PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因淺析

尹乾兵，殷勇

(四川省綿陽市骨科醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因淺析

尹乾兵，殷勇

(四川省綿陽市骨科醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

目的 探討近年來常用的股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折失效的原因。方法 回顧性分析2009年4月至2013年12月四川省綿陽市骨科醫(yī)院收治的284 例運用PFNA內(nèi)固定手術治療的股骨粗隆間骨折患者，其中男130 例，女154 例；年齡55～90 歲，平均74 歲。根據(jù)Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標準進行分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型116 例，Ⅴ型10 例。研究病例相關信息及連續(xù)影像資料，對PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因進行歸納、分析。結(jié)果 本組獲隨訪6～24個月。PFNA治療股骨粗隆間骨折共失效25 例，包括術中因髓腔過于狹窄而改用動力髖螺釘內(nèi)固定3 例，術中出現(xiàn)股骨骨折改為加長型PFNA 3 例。拉力螺釘切割或穿透股骨頭2 例，拉力螺釘穿透髖臼1 例，拉力螺釘退釘3 例，固定釘斷裂2 例，術中螺釘釘帽斷裂1 例，主釘斷裂1 例，骨折不愈合3 例，主釘遠端骨折2 例，髖內(nèi)翻2 例，感染2 例。結(jié)論 骨質(zhì)嚴重疏松，術前選擇內(nèi)固定方式不當，骨折復位不良及骨折缺損處理不當，PFNA術中選擇的長度及周徑不合適，術中選擇拉力螺釘?shù)拈L度及固定位置不當，術后功能康復鍛煉不當及過早負重是導致PFNA固定股骨粗隆間骨折失效的重要原因。

PFNA；股骨粗隆間骨折；失效原因

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，也是老年人多發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折。隨著人口老齡化及交通事故的頻發(fā)，該骨折的發(fā)生率出現(xiàn)逐年增加的趨勢。以往由于內(nèi)固定材料、經(jīng)濟條件、圍手術期治療的有限，采用保守治療股骨粗隆間骨折，大多能愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，下肢短縮，患者需長期臥床，并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%。隨著骨折治療理念的變化、內(nèi)固定材料的迅猛發(fā)展、經(jīng)濟條件的改善和圍手術期治療水平的提高，人們對治療效果的期望值愈來愈高，因此目前多主張手術治療，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定和患者早期活動作為標準的治療方法[1]。四川省綿陽市骨科醫(yī)院自2009年4月至2013年12月間采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折，取得了良好的療效，但仍有一定的失敗率，現(xiàn)對失敗原因進行分析歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共284 例，其中男130 例，女154 例；年齡55～90 歲，平均74 歲。左髖161 例，右髖123 例。根據(jù)Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標準進行分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型116 例，Ⅴ型10 例。致傷原因：跌傷206 例，車禍傷51 例，高處墜落傷27 例。其中合并高血壓病68 例，糖尿病56 例，呼吸系統(tǒng)疾病82 例，老年癡呆癥20 例，腦血管意外23 例，合并兩種以上的內(nèi)科疾患35 例。以上入選的病例均使用PFNA固定股骨粗隆間骨折。

