經(jīng)腓骨后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

陳宏峰，甄相周，王亮，郭前進(jìn)，楊彥亭

(漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科，河南 漯河 462300)

經(jīng)腓骨后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

陳宏峰，甄相周，王亮，郭前進(jìn)，楊彥亭

(漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科，河南 漯河 462300)

目的 探討采用經(jīng)腓骨截骨的后外側(cè)入路來(lái)治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 自2010年6月至2013年7月，采用經(jīng)腓骨截骨的后外側(cè)入路，后側(cè)或后側(cè)聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板固定的方式治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的患者共11 例，男8 例，女3 例；年齡33～65 歲，平均47.8 歲。按AO/OTA分型原則進(jìn)行分型，其中41-B-2.2.4型2 例；41-B-3.1.2型9 例。結(jié)果 術(shù)后X線片示所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位。隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均17.1個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為9～13周，平均11.6周，隨訪過(guò)程中未見(jiàn)高度丟失，Rasmussen放射評(píng)分16～18分，平均17.6分。膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分為86～100分，平均93.8分。結(jié)論 經(jīng)腓骨截骨的后外側(cè)入路來(lái)治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折可以清晰暴露后外側(cè)骨折塊，方便進(jìn)行后側(cè)支撐鋼板固定，同時(shí)可以暴露外側(cè)平臺(tái)，尤其適用于后外側(cè)骨折合并外側(cè)平臺(tái)劈裂的病例。

脛骨外側(cè)平臺(tái)；骨折；腓骨截骨；后外側(cè)入路

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，隨著CT掃描在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用的日趨常規(guī)化，這種特殊類(lèi)型的骨折逐漸引起醫(yī)生的重視。由于其骨折塊位置偏后，采用傳統(tǒng)的前外側(cè)入路難以暴露骨折，也不便于支撐鋼板的放置。鑒于此，有作者提出采用后外側(cè)入路進(jìn)行治療[1-2]，但這種入路受到脛前動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的限制，難以暴露腓骨頭下方3.5 cm以遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)[3]，且入路較深，操作不便。相比之下，Lobenhoffer等[4]提出的經(jīng)腓骨頸截骨的后外側(cè)入路適應(yīng)證更廣，操作相對(duì)簡(jiǎn)便。2010年6月至2013年7月，我們采用這種后外側(cè)經(jīng)腓骨入路治療了11 例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11 例，男8 例，女3 例；年齡33～65 歲，平均47.8 歲。受傷原因：交通傷7 例，高處墜落4 例，追問(wèn)病史所有患者均在屈膝位受傷。所有患者均常規(guī)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片和CT掃描，基于攝片和CT掃描的結(jié)果，按照AO/OTA分型原則進(jìn)行分型，其中41-B-2.2.4型(脛骨平臺(tái)后外側(cè)單純塌陷性骨折)2 例；41-B-3.1.2型(脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂塌陷型骨折)9 例，其中累及外側(cè)平臺(tái)6 例。本組患者具體資料詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 本組11 例病例均采取后外側(cè)入路結(jié)合腓骨頸截骨的方式進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)主要骨折塊位置，患者取側(cè)臥位。切口起自腓骨頭上方6 cm，位于股二頭肌前緣，向遠(yuǎn)端縱向切開(kāi)至腓骨頭，并根據(jù)需要向遠(yuǎn)端延伸5～7 cm，逐層切開(kāi)，于深筋膜深部暴露髂脛束和股二頭肌，于股二頭肌深面暴露并保護(hù)腓總神經(jīng)，向遠(yuǎn)端分離腓總神經(jīng)直至腓骨頭，分離過(guò)程中注意保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。部分剝離腓骨長(zhǎng)肌的腓骨近端止點(diǎn)，充分暴露、游離腓總神經(jīng)，避免截骨時(shí)醫(yī)源性損傷。在腓總神經(jīng)走行上緣2～4 mm處，以4.5 mm擺鋸片行腓骨頸截骨。完全截?cái)嚯韫呛?，松解上脛腓關(guān)節(jié)，以股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶為蒂，將腓骨頭向近端翻轉(zhuǎn)，暴露膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，吸出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。直視下對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于塌陷的骨折塊可以經(jīng)過(guò)骨折間隙或者開(kāi)小骨窗撬撥復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在軟骨下以克氏針臨時(shí)固定，正側(cè)位透視確定復(fù)位滿意程度。塌陷骨塊復(fù)位后造成的骨缺損區(qū)以異體骨或自體骨植骨充填。若骨折塊主要位于后外側(cè)，選用橈骨遠(yuǎn)端“T”型、“L”型鋼板或短小的重建鋼板預(yù)彎后置于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊后方支撐，并用松質(zhì)骨螺釘從后向前進(jìn)行固定。若合并外側(cè)平臺(tái)的劈裂我們則加用一塊外側(cè)“L”型解剖鋼板進(jìn)行支撐固定?？p合切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊，復(fù)位腓骨頭，以1枚4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘或2枚1.5 mm克氏針固定。逐層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚，留置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理與隨訪方法 術(shù)后抬高患肢減輕腫脹，膝關(guān)節(jié)屈曲10°，降低后外側(cè)切口的張力。術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉，術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲鍛煉，待傷口愈合后開(kāi)始在保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重，攝X線片確定骨折愈合后，進(jìn)行完全負(fù)重。所有患者術(shù)后每月定期隨訪復(fù)診，攝X線片評(píng)估骨折愈合情況，記錄隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，最后隨訪時(shí)進(jìn)行HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并采用Rasmussen放射評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的X線片表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

