胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果的相關影響因素分析

李德超，高鐵梅，彭 兵，李聯(lián)軍

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211899）

隨著外科手術的發(fā)展，胸腔鏡已經廣泛應用于臨床治療中，胸腔鏡手術是利用現(xiàn)代電視攝像技術和高科技手術器械在胸壁套管或微小切口下完成胸內復雜手術的微創(chuàng)外科新技術，目前在肺癌患者中應用較多。與傳統(tǒng)開放手術相比，胸腔鏡手術具有操作視野清晰、手術時間短、手術切口小、術后恢復快等優(yōu)點，但術后的鎮(zhèn)痛仍是一項亟需處理的難題[1]。雖然新型鎮(zhèn)痛方式與鎮(zhèn)痛藥物也逐漸應用于臨床中，如給予超前鎮(zhèn)痛方式、注射鎮(zhèn)痛藥羅哌卡因注射液，但實際臨床工作中，仍有部分患者術后出現(xiàn)疼痛控制不良現(xiàn)象[2]。隨著術后康復理念被廣泛認可，對胸外科手術患者術后疼痛管理的要求也越來越高，而識別疼痛控制不良的高危風險是提供個體化治療的關鍵[3]。但目前對患者術后鎮(zhèn)痛效果進行相關因素探討的研究較少，基于此，本文回顧性分析了500例行胸腔鏡手術患者的臨床資料，探討影響患者術后鎮(zhèn)痛效果的相關因素，以期為臨床給予患者針對性的有效措施，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年7月南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院收治500例行胸腔鏡手術患者的臨床資料，依據(jù)鎮(zhèn)痛效果將其分為鎮(zhèn)痛良好組[370例，術后72 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分≤?6分]和鎮(zhèn)痛不良組（130例，術后72 h VAS評分 ＞ 6分）。納入標準：符合《實用胸腔鏡外科手術學》[5]中胸腔鏡手術指征，擇期進行手術者；年齡在30～80歲者；臨床資料完整者等。排除標準：既往有慢性疼痛病史者；伴有嚴重的心、肝、肺、腎部原發(fā)疾病者；既往有麻醉藥物依賴或濫用藥物史者；術后疾病復發(fā)、慢性感染或再次手術者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法患者全麻，采用雙腔氣管插管，取胸部墊高的平臥位或側臥位，術中變換體位，依據(jù)具體手術胸壁開1～3個1.5 cm的小孔，進入胸腔鏡和器械，根據(jù)屏幕顯示胸腔內情況，對不同疾病患者進行肺病損組織切除，胸腔內試水鼓肺無漏氣后，采用經切口單胸腔引流管或雙胸腔引流管放置方式用于術后引流，然后在直視下緩慢進行肺膨脹復張，確保胸管緊貼胸壁未出現(xiàn)移位，待肺完全復張后，縫合肌層、皮下組織及皮膚，并將胸管縫合固定，術后給予患者連續(xù)椎旁阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛。術后72 h對患者進行鎮(zhèn)痛效果評價，疼痛程度用VAS進行評價，VAS ≤?6 分為鎮(zhèn)痛良好，VAS ＞ 6 分為鎮(zhèn)痛不良。

1.3 觀察指標①單因素分析。收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數(shù)、手術時間、引流管數(shù)量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[6]麻醉分級、鎮(zhèn)痛方式、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腫瘤類型等。對兩組患者臨床基線資料進行單因素分析。②多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析研究影響胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析單因素分析結果顯示，鎮(zhèn)痛不良組患者手術時間顯著長于鎮(zhèn)痛良好組，鎮(zhèn)痛不良組ASA麻醉分級Ⅱ級、有吸煙史、有高血壓、有糖尿病的患者占比均顯著高于鎮(zhèn)痛良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果不良的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析以影響胸腔鏡手術患者術后72 h鎮(zhèn)痛效果不良為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，手術時間長、有吸煙史均是影響腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果的獨立危險因素（OR=1.542、1.125，均P＜0.05），見表2。