1.2 治療方法 患者入院后進行全面系統(tǒng)相關檢查，行患肢皮牽引制動，根據(jù)并發(fā)癥的不同，請相關科室對高血壓、糖尿病、腦梗塞、肺部感染等基礎疾病進行診治，并進行術前手術風險評估；對于D-二聚體檢測值高于正常的患者常規(guī)行低分子肝素鈉或低分子肝素鈣2 500～5 000 U皮下注射，每日一次，指導關節(jié)功能鍛煉，防止下肢靜脈血栓形成，術前1 d停用低分子肝素鈉(或鈣)，避免在行腰硬麻醉后出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫而壓迫脊髓；常規(guī)術前1 d行下肢血管彩超檢查排除下肢血栓形成的患者；行患肢髖部三維CT檢查排除股骨頸、股骨頭部骨折及患肢膝關節(jié)拍片排除骨折。排除手術禁忌后，于3～10 d左右手術。手術材料均選用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)。麻醉選用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上(骨盆于水平位)。健側(cè)下肢屈髖屈膝外展位放置(以不影響患肢復位及C型臂X線機擺放為度)。患肢牽引下內(nèi)旋10°～20°，內(nèi)收10°～15°，通過C型臂X線機透視，調(diào)整牽引及復位角度并維持復位(其中12 例粉碎性骨折無法行手法復位的，行有限切開復位)。常規(guī)消毒鋪巾，取大粗隆頂點近端外側(cè)切口5～10 cm(視肥胖程度)，逐層切開。于大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界點為進針點，插入導針，C型臂X線機正側(cè)位透視導針位置良好后，用近端擴孔鉆沿導針行近端擴孔。根據(jù)髓腔大小選擇主釘粗細，并順擴孔處插入。C型臂X線機正位透視，以螺旋刀片位于股骨頭頸下1/3和側(cè)位在頭頸中心來確定主釘插入深度。連接導向桿，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔后，擊入螺旋刀片，螺旋刀片近端應位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm。在導向器導引下，于主釘遠端擰入交鎖螺釘。再次透視見骨折位置良好，內(nèi)固定在位后，沖洗逐層關閉切口，一般不用放置引流管。術前無其他部位感染者術后用一劑抗生素，術后并發(fā)肺部感染者或術后體溫高于37.5℃不下降者，術后用抗生素3～5 d。術后抗骨質(zhì)疏松治療，低分子肝素鈉或低分子肝素鈣2 500～5 000 U皮下注射，每日一次，繼續(xù)預防下肢深靜脈血栓治療。術后及時指導關節(jié)及肺功能鍛煉，防止長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。術后及時復查血象及D-二聚體，術后1周行下肢血管彩超復查，術后2周拆線，不負重下地活動，再次下肢血管彩超復查排除下肢深靜脈血栓形成。術后第1、2、3、6、12個月，定期復查髖部X線，并根據(jù)條件進行家訪，根據(jù)復查了解骨折愈合及內(nèi)固定情況，指導患者扶拐負重時間、力度以及髖膝關節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組284 例，手術時間35～120 min，術中出血100～200 mL，無圍手術期死亡，16 例術中給予輸血治療。術后隨訪時間6～24個月，281 例骨折達臨床愈合，本組病例在治療及隨訪中存在如下情況：a)術中因髓腔過于狹窄而改用動力髖螺釘內(nèi)固定3 例；b)術中出現(xiàn)股骨骨折，改用加長型PFNA 3 例；c)拉力螺釘呈現(xiàn)股骨頭切割或穿透股骨頭者2 例，穿破髖臼者1 例；d)拉力螺釘退釘者3 例；e)固定螺釘斷裂2 例，主釘斷裂1 例；f)術中出現(xiàn)螺釘帽斷裂者1 例；g)骨折不愈合3 例；h)主釘遠端骨折2 例；i)髖內(nèi)翻畸形2 例；j)傷口感染2 例等并發(fā)癥。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示左股骨粗隆間骨折

3 討 論

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于中老年人，隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增加，多合并不同程度的骨質(zhì)疏松。老年人臟器功能老化，各種內(nèi)科疾病多，傳統(tǒng)的臥床保守治療易引起多種嚴重的并發(fā)癥，有很高的死亡率和致殘率。目前只要患者條件允許，盡快手術治療已被大多數(shù)骨科醫(yī)師所共識。生物力學證實髓內(nèi)固定系統(tǒng)較髓外系統(tǒng)力臂短，比髓外固定更穩(wěn)定。PFNA堅持AO堅強內(nèi)固定的理念，生物力學穩(wěn)定，其適用于絕大多數(shù)股骨粗隆骨折。PFNA為中心型固定，受力分散均勻，而且基本上不受小粗隆股骨矩破壞的影響。因為其受力由髓內(nèi)釘主釘分散承擔，而與股骨矩的完整與否關系不大，且具有手術創(chuàng)傷小、程序步驟簡化、縮短了手術時間、出血量少等特點。螺旋刀片有良好把持力，增強了抗旋轉(zhuǎn)能力。螺旋刀片插入骨組織后，松質(zhì)骨被壓緊，更好的為螺旋刀片提供了錨合力，使其穩(wěn)定性提高，能很好的防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，同時也證實螺旋刀片和傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)相比抗切割力更強。螺旋刀片的外側(cè)自鎖加壓設計進一步防止刀片和股骨頭的旋轉(zhuǎn)，提高了抗剪切力。王宗仁等[2]認為股骨近端髓內(nèi)釘是治療股骨粗隆周圍骨折的一種較好的內(nèi)固定方法，但隨著使用的病例增多，逐漸出現(xiàn)一些相關并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)如下。

