自體角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期護理干預(yù)應(yīng)用于翼狀胬肉的臨床效果觀察

顧芹娣，陳海燕

（興化市人民醫(yī)院眼科，江蘇 泰州 225753）

翼狀胬肉是眼科常見的疾病之一，其屬于一種慢性炎癥性病變，因其形狀酷似昆蟲的翅膀得名。隨著病情嚴重程度的增加，胬肉可逐漸變大，甚至將瞳孔覆蓋，嚴重影響患者視力。臨床多采用手術(shù)治療，單純手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，可對眼部結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，且不利于術(shù)后眼表功能的恢復(fù)[1]。自體角膜緣干細胞移植術(shù)是近年來新發(fā)展的一種療法，該方法能有效提供球結(jié)膜，為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來源，使病變區(qū)域的角膜緣恢復(fù)正常功能，不存在免疫排斥且成功率較高[2]。圍術(shù)期護理干預(yù)包括對患者的心理護理、用藥指導(dǎo)、飲食控制等，能有效降低手術(shù)風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究旨在探討翼狀胬肉患者采用自體角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護理干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將興化市人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的72例翼狀胬肉患者分為對照組（36例）和觀察組（36例）。對照組中男、女患者分別為12、24例；年齡50～79歲，平均（61.09±6.12）歲。觀察組中男、女患者分別為15、21例；年齡50～80歲，平均（60.99±6.14）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《眼科學(xué)》[4]中關(guān)于翼狀胬肉的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；屈光間質(zhì)清晰者；原發(fā)性靜止期或進行性翼狀胬肉者等。排除標準：合并其他眼科疾病者，且近3個月內(nèi)行重大手術(shù)者；合并糖尿病與內(nèi)分泌疾病者等。本次研究已通過興化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法兩組患者術(shù)前均接受視力、裂隙燈、眼底、眼壓等常規(guī)檢查。對照組患者采用翼狀胬肉切除術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（S.a.ALCNCOUVREUR n.v，注冊證號HJ20160133，規(guī)格：15 mL∶75 mg）點術(shù)眼3次，首先貼眼貼膜，開瞼器開瞼。以聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗后大量生理鹽水沖洗，1.5 mL 2%利多卡因行胬肉結(jié)膜下浸潤麻醉），沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，向胬肉體部與頭部分離，分離胬肉頭部與角膜，至前彈力層，剪除胬肉頭部與體部組織，常規(guī)壓迫止血，10-0縫線固定結(jié)膜與鞏膜。術(shù)后小牛血去蛋白提取物眼用凝膠[兆科藥業(yè)（合肥）有限公司，國藥準字H20080261，規(guī)格：5 g∶1 g]涂眼，術(shù)眼包扎回房。術(shù)后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字 H20205052，規(guī)格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）]，3 次 /d，妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020497，規(guī)格：5 mL∶妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg），4次/d，持續(xù)治療10 d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，1次/d，共治療6 d，術(shù)后7 d拆線。觀察組患者采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)，翼狀胬肉切除術(shù)同對照組，常規(guī)壓迫止血，取上方帶角膜緣干細胞游離移植片于鞏膜暴露區(qū)，使干細胞側(cè)貼合角鞏膜緣對位縫合，術(shù)后小牛血清去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，術(shù)眼包扎回房。術(shù)后予給0.5%左氧氟沙星滴眼，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，持續(xù)治療10 d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，1次/d，共治療6 d，術(shù)后半個月拆線。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪6個月。

1.3 護理方法兩組患者均采用圍術(shù)期護理干預(yù)，包括：①術(shù)前護理。耐心講解手術(shù)原理和可能達到的治療效果，包括疾病知識，眼部衛(wèi)生，抗生素藥液滴眼使用，指導(dǎo)適當?shù)难矍蜻\動，并向患者介紹手術(shù)的成功案例，增強患者的自信心，減少患者的恐慌心理。②術(shù)中護理。耐心講解注意事項，患者當疼痛時注意言語安慰，必要時給予鎮(zhèn)痛劑，在手術(shù)過程中觀察并監(jiān)測患者在術(shù)中的生命體征，如患者因緊張出現(xiàn)眼球上翻、頸部僵直等，應(yīng)與患者進行有效的溝通，使患者放松并配合手術(shù)的進行，時刻對患者的情況進行監(jiān)測。③術(shù)后護理。眼部護理：用紗布覆蓋術(shù)眼，每天換藥，密切關(guān)注眼部情況，遵醫(yī)囑合理使用各類滴眼藥。飲食護理：叮囑服用易消化、富含纖維蛋白較多的食物，應(yīng)忌辛辣刺激性食物，避免用力咀嚼。

