改良后側(cè)倒“L”形入路治療累及脛骨平臺(tái)后柱內(nèi)外側(cè)骨折

何紹烜，趙剛，趙輝，郭立民，王志華，袁勇，林豐，向東，魏煒，羅文東

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急癥創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650101)

改良后側(cè)倒“L”形入路治療累及脛骨平臺(tái)后柱內(nèi)外側(cè)骨折

何紹烜，趙剛*，趙輝，郭立民，王志華，袁勇，林豐，向東，魏煒，羅文東

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急癥創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650101)

目的 觀察改良后側(cè)倒“L”形入路治療累及后柱內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法 對(duì)7 例累及后柱內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折采用改良后側(cè)倒“L”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。比較術(shù)后即刻、12個(gè)月的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial plateau angle，TPA)、脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial angle，PA)，采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果 本組均獲12～20個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，術(shù)后12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分71～93分，平均(81.4±7.2)分，ROM平均為(120.1±1.3)°。術(shù)后即刻與12個(gè)月TPA、PA度數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良后側(cè)倒“L”形入路可治療復(fù)雜的累及后柱內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，尤其適用于后柱外側(cè)骨折需要單獨(dú)用支撐鋼板固定者。

脛骨平臺(tái)骨折；后柱骨折；改良倒“L”入路

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療一直以來(lái)都極具挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，隨著羅從風(fēng)等[1]提出的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型理論逐漸被業(yè)內(nèi)認(rèn)同。采用膝關(guān)節(jié)后方倒“L”形入路直接顯露及支撐固定脛骨平臺(tái)后柱骨折的技術(shù)逐漸普及，使得復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效明顯提高。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：對(duì)于處理脛骨平臺(tái)后柱內(nèi)側(cè)的骨折，倒“L”形切口十分理想，但對(duì)于復(fù)雜后柱骨折，尤其后柱內(nèi)外側(cè)均有骨折塊需要分別用支撐鋼板固定時(shí)，使用該入路操作較困難。因此，我們?cè)谥委熯@類復(fù)雜后柱骨折時(shí)對(duì)倒“L”形入路進(jìn)行了改良，取得了理想的效果。筆者自2011年12月至2013年12月切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療累及后柱內(nèi)外側(cè)的脛骨平臺(tái)骨折7 例，均采用改良后側(cè)倒“L”形入路，其中4 例因?qū)匐p柱骨折加用前側(cè)聯(lián)合入路，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7 例，均為男性；年齡23～62 歲，平均40.6 歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～15 d，平均7.4 d。所有患者均為閉合性骨折，不伴有神經(jīng)血管損傷及骨筋膜間室綜合征。所有病例術(shù)前均行三維CT重建。依據(jù)三柱分型：雙柱骨折4 例，后柱骨折3 例。7 例病例均有后柱外側(cè)骨折需要復(fù)位后單獨(dú)用支撐鋼板固定。

1.2 手術(shù)方法 a)3 例不伴有前側(cè)骨折者麻醉后取俯臥位，手術(shù)開(kāi)始時(shí)與后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路相同：即首先屈伸膝關(guān)節(jié)以確定膝關(guān)節(jié)后方間隙并標(biāo)記，然后在腘窩區(qū)做長(zhǎng)約15 cm的倒“L”形切口，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)端呈倒“L”形。沿皮膚切口切開(kāi)腘筋膜，將筋膜皮瓣向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽開(kāi)，并將腘肌及比目魚(yú)肌從平臺(tái)后方鈍性分離，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向外側(cè)行骨膜下剝離。手術(shù)至此時(shí)開(kāi)始改良：于同一切口內(nèi)另開(kāi)一窗，即于股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間進(jìn)入，小心保護(hù)腓總神經(jīng)，鈍性分離比目魚(yú)肌起點(diǎn)，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并向內(nèi)側(cè)行骨膜下剝離，將兩窗于腘窩血管神經(jīng)深面貫通?？煞謩e于兩窗直視下行后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)骨折復(fù)位及分別放置支撐鋼板。b)雙柱骨折4 例。外側(cè)柱加后柱骨折3 例，內(nèi)側(cè)柱加后柱骨折1 例。取漂浮體位，首先用上述的改良倒“L”形入路完成后側(cè)入路的復(fù)位及克氏針臨時(shí)固定。再翻轉(zhuǎn)體位，取前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路完成外側(cè)柱或內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位及固定，塌陷處填充植骨，前側(cè)內(nèi)固定完成后再翻轉(zhuǎn)回俯臥位，用支撐鋼板分別固定后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)骨塊(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 常規(guī)倒“L”形入路顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)(第一窗)