表2 影響腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術在眾多胸腔疾病中均有較大的應用價值，在臨床多數(shù)疾病的診斷和治療中均應用廣泛，如原因不明的胸腔積液、氣胸、膿胸及對惡性腫瘤的分型等。胸外科患者術后疼痛較嚴重、常見且情況復雜，包括內臟痛、軀體痛、神經病理性疼痛、炎癥性疼痛等急性和慢性疼痛，術后疼痛控制不良不僅會導致一系列不良結局，如激活交感神經系統(tǒng)而增加全身氧耗、術后高凝狀態(tài)和免疫抑制、肺不張、肺炎、高碳酸血癥等，還可導致患者術后住院時間延長、生活質量低下、醫(yī)療花費高等[7]。手術操作導致的創(chuàng)傷是手術疼痛最主要和常見的因素，胸外科手術造成的包括切口刺激和炎性因子刺激在內的傷害性刺激，可激活外周和中樞神經的痛覺敏化，進而造成患者術后急性疼痛，急性疼痛若沒有得到良好的控制，可引起外周神經末梢致敏、中樞神經致敏及神經調節(jié)功能下降，部分患者可能發(fā)展為慢性疼痛[8-9]。因此，識別患者疼痛控制不良的高風險，對提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術后痛苦，促進患者術后盡早恢復，從而避免不良結局具有重要意義。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術時間長、有吸煙史均是影響腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果的獨立危險因素。分析其原因可能為，手術為創(chuàng)傷性操作，可對機體產生一定的組織損傷，加上免疫機制激活后釋放相應的炎性因子，疊加產生疼痛，手術時間越長也會增加手術創(chuàng)傷，增加炎性因子的釋放量，因此手術時間越短，創(chuàng)傷產生的應激反應就越少，患者術后疼痛就越輕；同時也可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，從而減少因使用過量鎮(zhèn)痛藥物而產生的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[10]。臨床上醫(yī)師可通過提高手術技巧，選擇簡便、易操作的手術入路方式，從而縮減手術時長，減少機體應激反應，減輕患者疼痛。ASA麻醉分級I級是指患者重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術的耐受力良好，而Ⅱ級則是有輕微系統(tǒng)性疾病、重要器官有輕微病變的患者，麻醉分級的差異也表示患者的體質差異，與患者是否患有糖尿病、高血壓等基礎疾病具有共通性[11]。在長期患糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者中，糖尿病能對機體的免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)產生影響，長期患病或者血糖控制效果不佳，導致體內的免疫力與代謝調節(jié)能力下降；高血壓患者由于血管內皮長期受到損傷，導致血管內皮保護因子的釋放量減少，因此對于應激反應的反饋代償作用降低，從而導致機體對手術的耐受能力較差，因此術后疼痛程度更重，在相同的鎮(zhèn)痛條件下其鎮(zhèn)痛效果較差[12-13]。所以在術前應對患者進行綜合評估，選擇合適患者體質的麻醉等級。對于長期有吸煙習慣的患者，由于受煙草中有效成分的影響如尼古丁、煙堿型乙酰膽堿受體等，容易對麻醉型藥物出現(xiàn)依賴性。尼古丁是一種麻醉型物質，作用于相關受體通過脊髓上機制鎮(zhèn)痛或通過膽堿能影響小膠質細胞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，長此以往，會導致機體對鎮(zhèn)痛作用產生脫敏，從而導致術后相同的鎮(zhèn)痛條件下鎮(zhèn)痛效果卻不佳，對鎮(zhèn)痛藥物的需求更大[14]。因此，臨床對于行胸腔鏡的患者要在術前進行積極健康宣教，戒煙戒酒，保持良好的生活習慣，減少對麻醉性物質的依賴。此外，盡管胸腔鏡手術相比于傳統(tǒng)開胸手術能夠減輕患者術后疼痛，有利于患者恢復，但在進行胸腔鏡手術過程中，仍需注意輕柔操作，合理規(guī)范手術范圍，避免造成不必要的創(chuàng)傷，在切開胸壁時，盡量避開肋間神經；進行手術時，盡量保護切口，避免器械對切口及神經的擠壓[15]。

綜上，在行胸腔鏡手術治療的患者中，術后鎮(zhèn)痛效果與手術時間、ASA麻醉分級、吸煙史、是否有基礎疾病有相關性，其中手術時間長與有吸煙史均是其獨立危險因素，臨床應采取針對性有效措施，減輕患者術后疼痛，提高患者生活質量，值得臨床進一步研究。