圖2 術中X線片示行股骨粗隆間骨折復位固定好

圖3 術后發(fā)現(xiàn)左股骨存在異常活動，及時拍片發(fā)現(xiàn)PFNA遠端骨折

圖4 再次行閉合復位加長型PFNA固定術后X線片

術前未充分考慮患者骨質(zhì)情況與PFNA器械的匹配關系而選擇了不合適的病例導致手術過程出現(xiàn)困難。對于骨質(zhì)條件較好，股骨近端髓腔比較狹窄，頸干角偏小、股骨近端骨質(zhì)發(fā)育畸形的病例術前不宜準備使用PFNA。PFNA直徑最小為9 mm，頸干角有125°、130°、135°等。則對于股骨近端髓腔直徑小于8 mm，頸干角小于110°，股骨近端骨質(zhì)發(fā)育畸形者，應選用髓外固定方式，否則術中容易出現(xiàn)擴髓困難，骨質(zhì)破裂、螺旋刀片無法位于股骨頭頸下1/3，從而無法達到固定效果。故術前需仔細評估患肢近端骨質(zhì)情況，避免術中無法固定需更換器械的尷尬。對于股骨粗隆骨折波及、合并粗隆下骨折，需事先備選加長型PFNA，遠端鎖定距離骨折線至少需5 cm方能到達有效固定。對于股骨大粗隆外側(cè)壁粉碎性骨折，由于髓內(nèi)釘失去了外側(cè)壁的支撐而起不到支撐的作用，會導致內(nèi)固定松動，建議選用股骨近端鎖定鋼板固定。

術中造成骨折，或改PFNA加長型。分析原因如下：股骨外觀呈向前向外的弧度，中段1/3更為明顯，向前的彎曲約5°～10°。據(jù)羅先正等[3]對髓腔的研究發(fā)現(xiàn)：髓腔近端通過梨狀窩，非松質(zhì)骨區(qū)靠近股骨近端，髓腔向前的弧度較外觀弧度大。a)主要是擴髓不充分，擴髓不到位；b)插釘時不是用手推，而是用錘子打進?；蜻x釘過長或釘?shù)倪h端已頂在股骨內(nèi)前側(cè)骨壁上，盲目插釘，造成股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)破裂，釘?shù)倪h端骨質(zhì)破裂，影響手術效果，影響手術固定的穩(wěn)定性，術中需更換加長型PFNA。故術中需擴髓充分，插釘時需手推，不能推動時需查找原因并及時處理。

術中出現(xiàn)鉆頭斷裂、螺釘帽斷裂者。PFNA遠端鎖定固定時，由于器械使用過久，或股骨髓腔的形態(tài)不一，導致定位導桿定位不準，導致鉆頭碎裂，從而延長手術時間，一般可用直徑4 mm克氏針先行鉆孔，再擰入合適長度的螺釘，在擰入螺釘?shù)倪^程中出現(xiàn)過緊，可反復進退旋轉(zhuǎn)再進入，暴力擰入螺釘可以導致螺釘帽斷裂；對于加長型PFNA遠端定位不準，可行切開徒手鎖釘。

術后出現(xiàn)螺旋刀片股骨頭切割或穿透股骨頭、穿破髖臼者，分析原因如下：a)內(nèi)固定前復位不良。良好的復位是固定可靠的前提，單純依靠內(nèi)固定來維持不穩(wěn)定骨折復位是不現(xiàn)實的。所以行固定前在牽引床上盡可能復位滿意，對于復位不穩(wěn)的骨折類型需術中行有限切開復位或在透視下借助特殊器械復位，才可能使PFNA有準確的入釘點，螺旋刀片才有固定可靠的預留位置。b)螺旋刀片的植入位置不當。Bucituo等認為內(nèi)固定螺釘在股骨頸內(nèi)的理想位置是：正位X線片是股骨頸下1/3，螺釘尖部位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm內(nèi)，側(cè)位上X線片螺釘長軸在股骨頸長軸正中，其夾角小于20°為佳。股骨近端解剖提示股骨頸中下1/3股骨距周圍骨質(zhì)密度高，骨質(zhì)強度高，提高了螺旋刀片的錨合力和抗旋轉(zhuǎn)力。部分患者因螺旋刀片位置偏前偏上，螺旋刀片過短，導致患者負重行走后內(nèi)固定負載應力過大，導致螺旋刀片引起股骨頭切割或穿破股骨頭、穿破髖臼者，或拉力螺釘退釘，故術中需嚴格按照PFNA螺旋刀片固定要求處理，術中不能勉強固定。c)骨質(zhì)缺損過多而未植骨，骨折愈合困難。股骨近端骨質(zhì)粉碎嚴重，術中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)無法達到滿意的復位，應適當植骨有利骨折盡快愈合，減輕內(nèi)固定的負載應力。d)骨質(zhì)疏松嚴重，不遵醫(yī)囑過早負重，或不恰當?shù)腻憻拰е侣菪镀潭ㄊВa(chǎn)生股骨頭切割等并發(fā)癥[4]。

