累及后柱脛骨平臺骨折的治療進(jìn)展

孫曉亮，張結(jié)合，官建中

隨著交通傷的增多，脛骨平臺骨折發(fā)病率逐年升高，約占全身骨折的1%[1],而累及后柱脛骨平臺骨折約占其中的35.9%[3]。膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下受到垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力時，脛骨平臺后側(cè)容易被股骨髁部撞擊而造成骨折[2]，以往對于后側(cè)平臺的研究不夠深入，導(dǎo)致術(shù)中對后側(cè)骨塊復(fù)位及固定不理想，影響手術(shù)治療效果。三柱分型被廣泛用于臨床后，在手術(shù)前利用CT對骨折進(jìn)行分型，合理設(shè)計手術(shù)入路及內(nèi)固定方式，減少了術(shù)后平臺關(guān)節(jié)面再塌陷及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。近年來，隨著三柱分型的細(xì)化，3D打印技術(shù)的迅速發(fā)展及新型接骨板的設(shè)計，為累及后柱脛骨平臺骨折的治療提供更多選擇，本文就累及后柱脛骨平臺骨折的解剖特點(diǎn)、分型及治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 脛骨平臺骨折的解剖特點(diǎn)

脛骨平臺由脛骨近端向兩側(cè)增寬形成，表面由透明軟骨覆蓋，內(nèi)側(cè)平臺呈凹面，外側(cè)平臺呈凸面，略向后傾及內(nèi)翻，平均內(nèi)翻角為4.06°[4],其解剖特點(diǎn)導(dǎo)致了骨折時平臺外側(cè)髁骨骨折占比最高。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻影響脛骨側(cè)的下肢力線，整體下肢力線包括股骨及脛骨機(jī)械軸兩部分[5]，股骨機(jī)械軸是股骨頭中心與膝關(guān)節(jié)中心的連線，脛骨機(jī)械軸是膝關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心連線，脛骨平臺骨折會導(dǎo)致下肢力線的偏移，下肢負(fù)重力線是脛骨平臺骨折術(shù)后重要的考量指標(biāo)。有學(xué)者通過尸體實(shí)驗對膝關(guān)節(jié)周圍的血管神經(jīng)位置進(jìn)行了深入研究，如盧興浩等[6]對31具遺體標(biāo)本進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)、腘動脈及中脛神經(jīng)距離皮膚最近。以髕骨下極作水平線，以股骨遠(yuǎn)端外髁最寬位置作垂直線測量膝上內(nèi)外側(cè)動脈距兩條線的距離，發(fā)現(xiàn)如從膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，以髕骨下極為基準(zhǔn)點(diǎn)向上，左側(cè)膝關(guān)節(jié)超過(18.92±3.26)mm、右側(cè)膝關(guān)節(jié)超過(7.89±2.51)mm，以股骨外側(cè)髁最寬處為基準(zhǔn)點(diǎn)向內(nèi)，左側(cè)膝關(guān)節(jié)超過(44.44±2.47)mm、右側(cè)膝關(guān)節(jié)超過(46.86±1.38)mm時有損傷動脈主干可能。對于累及后柱的脛骨平臺骨折，需根據(jù)骨折分型及移位程度決定手術(shù)入路,避免損傷重要血管神經(jīng)。

