擒敵訓(xùn)練致顱腦損傷的原因及防治進(jìn)展

孫永鋒，劉會(huì)昭，耿進(jìn)戰(zhàn) 綜述 段錦斌 審校

目前軍事訓(xùn)練傷的防治已成為軍事醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一項(xiàng)重要課題[1-4]。為提高訓(xùn)練質(zhì)量，提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，筆者對(duì)擒敵訓(xùn)練致顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)的原因、特點(diǎn)及防治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 致傷原因

1.1 作用于頭部的力量過大 頭部所受外力超過頭皮和腦脊液的緩沖作用是致傷原因之一。頭顱周圍有頭皮、堅(jiān)固的顱蓋骨和顱底骨保護(hù)，直接作用力和慣性作用力作用于顱腦時(shí)，頭皮可吸收一定的力量進(jìn)行緩沖，內(nèi)部的腦脊液對(duì)腦組織起著緩沖和保護(hù)作用。以頭部著地為例，根據(jù)生物力學(xué)F1=F2定律,頭部與地面的作用力越大,地面對(duì)頭部的反作用力也大,此時(shí)常出現(xiàn)TBI或顱內(nèi)對(duì)沖傷,而傷情常較嚴(yán)重[5]。發(fā)生機(jī)制主要為暴力直接作用于頭部或者暴力作用的力軸未通過頭部的重心，使腦組織在顱腔內(nèi)擦挫、沖撞引起損傷，同時(shí)由于腦組織內(nèi)各種結(jié)構(gòu)密度不一致，在旋轉(zhuǎn)力和離心力的作用下，在不同結(jié)構(gòu)的界面上產(chǎn)生剪應(yīng)力，而引起嚴(yán)重腦損傷[6]；另外間接暴力中的揮鞭樣損傷，是慣性作用力使腦組織在旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)中猛撞在顱腔內(nèi)壁上，不僅造成腦表面的挫傷，而且在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各不同結(jié)構(gòu)的界面上也發(fā)生剪應(yīng)力損傷。這種損傷機(jī)制一般顱部表象無損傷痕跡，容易導(dǎo)致輕視傷情延誤治療。

1.2 受訓(xùn)者的身心狀況不佳 心理素質(zhì)是導(dǎo)致訓(xùn)練損傷的重要因素之一[7]。(1)訓(xùn)練中一旦緊張、恐慌、焦慮等，即會(huì)導(dǎo)致精神—神經(jīng)—內(nèi)分泌—效應(yīng)器官軸信息傳導(dǎo)通路失常，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂,容易出現(xiàn)TBI；(2)按照艾森克個(gè)性理論，情緒不穩(wěn)定者(N量>4)，精神質(zhì)傾向者(P量>8)和無掩飾傾向者(L量>18)發(fā)生軍事訓(xùn)練傷的概率較高[8]；(3)擒敵訓(xùn)練時(shí)帶病、帶傷容易致TBI。楊柏林等[9]研究發(fā)現(xiàn)，83例訓(xùn)練傷致TBI患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例(6.98%)存在畸形血管團(tuán)，破裂出血導(dǎo)致死亡。說明該類傷后顱內(nèi)血腫量多，腦疝發(fā)生快，預(yù)后差，病死率高。

1.3 施訓(xùn)方式不當(dāng) 訓(xùn)練傷的發(fā)生與訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練頻率、熱身運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練管理和勞逸交替等密切相關(guān)[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，有50%的官兵由于超負(fù)荷超強(qiáng)度軍事訓(xùn)練導(dǎo)致訓(xùn)練傷發(fā)生。擒敵訓(xùn)練訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練頻率均高于普通訓(xùn)練，一旦超負(fù)荷超強(qiáng)度會(huì)使身體喪失正常的應(yīng)激保護(hù)機(jī)能易導(dǎo)致TBI發(fā)生。另外，訓(xùn)練方案欠科學(xué)，教員講解動(dòng)作要領(lