基于PBL的SDSR教學法在中醫(yī)科臨床見習教學中的應用

姚詩清，周蘭，汪超，孫濤

目前西醫(yī)院校中很多專業(yè)培養(yǎng)方案均把中醫(yī)學課程納入其中，但實際安排的學時較少，而且不安排中醫(yī)實習，導致臨床實踐機會缺乏，所以西醫(yī)院校的中醫(yī)教學質量一直不高[1]。中醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，因此像臨床見習這樣把中醫(yī)理論與實踐很好地結合起來的教學機會要牢牢把握好，如何提高臨床見習教學效果，塑造學生中西醫(yī)結合臨床思維，始終是臨床教師努力的方向[2-3]。

近幾年，我教研室一直在課間見習教學中探索實踐多種教學模式，比較了以問題為導向的教學法(problem-based learning，PBL)、以授課為基礎的教學法(lecture-based learning，LBL)、以案例為基礎的教學法(case-based learning，CBL)等教學模式的優(yōu)缺點，發(fā)現(xiàn)PBL教學法較LBL、CBL教學法對學生四診技能的培養(yǎng)、自主學習能力的提高更優(yōu)，教學效果更佳，教學方法滿意度更高[4-5]。其中，在PBL教學法帶教實踐中又發(fā)現(xiàn)其與SDSR教學法2者有機結合起來進行教學，學生對于四診、辨證的知識體系掌握更好，效果更優(yōu)。為進一步研究觀察其對學生理論、實踐成績的提高和滿意度的提升情況，我們開展了基于PBL的SDSR教學法在中醫(yī)科臨床見習教學中的應用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院見習臨床醫(yī)學專業(yè)的197名同學作為研究對象，隨機分為觀察組(99人)和對照組(98人)，其中觀察組男48人，女51人；年齡21～23(21.67±0.45)歲。對照組男47人，女51人；年齡20～23(21.58±0.52)歲,2組學生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組和對照組各隨機分為9個小組，每小組10～12人，在2個月的教學周期內，每小組輪轉進入中醫(yī)科和康復醫(yī)學科進行課間見習教學，每周1次，每次3學時，共計2次見習機會。

1.2.1 對照組 采用LBL教學法帶教，分兩步，第一步：帶教教師把見習的目標、需要掌握的內容、重難點擺出來，復習理論課堂上講授的四診的方法和具體內容，八綱、臟腑辨證基本證型的辨別；第二步：教師安排典型中醫(yī)內科住院患者，指導學生規(guī)范進行四診，收集臨床資料，歸納分析患者中、西醫(yī)診斷、證型，教師最后作總結辨證分析、下一步診療措施、處方用藥，并對該病種的最新研究進展和診療新技術做闡述。教師主導整個帶教過程，學生參與其中。

1.2.2 觀察組 采用基于PBL的SDSR教學法帶教，如帶教1例眩暈住院患者，老師提前3～7天讓學生預習課本相關知識，把眩暈的臨床特征、典型舌脈、證型辨治、課前問題分享給學生，思考題要圍繞逐步建立學生的中西醫(yī)結合臨床思維來設置(包括疾病中醫(yī)辨病辨證依據、中醫(yī)證型鑒別、西醫(yī)診斷及鑒別診斷)；要求學生復習課本中眩暈相關知識點，查閱文獻并熟悉眩暈的最新診療研究進展，獨立完成思考題。見習開始后指定患者讓觀察組學生收集四診資料，然后進一步分析辨證，并總結辨病辨證的依據，結合患者診察資料，積極發(fā)言、辯論，小組長匯總，得出最終討論意見，最后教師在課堂上針對學生診察中的不規(guī)范行為、辯證分析中出現(xiàn)的不恰當之處予以糾正，重難點內容掌握不全面之處結合案例進行深刻剖析，并指引學生探索和發(fā)現(xiàn)眩暈相關臨床前沿問題，提出自己的看法和見解。

1.3 評價指標

1.3.1 理論成績 以閉卷形式考核理論成績，單項選擇題100題，試卷由試題庫隨機抽取，滿分100分。

1.3.2 臨床實踐考核 選擇典型患者讓同學獨立臨證，包括中醫(yī)四診及體格檢查、中西醫(yī)辨病辨證依據、中西醫(yī)診斷和中醫(yī)證型、中西醫(yī)治則方法和應檢查項目、臨床思維答辯5個環(huán)節(jié)，由2位具有豐富臨床教學經驗的副主任以上醫(yī)師獨立評分并取平均值作為最后成績，滿分100分。具體標準見表1。

表1 實踐能力考核評分標準

1.3.3 教學滿意度評價 見習結束后填寫滿意度調查表，內容包括是否提高中醫(yī)學習興趣、提高中醫(yī)四診能力、加強中醫(yī)基礎理論知識掌握、提高綜合分析問題能力、提高探索創(chuàng)新能力、提高自學能力、提高查閱文獻能力、有利于提高語言表達能力、滿意本教學方法等9個項目[6]。