2 脛骨平臺骨折分型

1979年，Schatzker等[7]根據(jù)X線片觀察膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對脛骨平臺骨折進(jìn)行分型，但其無法描述關(guān)節(jié)面的壓縮程度。羅從風(fēng)等[8]的“三柱理論”，以膝關(guān)節(jié)CT為基礎(chǔ)，將脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱及后柱，由脛骨髁間嵴中點(diǎn)向腓骨頭前緣及脛骨內(nèi)側(cè)嵴連線，位于兩條線之間的區(qū)域為后柱。根據(jù)三柱分型理論制定不同手術(shù)入路及內(nèi)固定方式，可避免因術(shù)前計劃不利導(dǎo)致的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不佳，施鵬旭等[9]基于此治療120例脛骨平臺骨折。隨著三柱分型理論的臨床應(yīng)用，有學(xué)者進(jìn)行了創(chuàng)新。張彬彬等[10]提出了新的三柱理論(uTCC)，根據(jù)柱骨折所包含的破裂關(guān)節(jié)外骨皮質(zhì)，將脛骨平臺骨折分為“零柱骨折”、“單柱骨折”、“雙柱骨折”和“三柱骨折”以及相應(yīng)的8個骨折亞型[11]，每種亞型的受傷機(jī)制不同，可將壓力及應(yīng)力側(cè)區(qū)分后，決定主力鋼板及支點(diǎn)鋼板的放置，進(jìn)而決定手術(shù)入路及復(fù)位順序，制定合理的手術(shù)方案。姚翔等[12]提出四柱九區(qū)分型體系，并將“四柱骨折”理論化，對698例脛骨平臺骨折進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨折累及后外塊區(qū)最多，占比66.1%。傳統(tǒng)的Schatzker分型是基于X線前后位平片，隨著三維CT普及，有學(xué)者對Schatzker分型做了改良，KFRUI等[13]首先將脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)解剖柱，再于腓側(cè)副韌帶的前緣及內(nèi)側(cè)副韌帶的后緣連線畫一條虛擬線，將脛骨平臺分為四個部分，并將SchatzkerⅠ-Ⅳ型脛骨平臺單髁骨折分為前、后兩個亞型。對于SchatzkerⅤ及Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折，則是在內(nèi)外側(cè)柱的基礎(chǔ)上結(jié)合是否合并有前后兩部分損傷。基于三維CT的Schatzker分型能夠簡單定位骨折累及位置，提供術(shù)前指導(dǎo)，提高手術(shù)療效。根據(jù)不同的受傷機(jī)制，HU等[14]對屈曲型脛骨平臺骨折進(jìn)行了詳細(xì)分型，首先利用三維CT分為單髁和雙髁骨折兩大類，單髁骨折又根據(jù)冠狀位上旋轉(zhuǎn)方式分為內(nèi)翻(3.7%)和外翻(26.9%)兩種亞型，雙髁骨折則根據(jù)軸位旋轉(zhuǎn)方式分為中立屈曲(13%)、內(nèi)側(cè)屈曲(35.2%)和外側(cè)屈曲(21.3%)三種亞型，利用不同分型可以了解受傷方式并合理選擇治療方案。對于累及后柱的脛骨平臺骨折，ZHU等[15]通過對1 924例脛骨平臺骨折總結(jié)，發(fā)現(xiàn)單純冠狀位剪切骨折6例，受傷機(jī)制與股骨遠(yuǎn)端的Hoffa骨折類似，亦稱“類Hoffa”骨折，該類骨折通過外側(cè)或后中入路手術(shù)可以獲得滿意療效，雖罕見但應(yīng)引起骨科醫(yī)師足夠重視。

3 手術(shù)入路

膝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含重要血管神經(jīng)，手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于簡單的SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折，傳統(tǒng)前外側(cè)入路可以輕松顯露，但當(dāng)合并后柱骨折時傳統(tǒng)入路暴露范圍有限。王良銘等[16]利用改良前外側(cè)入路可以顯露腓骨近端及脛骨平臺后側(cè)髁，相關(guān)手術(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)入路。魏學(xué)忠等[17]利用改良后側(cè)入路，沿股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭之間分離切斷部分外側(cè)半月板附著點(diǎn)，即可顯露脛骨平臺后側(cè)髁，復(fù)位后結(jié)合小“T”型橈骨遠(yuǎn)端鋼板支撐固定，治療25例后外側(cè)平臺骨折患者，HHS評分優(yōu)良率達(dá)到88%。復(fù)雜脛骨平臺骨折往往合并有后柱的骨折，手術(shù)入路的選擇更加重要，合理的手術(shù)入路可以清晰顯露手術(shù)視野，減少創(chuàng)傷，方便放置鋼板。除傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路可以顯露后側(cè)平臺外，改良的腓骨小頭截骨也可顯露平臺后側(cè)髁，吳彬等[18]通過腓骨頭縱行截骨治療21例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度為(122.50±18.25)°;HHS評分為(85.50±9.65)分，效果滿意，但術(shù)后出現(xiàn)1例腓總神經(jīng)牽拉傷，故此類入路仍需思考如何避免神經(jīng)刺激。趙智勇等[19]通過改良的腓骨小頭上入路治療后外側(cè)髁脛骨平臺骨折共23例，切口經(jīng)過腓骨頭向后延伸，避免了早期并發(fā)癥。ZHAO等[20]創(chuàng)新使用了改良后側(cè)正中切口治療15例脛骨平臺后柱骨折，術(shù)中將標(biāo)準(zhǔn)的后正中切口向近端延伸，沿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入，將腘血管及神經(jīng)向外側(cè)牽拉從而顯露后側(cè)平臺，可以處理后側(cè)平臺塌陷和劈裂骨折，術(shù)后HHS評分為(94.7±4.1)分，術(shù)后無內(nèi)固定松動、畸形愈合及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。相比于后正中入路，近些年后外側(cè)Carlson入路也得到了廣泛應(yīng)用，Carlson入路在腓腸肌外側(cè)與比目魚間隙進(jìn)入，曾可培等[21]，將后正中入路和Carlson入路進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示Carlson入路更加適合后外側(cè)平臺骨折。