術(shù)后X線片示所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均17.1個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為9～13周，平均11.6周，隨訪過(guò)程中未見(jiàn)高度丟失，Rasmussen放射評(píng)分16～18分，平均17.6分。最終隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈膝110°～145°，平均125.9°；伸膝0°～5°，平均1.8°。膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分為86～100分，平均93.8分(見(jiàn)表1)。所有患者均對(duì)治療效果滿意，術(shù)后早期功能鍛煉效果良好。沒(méi)有患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，沒(méi)有患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，無(wú)內(nèi)固定斷裂松動(dòng)，未出現(xiàn)復(fù)位丟失。

表1 脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者資料

典型病例為一46 歲男性患者，因騎車(chē)摔傷致左膝腫痛1 d入院，傷后行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示外側(cè)平臺(tái)劈裂，CT平掃+重建示骨折塌陷主要位于后外側(cè)柱，合并外側(cè)平臺(tái)劈裂，采用經(jīng)腓骨后外側(cè)入路進(jìn)行治療，后外側(cè)支撐鋼板聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板固定，腓骨截骨以2枚克氏針固定，術(shù)后X線片和CT掃描示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位理想(見(jiàn)圖1～5)。

3 討 論

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是最近研究的熱點(diǎn)，其損傷機(jī)制多數(shù)是由膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受到軸向暴力所致，而后外側(cè)骨折發(fā)生時(shí)膝關(guān)節(jié)常處于屈曲外翻位[5]。由于其骨折線位于冠狀面，無(wú)法通過(guò)以X線片為基礎(chǔ)的Schatzker分型來(lái)評(píng)估這種骨折，因此有學(xué)者提出以CT掃描為基礎(chǔ)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折按部位進(jìn)行進(jìn)一步分型[6]，按照這種分型方法可以將脛骨平臺(tái)劃分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱，而后側(cè)柱又可以進(jìn)一步分為后外側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)柱。本組病例根據(jù)上述分型方法來(lái)評(píng)估，所有患者骨折均累及后外側(cè)柱，其中有6 例患者骨折累及到了外側(cè)柱。相對(duì)于其他柱損傷而言，這種后外側(cè)柱或后外、外側(cè)雙柱損傷的入路選擇存在著較大的爭(zhēng)議。

圖1 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示外側(cè)平臺(tái)劈裂

圖2 CT平掃示后外側(cè)柱骨折塌陷 圖3 三維重建示骨折塌陷并外側(cè)平臺(tái)劈裂

圖3 經(jīng)腓骨后外側(cè)入路支撐鋼板固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好

圖4 術(shù)后CT示關(guān)節(jié)面復(fù)位理想

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)由于腓骨的遮擋和相對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)入路較為復(fù)雜，而采用傳統(tǒng)的前側(cè)和前外側(cè)入路，又無(wú)法充分暴露后外側(cè)的骨折塊。為了解決這個(gè)問(wèn)題，有學(xué)者開(kāi)始嘗試膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，Carlson等[7]介紹了后外和后內(nèi)雙切口治療脛骨平臺(tái)骨折后側(cè)雙髁骨折，其中他們的后外側(cè)入路開(kāi)始被其他學(xué)者改良，用于治療單純后外側(cè)骨折[1-2，8-9]，這種入路的位置位于腘窩腓骨頭內(nèi)側(cè)，剝離比目魚(yú)肌近端起點(diǎn)，將腓腸肌外側(cè)頭牽向內(nèi)側(cè)，從而暴露脛骨后外側(cè)平臺(tái)。這種方法比較直觀，也方便后外側(cè)骨折的復(fù)位和支撐鋼板安放，但是這種入路也有其局限性，首先是由于脛前血管于脛骨外側(cè)平臺(tái)下方約4.6 cm處穿骨間膜進(jìn)入小腿前區(qū)，因此，這種后外側(cè)入路的暴露范圍不能超過(guò)血管分叉的區(qū)域[3]，對(duì)于較長(zhǎng)的劈裂骨折無(wú)法處理；其次，采用這種入路由于暴露范圍局限，缺乏復(fù)位標(biāo)志，很難直視下判斷骨折復(fù)位的情況[8]；此外，這種入路對(duì)于合并外側(cè)平臺(tái)劈裂的骨折難以充分暴露，無(wú)法安置外側(cè)支撐鋼板，往往只能采用橫向拉力螺釘來(lái)處理外側(cè)骨折，固定強(qiáng)度不夠[10]。