2 結果

2.1 2組學生理論及實踐成績比較 觀察組學生理論及實踐成績均高于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學生理論及實踐成績比較分)

2.2 2組學生教學滿意度比較 觀察組學生對四診、自學、語言表達及查閱文獻能力的提高、基礎理論知識掌握、綜合分析問題能力提升等各項滿意度均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組學生教學滿意度比較

3 結論

西醫(yī)院校學生經過西醫(yī)習慣性思維定勢后，學習中醫(yī)有一定難度，甚至對中醫(yī)思維有一些排斥。中醫(yī)的生命力就是顯著的療效，中醫(yī)臨證較抽象的中醫(yī)理論又更為形象，因此學生對臨床見習不但有興趣，而且通過和患者的溝通能感受學習到中醫(yī)的優(yōu)勢病種和突出療效。好的見習效果既能升華課堂教學的理論知識，還能讓學生直觀感受中醫(yī)的四診、辨證、遣方、用藥的具體過程，見證中醫(yī)藥的療效，認可中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，對以后的臨床工作和中西醫(yī)結合科研思維的建立都有很大的幫助[7-8]。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)學專業(yè)的中醫(yī)臨床見習大多使用LBL教學法，側重于理論知識的傳授，不利于學生四診、辨證能力的提高和中西醫(yī)結合臨床診療思維的建立[9]。PBL教學法是以病例為先導、問題為基礎、學生為主體、教師為導向的啟發(fā)式教育，側重培養(yǎng)學生的學習能力[10]。SDSR教學模式是以學生為中心來展開，包含自學、討論、總結、探索四個教學步驟，逐步提升知識的掌握層級，既能培養(yǎng)學生的自主學習能力，還能培養(yǎng)其協(xié)作、探索精神。

所謂基于PBL的SDSR教學法，就是把SDSR融入PBL，課前引導學生獨立自學臨床見習案例相關資料、完成文獻檢索、解決提出的問題，提高了學生的自主學習、信息查找、總結問題的能力。課堂病例討論增加了學生的參與度和積極性，通過不同辨治思路的碰撞，對于模糊不清的問題可以進一步深入到文獻和患者身上去求證，加深其對知識的掌握和理解程度，提高其辨證、治療的準確性，通過辯論以及總結問題答案，也培養(yǎng)了學生的團體協(xié)作精神[11]。教師對于學生討論過程中產生的問題和錯誤認識要進一步加以引導，鼓勵學生自主探索、發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤的診療行為，提出新見解、新思路，不斷探索學科前沿高地。

本教學法對教師要求更高，不但要有扎實的中醫(yī)藥治療基礎和多年臨證經驗，要提前閱讀文獻，準備靈活、開放的教案；選擇典型的中醫(yī)特色臨床案例，提出層級遞進臨床思維的引導性問題；課堂討論環(huán)節(jié)要激發(fā)學生主動思考，提出想法，相互辯論，并掌控討論重點不脫離教學目標；還要對學科前沿有精準的把握，以此帶領學生探索前沿進展。最后，教師還要根據帶教過程中出現(xiàn)的新問題，不斷總結、應對、提高，持續(xù)改進、提高教學水平[12]。

帶教結束后學生和老師均反映整個帶教過程是一次挑戰(zhàn)，是痛苦并快樂的，痛苦在于教學雙方課前的知識儲備過程、學生獨立面對患者臨證的過程，快樂是師生激烈辯論，一起探索前沿，共同提高，教學相長的過程。對照組采用臨床常見的LBL教學法，老師復習課堂知識，帶領學生四診、辨證，介紹中西醫(yī)診療思路，闡述前沿進展，整個“走馬觀花”過程下來，老師和學生都很輕松，但是學生的自主學習、檢索文獻、語言表達、臨床實踐、病例討論、綜合診治思路、探索求新，這些日后成為合格甚至優(yōu)秀醫(yī)師所具備的能力都沒有得到鍛煉，學生見習效果一般，老師的教學水平也沒有提升[13-15]。

本項目研究結果顯示觀察組應用基于PBL的SDSR教學法進行中醫(yī)臨床見習后，學生理論及實踐成績均高于對照組；觀察組學生對四診、自學、語言表達及查閱文獻能力的提高，基礎理論知識掌握，綜合分析問題能力提升的滿意度等均高于對照組。

綜上所述，基于PBL的SDSR教學法，有利于學生檢索文獻、自主學習、探索新知識和解決臨床問題能力的提升，有利于其養(yǎng)成積極參與和協(xié)作解決臨床問題的態(tài)度，有利于提高學生四診、辨證能力，建立中西醫(yī)結合的臨床思維，是一個值得推廣的教學模式。