1.4 觀察指標①臨床療效：參照《眼科學(xué)》[4]對兩組患者術(shù)后2個月臨床療效進行評價。顯效為治療后無瘢痕增生、結(jié)膜無充血，角膜殘留薄翳或透明，且角膜面光滑；有效為治療后患者結(jié)膜輕度充血、瘢痕形成，角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，且無新生血管；無效為治療后結(jié)膜充血與增生，機體纖維血管組織形成，且角膜面出現(xiàn)胬肉組織與角膜創(chuàng)面有新生血管。總有效率=顯效率+有效率。②視力、屈光度情況、淚膜破裂時間（BUT）及淚液分泌（SIT）值：術(shù)前、術(shù)后2個月兩組患者分別采用電腦驗光、視網(wǎng)膜檢驗驗光、國際標準視力檢查表、主覺驗光評估視力、屈光度情況，將視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（logMAR）[5]視力，數(shù)值越低，表明患者視力情況越好；將熒光素溶液滴入患者的結(jié)膜囊內(nèi)，叮囑其閉眼次數(shù)，睜眼后注視正前方，測定SIT值，其中10～25 mm為正常，＜10 mm為異常；用裂隙燈鈷藍光片往返掃視角膜，直到出現(xiàn)第1個黑斑為止，檢查過程中記錄時間，測定BUT，其中BUT ≥?10 s為淚膜功能穩(wěn)定，＜10 s為淚膜功能不穩(wěn)定或有干眼癥狀。③術(shù)前、術(shù)后1～2個月自我管理能力測量量表（ESCA）評分[6]、眼表疾病指數(shù)（OSDI）評分[7]：ESCA評分主要包括4個維度（健康知識、自我護理責(zé)任感、自我護理技能、自我感念），總分為172分，分值越高，自我管理能力越強；采用OSDI評分評估淚膜功能變化對生活的影響，眼部癥狀分為眼酸、眼痛、異物感，視覺相關(guān)功能癥狀（視力模糊、閱讀困難、看電視、手機費力）及環(huán)境刺激因子（空調(diào)房眼睛干澀、迎風(fēng)不適）等3個維度進行評估，總分為100分，分值越高，干眼癥狀越明顯。④并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月創(chuàng)面愈合不良、瞼球粘連、淺層點狀角膜等發(fā)生情況；統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；淚膜功能、視覺功能指標為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后2個月觀察組與對照組患者臨床總有效率分別為94.44%、66.67%，觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 視力、屈光度情況、BUT及SIT水平術(shù)后2個月兩組患者logMAR視力值、屈光度與術(shù)前比均顯著下降，且觀察組與對照組比顯著下降；BUT與術(shù)前比均顯著延長、SIT值與術(shù)前比均顯著升高，且觀察組BUT與對照組比顯著延長，SIT值與對照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力、屈光度情況、BUT及SIT水平比較(?±s)

表2 兩組患者視力、屈光度情況、BUT及SIT水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。logMAR：最小分辨角對數(shù)；BUT：淚膜破裂時間；SIT：淚液分泌。

組別 例數(shù) logMAR視力值 屈光度(D) BUT(s) SIT(mm/5 min)術(shù)前 術(shù)后2個月 術(shù)前 術(shù)后2個月 術(shù)前 術(shù)后2個月 術(shù)前 術(shù)后2個月對照組 36 0.62±0.02 0.52±0.04* 1.38±0.06 0.78±0.04* 6.15±1.12 8.71±1.29* 6.75±1.09 8.12±1.19*觀察組 36 0.61±0.03 0.49±0.06* 1.39±0.08 0.74±0.05* 6.12±1.09 11.98±1.34* 6.79±1.12 9.78±1.23*t值 1.664 2.496 0.600 3.748 0.115 10.548 0.154 5.820 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 ESCA、OSDI評分術(shù)后1～2個月兩組患者OSDI評分與術(shù)前比逐漸降低，且觀察組各時間點OSDI評分與對照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者 ESCA、OSDI評分比較 (?±s, 分)

