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，結(jié)合實(shí)際情況制定不同程度下的認(rèn)知功能訓(xùn)練目標(biāo)，①歸類練習(xí)：治療師從各種分類中隨便指1項(xiàng)，讓患者自己說(shuō)出相關(guān)的物品，例如動(dòng)物、植物等。②定向能力的練習(xí)：包括對(duì)人物、時(shí)間及地點(diǎn)的定向等三個(gè)方面。③注意力及記憶力練習(xí)：說(shuō)一組數(shù)字讓患者按正、反順序復(fù)述；或敘述一組數(shù)字或英文字母，讓患者在聽(tīng)到某一數(shù)字或字母時(shí)拍掌。④穿珠子練習(xí)。⑤拼圖練習(xí)。（3）言語(yǔ)訓(xùn)練。根據(jù)患者不同程度的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)功能水平，對(duì)語(yǔ)言功能進(jìn)行有目標(biāo)的訓(xùn)練，包括閱讀、計(jì)算、書(shū)寫(xiě)以及命名等[4]。指導(dǎo)患者對(duì)每天周?chē)l(fā)生的事情進(jìn)行敘述，積極主動(dòng)同患者交流溝通，讓患者重復(fù)故事并講出自己對(duì)故事的理解，告知患者一些常見(jiàn)的節(jié)日并讓患者重復(fù)，引導(dǎo)其閱讀，以此來(lái)提高患者語(yǔ)言能力[5]。（4）心理干預(yù)?；颊哂捎陂L(zhǎng)期臥床并伴有記憶缺失，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、擔(dān)憂、害怕等負(fù)性心理情緒，不利于治療。應(yīng)及時(shí)與患者溝通，了解其心理變化，予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，使患者積極配合治療。根據(jù)患者不同年齡、不同教育水平，采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，為其講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，從而增強(qiáng)康復(fù)和戰(zhàn)勝疾病的信心，盡可能地消除心理方面的不良影響。

1.3 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

（1）采用日常生活自理能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評(píng)估患者的日常生活自理能力，內(nèi)容包括洗漱、大小便控制情況、洗澡、穿衣等20項(xiàng)日常生活指標(biāo)的評(píng)分，滿分為100分；<20分為極嚴(yán)重功能缺陷；20～40分為生活需要很大幫助；41～60分為生活基本自理；>60分為生活自理[6]。

（2）采用Hamilton焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)估患者的焦慮情況，包括14個(gè)項(xiàng)目，總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分肯定有明顯焦慮；≥14分肯定有焦慮；超過(guò)7分可能有焦慮；<7分沒(méi)有焦慮癥狀[7]

（3）采用Hamilton抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)估患者的抑郁情況，本研究采用修訂后的17項(xiàng)版本，包括14個(gè)項(xiàng)目，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法?？偡?lt;8分為無(wú)抑郁癥狀；≥8分，但<20分為可能抑郁；≥20分，但<35分為肯定抑郁；≥35分為嚴(yán)重抑郁[7]。

干預(yù)前后評(píng)分由統(tǒng)一的醫(yī)師給予評(píng)定，采用交談和觀察的方法，比較干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力、焦慮及抑郁的嚴(yán)重程度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.1 干預(yù)前后兩組患者ADL評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組比較，干預(yù)6個(gè)月后和12個(gè)月后康復(fù)組患者的ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，12個(gè)月時(shí)兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表1）。

2.2 干預(yù)前后兩組患者HAMA評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組比較，干預(yù)6個(gè)月后和12個(gè)月后康復(fù)組患者的HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表2）。

2.3 干預(yù)前后兩組患者HAMD評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組比較，干預(yù)6個(gè)月后和12個(gè)月后康復(fù)組患者的HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表3）。

由于我國(guó)老齡化局面的日益嚴(yán)重，老年人的養(yǎng)老保障越來(lái)越引起了社會(huì)的關(guān)注。要使老年人晚年幸福，在給予老年人物質(zhì)支持的同時(shí)，也要更加關(guān)注其精神上的需求[8-9]。AD是功能逐漸衰退的過(guò)程，完全康復(fù)是不現(xiàn)實(shí)的，但可通過(guò)康復(fù)手段，采取調(diào)整、適應(yīng)、補(bǔ)償和特殊關(guān)照的方法來(lái)改善認(rèn)知功能和行為障礙，阻止病情繼續(xù)發(fā)展，保護(hù)殘余的腦功能，提高其生活質(zhì)量[10-11]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式不同于傳統(tǒng)的單純?yōu)槔先颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)，是將老人的健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置。尤其在老年人的認(rèn)知能力、日常生活自理能力和生活質(zhì)量等方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更有助于減緩其退化，甚至有提高該方面的能力[12]。AD患者普遍存在負(fù)性情緒，而焦慮、抑郁等負(fù)性情緒均不利于患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。本次研究中的大多數(shù)患者存在不同程度的心理障礙，生活質(zhì)量很差。通過(guò)講座、集體活動(dòng)等方式，對(duì)敬老院醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、患者家屬及護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，使他們掌握一些簡(jiǎn)易的家庭康復(fù)治療技術(shù)和心理康復(fù)的基本知識(shí)。心理康復(fù)貫穿整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練始終，掌握不同時(shí)期的心理狀態(tài)，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者能接受為原則，最大限度發(fā)揮患者日常生活能力，提高生存質(zhì)量，改善焦慮抑郁情緒。對(duì)患者進(jìn)行心理康復(fù)，開(kāi)展精神心理教育，幫助患者和家屬正確對(duì)待疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病、同歸社會(huì)的信心，最終提高患者的生活質(zhì)量，改善焦慮抑郁情緒。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于老年AD的研究大多數(shù)還在于藥物治療以及護(hù)理上[13-14]，很少涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方法。本次研究是選擇在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年患者進(jìn)行持續(xù)性、系統(tǒng)化的康復(fù)治療。在敬老院讓老人們?cè)诜潘傻姆諊赂纳扑麄兊母黜?xiàng)能力，緩解癥狀，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)12個(gè)月常規(guī)治療后，ADL評(píng)分均降低，說(shuō)明日常生活自理能力不斷下降，這與老年AD患者的疾病進(jìn)程相符；與對(duì)照組相比，康復(fù)組患者經(jīng)過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)治療12個(gè)月后，ADL明顯升高、HAMA和HAMD評(píng)分均明顯降低，說(shuō)明日常生活自理能力和焦慮抑郁情緒均有所改善。提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)治療可以改善患者的癥狀，減慢疾病進(jìn)展。而6個(gè)月時(shí)兩組ADL評(píng)分差異尚不夠明顯，說(shuō)明AD的治療顯效緩慢，需要長(zhǎng)期的過(guò)程。

綜上所述，通過(guò)系統(tǒng)、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，可以幫助改善AD患者日常生活自理能力和焦慮抑郁情緒，減慢病情進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

[1] Caster MA， Jeppson J， Soriano S. Moving beyond antiamyloidtherapy for the prevention and treatment of Alzheimers disease[J]. BMC Neurol， 2014， 14（1）： 169.

[2] McKhann GM， Knopman DS， Chertkow H， et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease： recommendations from the national institute on AgingAlzheime’s association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease[J]. Alzheimer Dement， 2011， 7（3）： 263-269.

[3] 張明園. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 長(zhǎng)沙： 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 2003： 184-188.

[4] 許穎， 楊堅(jiān)， 李洪麗， 等. 成人聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)系統(tǒng)用于腦卒中后構(gòu)音障礙患者言語(yǔ)訓(xùn)練的效果觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)， 2017， 45（10）： 1446-1449.

[5] 趙春善， 高玲， 孟繁明. 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年輕度認(rèn)知障 礙認(rèn)知功能影響的meta分析[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2018， 38（22）： 5487-5492.

[6] 燕鐵斌. 康復(fù)護(hù)理學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2012， 175.

[7] 鄧旭瑤， 卓愷明， 王靜華. 帕羅西汀聯(lián)合阿普唑侖治療對(duì)老年腦卒中合并焦慮抑郁患者抑郁自評(píng)量表、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2016， 36（15）： 3694-3695.

[8] 高翔. 老年人精神需求研究綜述[J]. 老齡科學(xué)研究， 2014，（2）： 61.

[9] 丁小燕， 沈薔， 盧艷麗， 等. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專家主題研討[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（33）： 4028-4033.

[10] 吉慧聰， 王小平， 李星丹， 等. 社區(qū)失智癥篩查感知問(wèn)卷的漢化及信效度分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（15）： 1865-1872.

[11] 李秀明， 馮澤永， 成秋嫻， 等. 重慶市主城區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求情況及影響因素研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（10）： 1199-1203.

[12] 盧艷麗， 郗淑艷， 章曉君，等.臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合考察及對(duì)北京市的啟發(fā)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（33）：4039-4041.

[13] 徐英， 陳軍妹， 陳梅， 等. 特殊環(huán)境對(duì)輕中度阿爾茨海默病患者日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 32（5）： 564-566.

[14] 江長(zhǎng)纓， 劉穎顏， 衛(wèi)鋒， 等. 社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)能力及生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J]. 護(hù)理研究， 2017， （24）： 2987-2990.

3068500338214