圖2 皮膚切口示意

2 結(jié) 果

本組均獲12～20個(gè)月隨訪，平均15.3個(gè)月。骨折均在4個(gè)月內(nèi)骨性愈合，術(shù)后12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分71～93分，平均(81.4±7.2)分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為(120.1±1.3)°。所有骨折關(guān)節(jié)面未見(jiàn)明顯塌陷情況。術(shù)后即刻與12個(gè)月TPA、PA度數(shù)差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HSS評(píng)分優(yōu)4 例，良2 例，一般1 例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)是下肢主要負(fù)重關(guān)節(jié)即膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折手術(shù)治療的原則為解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，重建關(guān)節(jié)面的平整及下肢力線，早期功能鍛煉恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。以往因三維CT尚未普及，指導(dǎo)臨床治療的分型為基于X線片的Schatzker分型。該分型對(duì)后柱骨折的認(rèn)識(shí)不足，進(jìn)而影響骨折術(shù)式的選擇。近年來(lái)，隨著脛骨平臺(tái)骨折三柱分型理論逐漸被大家所認(rèn)同：即取脛骨平臺(tái)俯視圖，以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心，分別與脛骨結(jié)節(jié)、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)棘、腓骨頭前緣連線，將平臺(tái)平面分成3部分，即內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后柱。該分型首次從三維空間結(jié)構(gòu)去整體的認(rèn)識(shí)平臺(tái)骨折，突出了后柱在診斷及治療中的重要性。本組7 例患者術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的CT掃描，采用“三柱理論”進(jìn)行分型，單純后柱骨折3 例，雙柱骨折4 例，發(fā)現(xiàn)術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前分型均一致。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為應(yīng)采用單獨(dú)的后側(cè)切口處理累及后柱的骨折[2-5]。目前采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路復(fù)位固定后柱骨折已成為治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路[6]。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用倒“L”形入路對(duì)顯露及操作后柱外側(cè)的骨折塊不是很理想，尤其是需要單獨(dú)在后柱外側(cè)放置鋼板時(shí)操作空間狹小，于是我們經(jīng)過(guò)摸索，發(fā)現(xiàn)采用改良的倒“L”形入路對(duì)于需要單獨(dú)復(fù)位固定后柱外側(cè)骨塊的病例效果理想。尤其是將內(nèi)外側(cè)兩窗貫通后，腘窩血管神經(jīng)被游離牽開(kāi)遠(yuǎn)離脛骨平臺(tái)后柱骨面，手術(shù)安全性大大提高，且方便放置鋼板，使得復(fù)位及固定的操作難度均明顯降低。該入路的優(yōu)點(diǎn)是兩個(gè)窗均在同一個(gè)切口內(nèi)完成，無(wú)需于后外側(cè)新開(kāi)輔助切口。術(shù)中需注意保護(hù)腓總神經(jīng)。

圖3 于同一切口內(nèi)另開(kāi)第二窗，以顯露后柱外側(cè)骨塊

改良后側(cè)倒“L”形入路可治療復(fù)雜的累及后柱內(nèi)外側(cè)的脛骨平臺(tái)骨折，尤其適用于后柱外側(cè)有骨折塊需要單獨(dú)用支撐鋼板固定者。

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1008-5572(2015)05-0468-03

R683.42

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2014-08-08

何紹烜(1971- )，男，副主任醫(yī)師，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急癥創(chuàng)傷外科，660101。

*本文通訊作者：趙剛