后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷的療效

蔣海濤

【摘要】? 目的? 針對(duì)重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷，實(shí)施后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療的療效分析。方法? 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為兩組，每組60例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定治療，觀察組實(shí)施后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療。對(duì)比分析手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角、Frankel脊髓損傷分級(jí)、神經(jīng)元特異性稀醇化酶（NSE）、S100蛋白（S100B）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的變化情況。結(jié)果? 術(shù)后3個(gè)月，兩組傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角、Frankel脊髓損傷分級(jí)、NSE、S100B、GFAP均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 將后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療施于嚴(yán)重胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者，可保證療效，升高椎體高度，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? ?后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定;重度胸腰椎骨折;脊髓損傷;椎弓根內(nèi)固定術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)? R687.3;R651.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）03--03

胸腰段椎體的位置在胸椎后凸與簇椎前凸之間，是這兩者的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，活動(dòng)力度較大，在暴力傳導(dǎo)下極易受到損害。其中垂直壓縮暴力所導(dǎo)致的爆裂骨折占大多數(shù)。脊柱中柱受力嚴(yán)重是爆裂骨折的特點(diǎn)，由于受到軸向應(yīng)力的影響，錐體極易裂開(kāi)，呈現(xiàn)爆裂狀，存在于椎體后方的骨折片通常會(huì)連同椎間盤(pán)組織一起侵入椎管內(nèi)，導(dǎo)致椎管狹窄，損害馬尾神經(jīng)以及脊髓[1]?，F(xiàn)階段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展推動(dòng)了生物力學(xué)以及影像學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)π匮档牟±碜兓?、損傷機(jī)制以及其穩(wěn)定性有了更加深入的認(rèn)識(shí)，逐漸完善了該類(lèi)型骨折的治療方法[2]。基于此，本研究針對(duì)重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷病例，觀察后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療的療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為兩組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診重度胸腰椎骨折并伴脊髓損傷患者;適應(yīng)弓根釘內(nèi)固定治療手術(shù)患者;知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：主要器官損傷及關(guān)節(jié)異位骨化患者;對(duì)這項(xiàng)研究不予以支持患者。對(duì)照組60例，男32例，女28例;年齡32～52歲，平均年齡42.31±1.34歲;損傷節(jié)段：T1020例，T1115例，L115例，L210例;脊髓損傷ASIA分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)16例，C級(jí)15例，D級(jí)8例，E級(jí)6例。觀察組60例，男33例，女27例;年齡33～52歲，平均年齡42.57±1.23歲;損傷節(jié)段：T1015例，T1117例，L113例，L215例;脊髓損傷ASIA分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)15例，C級(jí)13例，D級(jí)10例，E級(jí)8例。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2? 手術(shù)方法

1.2.1? 對(duì)照組? 患者在全身插管麻醉下俯臥，明確病變關(guān)節(jié)，切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，暴露損傷錐體、橫突起始處、上下椎板和關(guān)節(jié)突，清理?yè)p傷骨塊。檢查脊髓腹側(cè)壓迫，將L型推桿復(fù)位骨折塊沿骨折椎體向前打入，進(jìn)針點(diǎn)用關(guān)節(jié)咬骨鉗夾住，將不必要骨質(zhì)剝離去除，放置定位針，通過(guò)C臂機(jī)的透視作用明確定位針在椎弓根位置將其拔除，插入實(shí)現(xiàn)確定好長(zhǎng)度的的椎弓根釘。一般情況下不同部位所選椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)度如下：胸椎60mm×40mm、腰椎65mm×45mm。加入兩個(gè)棒形成橫連桿狀態(tài)，通過(guò)C臂機(jī)逐層縫合，并使用負(fù)壓引流管。

1.2.2? 觀察組? 患者椎弓根釘?shù)姆胖梅椒ㄅc對(duì)照組一致。置入椎弓根釘后，將關(guān)節(jié)突椎板、上椎下關(guān)節(jié)突和下椎上關(guān)節(jié)突切除，暴露出脊髓和神經(jīng)根，骨折塊復(fù)位，椎管擴(kuò)大，在橫突之間放置植骨，其余操作與對(duì)照組一致。

