胸腰段椎體骨折手術(shù)入路的選擇

岳元輝

【摘要】 目的 研究?jī)煞N不同手術(shù)入路方案對(duì)胸腰椎體骨折的治療效果。方法 抽取單純胸腰段椎體骨折患者45例且采用后路手術(shù)治療， 胸腰段椎體骨折合并脊髓損傷患者95例采用前路手術(shù)治療， 分析兩種入路的植骨融合及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)功能損害加重， 兩種手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度進(jìn)步≥1個(gè)ASIA等級(jí)， 總有效率為85%。X光片顯示植骨均已融合。結(jié)論 后路手術(shù)適用于單純胸腰段椎體骨折， 具有很好的療效。前路手術(shù)適合自椎管前方壓迫的胸腰椎骨折合并脊髓損傷， 具有減壓徹底、植骨融合成功率高和脊柱穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎體骨折；脊髓損傷；手術(shù)入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.027

隨著高能創(chuàng)傷的日漸增多， 對(duì)胸腰椎體骨折的治療方案也存在著很多爭(zhēng)議 [1] ；前路手術(shù)不利于處理脫位或后柱損傷， 但減壓徹底；后路手術(shù)存在內(nèi)固定失敗和術(shù)后矯正度丟失的問(wèn)題， 但短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定可恢復(fù)傷椎高度和生理曲度， 因此在手術(shù)入路的選擇上應(yīng)綜合考慮傷椎高度、椎管占位、多椎損傷、后凸角度等多因素的情況。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎體骨折病例140例， 男84例， 女56例， 平均年齡38.5歲。按部位分類：20例T11， 51例T12， 50例L1， 19例L2。脊髓損害分級(jí)（ASIA）： 18例A級(jí)， 28例B級(jí)， 47例C級(jí)， 38例D級(jí)， 9例E級(jí)。

1. 2 內(nèi)固定器操作方法 分析患者的CT、MRI資料后， 所有患者分為經(jīng)后路手術(shù)45例（單純胸腰椎骨折）， 都采用AF釘固定；經(jīng)前路手術(shù)95例（合并脊髓損傷）， 其中采用z-plate 67例， 采用K鋼板28例。

1. 3 手術(shù)方法 經(jīng)后路手術(shù)患者以受傷椎骨為核心， 顯露傷椎上下相鄰椎骨、分別打入椎弓根螺釘， 糾正椎管內(nèi)骨塊， 減壓， 安裝固定棒矯正復(fù)位， 恢復(fù)脊柱的高度， 安放橫連桿。

前入路手術(shù)在第12肋尖處顯露腹膜后組織做切口， 滿足T12～L2骨折手術(shù)操作要求。進(jìn)入腹膜， 切開膈肌即達(dá)胸膜外， 充分顯露椎體， 因T11骨折的位置偏高， 需經(jīng)第11或10肋胸膜-腹膜后入路， 將膈肌切開， 術(shù)后修復(fù)。術(shù)畢行術(shù)側(cè)肺正壓通氣檢查， 檢查是否存在胸膜裂口， 如有即行縫合， 進(jìn)行引流以避免氣胸、血?dú)庑氐陌l(fā)生。

骨折顯露位置偏高， 需經(jīng)第10或11肋胸膜-腹膜后入路， 切開膈肌， 手術(shù)后進(jìn)行修復(fù)。術(shù)畢后應(yīng)進(jìn)行術(shù)側(cè)肺正壓通氣檢查， 查看有無(wú)胸膜裂口， 如發(fā)現(xiàn)給予縫合， 安置胸腔閉式引流， 避免血?dú)庑?、氣胸的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)避免損傷硬膜囊或加重脊髓損傷， 應(yīng)動(dòng)作輕柔。生殖股神經(jīng)位于腰大肌前面， 交感神經(jīng)鏈在椎體與腰大肌外緣之間， 在腰椎顯露時(shí)， 在椎體側(cè)方， 縱行分開肌肉深面和腰大肌前分離以避免損傷神經(jīng)。露出椎體側(cè)方， 分離節(jié)段性血管并行切斷結(jié)扎， 充分顯露椎體， 按照減壓、固定與融合、矯形、支撐植骨進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2. 1 神經(jīng)功能恢復(fù) 經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)， 共有81例患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)程度進(jìn)步≥1個(gè)ASIA等級(jí)， 總有效率為85% （81/95）。