為解決上述問(wèn)題，經(jīng)腓骨截骨的后外側(cè)入路再次被人們重視。這種入路最早由Lobenhoffer等[4]在1997年提出，但隨后未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，直到2010年Solomon等[11]才再次提出這種入路，我們的入路與之相同，這種方法直接去除了腓骨頭的遮擋，使得整個(gè)脛骨平臺(tái)的后外側(cè)柱和外側(cè)柱都得到了充分暴露，方便后外側(cè)和外側(cè)支撐鋼板的安置；同時(shí)也規(guī)避了脛前血管對(duì)深層顯露的限制，可以處理較長(zhǎng)劈裂的骨塊；另外，由于暴露范圍較廣，后外側(cè)骨折可以有良好的復(fù)位標(biāo)志，使得關(guān)節(jié)面的恢復(fù)更為確切。當(dāng)然，這種入路因?yàn)檫M(jìn)行了腓骨頸截骨，在一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)也有腓總神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和上述文獻(xiàn)報(bào)道，只要術(shù)中仔細(xì)分離保護(hù)好腓總神經(jīng)，避免盲目截骨和過(guò)分牽拉，腓總神經(jīng)麻痹是完全可以避免的[11]，而腓骨頸截骨后重新固定尚未有骨折不愈合或畸形愈合的報(bào)道。從有限的報(bào)道來(lái)看，經(jīng)腓骨截骨的后外側(cè)入路和直接后外側(cè)入路相比，其臨床效果相當(dāng)，都取得了良好的結(jié)果[10]，但前者顯然適用面更為廣泛。

在內(nèi)固定的選擇上，我們使用了后外側(cè)支撐鋼板，若合并外側(cè)平臺(tái)劈裂則加用一塊外側(cè)支撐鋼板。當(dāng)然，也有單獨(dú)使用外側(cè)支撐鋼板來(lái)固定后外側(cè)骨折塊的報(bào)道[5]，但生物力學(xué)證據(jù)顯示，對(duì)后外側(cè)骨折來(lái)說(shuō)，后外側(cè)支撐鋼板的固定強(qiáng)度要遠(yuǎn)強(qiáng)于外側(cè)鋼板[12]，而Frosch等[8]則報(bào)道了1 例采用外側(cè)鋼板固定后外側(cè)骨折失敗的病例，他指出這種固定方式是不確切的。因此，我們對(duì)所有后外側(cè)柱骨折的病例都使用了后外側(cè)支撐鋼板進(jìn)行固定，從結(jié)果來(lái)看，本組病例未出現(xiàn)1 例復(fù)位丟失的情況，再次證實(shí)了后外側(cè)支撐固定的必要。

從本組病例的結(jié)果，我們總結(jié)認(rèn)為經(jīng)腓骨的后外側(cè)入路可以充分暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱和外側(cè)柱的骨折，方便后外側(cè)和外側(cè)支撐鋼板的安放，適用于所有后外側(cè)骨折的病例，尤其適用后外側(cè)合并外側(cè)骨折的情況。當(dāng)然，由于病例數(shù)較少，既往報(bào)道也不多，這種入路的推廣還需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究來(lái)證實(shí)其優(yōu)越性。

[1]俞光榮，夏江，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折[J].中華外科雜志，2010，48(5)：390-392.

[2]Chang SM，Zheng HP，Li HF，etal.Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(7)：955-962.

[3]Heidari N，Lidder S，Grechenig W，etal.The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau：a cadaver study[J].J Orthop Trauma，2013，27(4)：221-225.

[4]Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T，etal.Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures[J].Unfallchirurg，1997，100(12)：957-967.

[5]Kenneth AE.Split depression posterolateral tibial plateau fracture：direct open reduction and internal fixation[J].Techniques in Knee Surgery，2005，4(4)：257-263.

[6]Luo CF，Sun H，Zhang B，etal.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(11)：683-692.

[7]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：73-78.

[8]Frosch KH，Balcarek P，Walde T，etal.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(8)：515-520.

[9]Tao J，Hang DH，Wang QG，etal.The posterolateral shearing tibial plateau fracture：treatment and results via a modified posterolateral approach[J].Knee，2008，15(6)：473-479.

[10]Yu GR，Xia J，Zhou JQ，etal.Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau：treatment by a posterolateral prone approach[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72(5)：1416-1423.

[11]Solomon LB，Stevenson AW，Baird RP，etal.Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures：technique，results，and rationale[J].J Orthop Trauma，2010，24(8)：505-514.

[12]Zhang W，Luo CF，Putnis S，etal.Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture[J].Knee，2011，19(2)：94-98.

1008-5572(2015)05-0462-04

R683.42

B

2014-09-09

陳宏峰(1979- )，男，主治醫(yī)師，河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科，462300。