表3 兩組患者 ESCA、OSDI評分比較 (?±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05；與術(shù)后1個月比，#P ＜ 0.05。ESCA：自我管理能力測量量表；OSDI：眼表疾病指數(shù)。

組別 例數(shù) ESCA評分OSDI評分術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后2個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后2個月對照組 36 87.89±8.14 88.91±8.15 89.01±8.21 31.89±3.72 27.96±3.43* 19.75±3.12*#觀察組 36 87.84±8.13 88.95±8.17 89.04±8.23 31.52±3.68 25.71±3.35* 16.71±3.07*#t值 0.026 0.021 0.015 0.424 2.816 4.167 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況術(shù)后6個月觀察組、對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.56%、27.78%，觀察組顯著低于對照組；觀察組、對照組患者復(fù)發(fā)率分別為2.94%、33.33%，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

翼狀胬肉屬于一種退行性疾病，其發(fā)病因素主要包括紫外線、細胞因子與生長因子失衡、免疫紊亂、遺傳基因、病毒感染等。疾病初期患者多無明顯癥狀，而隨著病變向光學(xué)區(qū)域的增長，翼狀胬肉組織逐漸增大，患者視力受損。臨床多采用翼狀胬肉切除術(shù)治療，但易損傷患者眼表結(jié)構(gòu)和功能，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]。

角膜上皮的角膜緣干細胞的位置在角膜緣的角膜周圍組織的基底上皮層中，對維持角膜的透明性至關(guān)重要，角膜緣干細胞的喪失，會導(dǎo)致機體角膜緣干細胞出現(xiàn)缺乏癥，造成嚴重視力障礙。通過自體角膜緣干細胞移植術(shù)，可以及時為鞏膜提供營養(yǎng)，改善患者眼表的微環(huán)境，使受損角膜上皮恢復(fù)時間縮短，從而使炎癥刺激程度減輕，進而恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)[9]。對患者進行圍術(shù)期護理干預(yù)，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者進行干預(yù)，可保證手術(shù)順利完成，并促進角膜創(chuàng)面愈合，提高治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個月觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，術(shù)后1、2個月OSDI評分與對照組比顯著下降，術(shù)后6個月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比顯著下降，表明自體角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護理干預(yù)可提高翼狀胬肉患者的臨床療效，改善眼表功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

淚膜具有營養(yǎng)、潤滑的作用，且可保護眼表功能，維持眼表正常結(jié)構(gòu)，BUT可反映淚膜的穩(wěn)定性，臨床上常被用于評估淚膜功能；SIT值則可作為判斷水樣性淚液的分泌量是否正常的指標[11-12]。自體角膜緣干細胞移植術(shù)用透明的角膜片將混濁或有病變部分的角膜置換，可起到增視并改善外觀的作用，可使機體維持正常上皮表型，抑制機體成纖維細胞的分化，避免免疫排斥反應(yīng)，可促進新生血管和抗纖維化生成，加快視力恢復(fù)；在手術(shù)過程中，角膜緣干細胞可提供大量的干細胞，通過分化、增殖等形式，使受損的角膜上皮迅速恢復(fù)，同可增加機體的杯狀細胞密度、患者淚膜的穩(wěn)定性，起到重建眼表淚膜功能的作用；此外，其可分化為正常的角結(jié)膜上皮細胞，從而促進創(chuàng)面愈合，防止結(jié)膜血管進入缺損區(qū)域[13-14]。圍手術(shù)期護理干預(yù)中術(shù)前指導(dǎo)患者適當進行眼球運動，有助于術(shù)中更好地配合，從而降低手術(shù)風(fēng)險；術(shù)后各類滴眼藥使用，可有效減輕術(shù)后癥狀，促進角膜上皮修復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個月觀察組患者logMAR視力值、屈光度顯著低于對照組，BUT顯著長于對照組，SIT值水平顯著高于對照組，提示翼狀胬肉患者應(yīng)用自體角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護理治療可改善視覺、淚膜功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，表明自體角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護理干預(yù)可降低翼狀胬肉患者的復(fù)發(fā)率，其原因在于，翼狀胬肉切除術(shù)后創(chuàng)面覆蓋是影響復(fù)發(fā)的主要因素，單純翼狀胬肉切除術(shù)因局部角膜緣干細胞缺乏，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

綜上，翼狀胬肉患者采用自體角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護理干預(yù)療效確切，有助于其眼表淚膜功能與視覺功能的改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且復(fù)發(fā)率較低，具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床進一步推廣。