2. 2 手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間 前路切開復(fù)位內(nèi)固定的平均手術(shù)出血量為470 ml， 平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h， 后路切開復(fù)位內(nèi)固定的平均手術(shù)出血量為210 ml， 平均手術(shù)時(shí)間為1.2 h。

3 討論

3. 1 手術(shù)入路的選擇 目前手術(shù)治療方案主要有前后兩種入路[2]。①后路手術(shù)操作容易、創(chuàng)傷小。早期的后路器械固定復(fù)位， 可以間接采用椎管減壓。目前后路短節(jié)段固定技術(shù)相當(dāng)成熟， 極大減少神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。②前路手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大， 可以在直視下進(jìn)行椎管前側(cè)減壓， 同時(shí)固定融合和矯正畸形。有椎體骨折塊或椎間盤碎片突入椎管壓迫神經(jīng)， 椎管狹窄>50%或骨塊突人椎管>10 mm時(shí)， 則應(yīng)行減壓手術(shù)（屬于腰椎骨折無(wú)神經(jīng)損害表現(xiàn)患者）。另外， 前路減壓術(shù)還適應(yīng)T12、L1骨折合并的全癱患者， 以期改善部分馬尾神經(jīng)功能。

3. 2 手術(shù)注意事項(xiàng) ①因前路手術(shù)于前中柱處操作， 在脊柱的后凸畸與側(cè)彎畸形矯正有相當(dāng)難度。應(yīng)完全放下手術(shù)臺(tái)的腰橋， 接著進(jìn)行內(nèi)固定器械安裝。通過(guò)加壓、撐開將傷椎后縱韌帶拉直和恢復(fù)到原高度為宜， 可預(yù)防脊柱側(cè)彎與后凸。術(shù)前應(yīng)充分備血， 術(shù)中有良好監(jiān)測(cè)、麻醉、保持靜脈通道通暢。前路減壓因椎體切除后出血較多， 椎管內(nèi)靜脈叢和骨面出血較多且時(shí)間長(zhǎng)。因此在切除椎體之前完成內(nèi)固定器械大小的選擇、植骨材料的準(zhǔn)備等， 同時(shí)還應(yīng)正確使用止血藥物、涂抹骨蠟、壓迫止血紗布或明膠海綿等減少出血量。因椎體右側(cè)與下腔靜脈靠肝臟的影響， 在前路手術(shù)中采用右側(cè)臥位及左側(cè)手術(shù)入路；若為右側(cè)神經(jīng)損害， 椎體右側(cè)碎裂較重或骨塊從右側(cè)入椎管， 就行左側(cè)臥位及側(cè)手術(shù)入路；②后路手術(shù)難度相對(duì)低于前路， 出血量也相對(duì)較少， 但也要作好止血、備血工作， 以備不時(shí)之需。為防術(shù)后植骨不融合應(yīng)及時(shí)將融合節(jié)段關(guān)節(jié)突椎板及骨塊以及橫突面的軟組織進(jìn)行徹底清理。強(qiáng)調(diào)術(shù)中務(wù)必X光監(jiān)控正確進(jìn)釘位置及方向， 以免誤入椎管損傷脊髓神經(jīng)[3]。同時(shí)由于病例術(shù)中俯臥位且全身麻醉后肌肉松弛， 應(yīng)讓突入椎管的骨塊隨后縱韌帶的牽拉先行復(fù)位， 再行椎板切除復(fù)位固定植骨以減少脊髓損傷的可能性。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐天駟， 錢邦平. 胸腰段脊柱骨折的分類和治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2002， 4（1）：56-57.

[2] 朱長(zhǎng)俊， 周云， 程華強(qiáng)， 等.短節(jié)段椎弓根器械治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折.實(shí)用骨科雜志， 2005， 11（5）：390-392.

[3] 甘紀(jì)元， 洪念圖， 王中標(biāo).后路減壓AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷.實(shí)用骨科雜志， 2005， 11（5）：436-437.

[收稿日期：2015-11-17]