4 內(nèi)固定方式

脛骨平臺骨折內(nèi)固定方式有單純空心螺釘、脛骨近端鋼板及外固定支架等，目前主流仍是鋼板，其在脛骨平臺骨折手術(shù)中主要起支撐及橋接作用。對于后側(cè)平臺骨折塊，傳統(tǒng)鋼板無法進(jìn)行固定，有學(xué)者將傳統(tǒng)鋼板進(jìn)行創(chuàng)新性應(yīng)用，如箍鋼板，將橈骨遠(yuǎn)端鋼板預(yù)彎后橫孔呈水平帶狀，然后用竹筏樣螺釘固定支撐后外側(cè)柱。胡孫君等[22]針對僅累及脛骨后外側(cè)象限的9例脛骨平臺骨折，采用腓骨上入路結(jié)合箍鋼板固定，臨床效果顯著。傳統(tǒng)的前外側(cè)鋼板對于后外側(cè)脛骨平臺骨折固定存在局限性，有學(xué)者開發(fā)了新型解剖鋼板能起到良好的支撐固定作用，REN等[23]研制了一種“箍鉤”鋼板，利用前外側(cè)入路固定后外側(cè)平臺骨折，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷，通過生物力學(xué)試驗與后側(cè)Butress鋼板和外側(cè)解剖鎖定鋼板進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對于劈裂骨折模型“箍鉤”鋼板能夠提供最佳的支撐，但在壓縮骨折模型中“箍鉤”鋼板與外側(cè)鋼板無顯著差異。新型鋼板在臨床的初步應(yīng)用取得了良好效果，CAI等[24]設(shè)計可以通過腓骨頭上入路固定后外側(cè)柱骨塊的解剖鋼板，能夠提供長且窄的橫臂支撐，應(yīng)用于23例患者，切口更小，膝關(guān)節(jié)功能評分更高。對于累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，聯(lián)合鋼板的應(yīng)用可以起到較好臨床療效，Li等[25]采用鎖定加壓鋼板聯(lián)合T型鋼板治療48例復(fù)雜脛骨平臺骨折，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.7%，顯著小于對照組15.09%，而膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分則顯著高于對照組。而后正中鋼板對于后柱塌陷骨塊的支撐作用明顯，S?ylemez等[26]通過內(nèi)側(cè)中線切口放置后正中鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，術(shù)后CT顯示解剖復(fù)位率達(dá)到76%。

5 輔助復(fù)位方式

后側(cè)的脛骨平臺骨折在手術(shù)過程中顯露困難，影響骨折復(fù)位，此時需應(yīng)用輔助復(fù)位工具。袁昊龍等[27]利用軸向牽引器輔助復(fù)位治療17復(fù)雜例脛骨平臺骨折，復(fù)位后采用MIPPO技術(shù)固定骨折，減少了手術(shù)中軟組織剝離，加快術(shù)后康復(fù)。隨著膝關(guān)節(jié)鏡普及，在脛骨平臺骨折手術(shù)中，采用關(guān)節(jié)鏡直視下觀察后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況得到應(yīng)用，龔有兵等[28]在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療后外側(cè)平臺骨折(PTPF)共32例，在切口長度、出血量、手術(shù)時間及住院時間等指標(biāo)上均顯著小于對照組，體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)、快速康復(fù)的優(yōu)勢。術(shù)中對于塌陷關(guān)節(jié)面的撬頂十分重要，郭杰坤等[29]利用骨塊頂復(fù)器治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，不需暴露關(guān)節(jié)面，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)。通過機(jī)器人輔助可以更加精確定位塌陷區(qū)域，付雪飛等[30]利用Ti-Robot輔助微創(chuàng)復(fù)位，確保頂棒位于塌陷關(guān)節(jié)面下方，相比于傳統(tǒng)C臂機(jī)透視下定位，可以顯著減少術(shù)中透視次數(shù)，但機(jī)器人費(fèi)用昂貴，目前開展較少。3D打印技術(shù)對復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療有獨(dú)特價值，劉彥等[31]利用數(shù)字化術(shù)前設(shè)計結(jié)合3D打印技術(shù)治療V型及Ⅵ型的復(fù)雜型脛骨平臺骨折共96例，HSS評分的優(yōu)良率達(dá)94.7%。手術(shù)中塌陷的關(guān)節(jié)面往往需要植骨，而球囊骨水泥為治療提供了另一種選擇，Vendeuvre等[32]進(jìn)行了“球囊+骨水泥”植骨的生物力學(xué)實(shí)驗，證實(shí)該方法可以提供初始穩(wěn)定性。

6 結(jié)語

綜上，新型內(nèi)固定裝置及手術(shù)入路為累及后柱脛骨平臺骨折手術(shù)提供了新選擇，使治療更加微創(chuàng)和精準(zhǔn)。但仍存在諸多問題，在臨床工作中應(yīng)以獲得穩(wěn)定、無痛、活動度良好的膝關(guān)節(jié)為目標(biāo)，根據(jù)不同病例設(shè)計個體化治療方案。