術后出現(xiàn)骨折不愈合，髖內(nèi)翻者，原因如下：股骨粗隆部骨質(zhì)血供良好，一般少有不愈合者。Guerr等認為復位后斷端分離或骨質(zhì)缺損超過4 mm會導致骨折不愈合。主要原因有：a)術前骨質(zhì)粉碎嚴重，術中復位不良而未予適當植骨，特別是導致骨折不愈合或延遲愈合，骨折愈合質(zhì)量不佳，進而出現(xiàn)上述并發(fā)癥；b)術中復位時存在骨折分離，或擊入螺旋刀片時導致骨折分離，應調(diào)整復位質(zhì)量，螺旋刀片加壓時應完全放松牽引才能達到復位加壓的作用，使骨折相互嵌緊，避免骨折不愈合。髖內(nèi)翻是骨折復位不良或內(nèi)固定失效的并發(fā)癥，應盡可能復位滿意，避免內(nèi)固定失效。

患者出院近、遠期感染。1 例患者在術后4 d左右出現(xiàn)局部紅腫熱痛的現(xiàn)象，滲液較多且渾濁，復查血象白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比明顯升高，細菌培養(yǎng)陽性，及時行徹底清創(chuàng)置管沖洗、配合使用敏感抗生素后感染控制，保留了內(nèi)固定。分析原因與創(chuàng)口內(nèi)止血不徹底形成血腫，存在肺部感染、糖尿病等內(nèi)科疾患有關，另外1 例患者因術后2年出現(xiàn)有髖部竇道、流膿，考慮血源性感染，因骨折愈合，行清創(chuàng)內(nèi)固定取出等治療后感染控制。

術后出現(xiàn)PFNA斷裂或主釘遠端骨折者，主要原因是再次受到外傷，屬意外事件。故術后患者應盡量避免再次受到暴力損傷。

我們知道，有多種因素如高齡、下肢創(chuàng)傷重、長期臥床、糖尿病、高血脂、心臟瓣膜病、心律失常等易導致動靜脈血栓形成，術前做血管彩超是排除下肢靜脈血栓形成，或發(fā)現(xiàn)血栓形成后予以溶栓處理或安置下腔靜脈植入濾器，或適當制動2周血栓穩(wěn)定后再手術防止術中出現(xiàn)致命性肺栓塞風險；術后1周行下肢血管彩超檢查，主要在于術后患者因術肢疼痛、炎性腫脹，患者下肢血流緩慢，容易形成下肢靜脈血栓，必要時予以溶栓、制動等處理；患者一般半月出院，行下肢血管彩超檢查排除下肢靜脈血栓形成，若有血栓形成，根據(jù)血栓部位、大小予以不同的處理，降低出院后的肺栓塞、腦栓塞的風險，減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折就診量也逐年遞增。PFNA作為一種粗隆部位骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有手術時間短，操作簡便，創(chuàng)傷小，出血量少，能有效降低患者痛苦，早期術后功能康復鍛煉，縮短老年患者臥床時間，減少長時間臥床并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，減少護理難度等優(yōu)點。適應于各型老年性股骨粗隆間骨折手術固定，是老年性股骨粗隆間骨折較理想的內(nèi)固定選擇。但手術醫(yī)師需根據(jù)PFNA適應范圍及患者粗隆骨折的特點，進行個體化選擇，術前仔細準備，術中按照復位要求及PFNA操作規(guī)范，術后仔細制定落實康復鍛煉及定期隨訪計劃，是降低使用PFNA并發(fā)癥的保證。隨著病例的增多，我們還需進一步深入探討和研究，從而為粗隆部骨折的臨床治療提供更為合理的措施。

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1008-5572(2015)05-0456-04

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2014-11-07

尹乾兵(1971- )，男，主治醫(yī)師，四川省綿陽市骨科醫(yī)院，621000。