1.3? 觀察標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)：X射線(xiàn)片測(cè)量計(jì)算。

（2）Cobb角：椎體上終板與下終板的矢狀角。

（3）Frankel脊髓損傷分級(jí)：A級(jí)，損傷平面以下感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能完全喪失;B級(jí)，損傷平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺(jué)功能;C級(jí)，損傷平面以下僅存一些無(wú)用的運(yùn)動(dòng)功能;D級(jí)，損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全;E級(jí)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常。

（4）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：包括神經(jīng)元特異性稀醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100蛋白（S100B Protein，S100B）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）的變化情況。測(cè)量方法：術(shù)前及術(shù)后晨取空腹外周靜脈血5ml，高度離心分離血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間百分率比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者椎體恢復(fù)情況比較

術(shù)前兩組損傷椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)和Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月兩組損傷椎體的前緣高度和矢狀面指數(shù)明顯升高，兩組間Cobb角明顯降低，但組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

Frankel脊髓損傷分級(jí)比較，術(shù)前兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3個(gè)月的Frankel脊髓損傷分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前NSE、S100B、GFAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前兩組NSE、S100B、GFA水平均有降低，且觀察組下降幅度更加明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

脊髓損傷有原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型。繼發(fā)性損傷包括胸腰椎骨折合并脊髓損傷。這種損傷過(guò)程具有漸進(jìn)性和可逆性，神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)需要及時(shí)接受治療干預(yù)，椎板可減小后路壓力，同時(shí)牽拉韌帶從而復(fù)位。部分患者術(shù)后3d之內(nèi)即可收到良好的治療效果[3]。結(jié)合相關(guān)報(bào)道可知，椎管容器復(fù)位后的概率可達(dá)20%～50%，一旦椎管擴(kuò)張到60%的椎管在牽拉韌帶的影響下，會(huì)對(duì)椎間盤(pán)形成嚴(yán)重的損傷，影響正常減壓。使用L型椎管從后方直接打壓椎管骨塊可以擴(kuò)大椎管的容積，緩解神經(jīng)根的壓力[4]。結(jié)合相關(guān)研究可知，脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生以及脊髓神經(jīng)元興奮性的強(qiáng)化可以通過(guò)減壓的方式，同時(shí)，脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)在突觸反射傳遞的作用下得到抑制而減少，以此鈣外流會(huì)加快，并且茶酚胺代謝的積累可以在一定程度上抑制脊髓損傷，達(dá)到限制去甲腎上腺素的血管收縮，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)的目的[5]。傳統(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定可固定脊柱三柱，提高脊柱穩(wěn)定性，重建脊柱序列。結(jié)合相關(guān)研究可知，后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療可以顯著升高傷椎椎體前緣高度與矢狀面指數(shù)，同時(shí)顯著降低Cobb角[6]。由此可知，該種手術(shù)治療方式可以確保最大的椎體高度，Cobb角降低，脊柱穩(wěn)定，脊髓損傷的D、E級(jí)明顯改善。這些結(jié)果表明，隨著減壓的推進(jìn)，脊髓的功能活動(dòng)可以得到放松和釋放，神經(jīng)受壓可得到積極改善[7]。

使用后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的最佳時(shí)間為傷后6h，這是因?yàn)檫@一時(shí)間段血塊、骨折塊壓迫脊髓的時(shí)間比較短，脊髓部分功能解壓后可恢復(fù)[8]。損傷時(shí)間一旦超過(guò)24h，脊髓損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，半數(shù)以上的患者會(huì)有不同程度的殘留。所以，臨床上提倡盡早接受該手術(shù)治療[9-10]。

后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療對(duì)重癥胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者在保證療效、增加椎體高度、恢復(fù)神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量等方面具有重要意義，值得臨床推廣。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2021-12-17收稿]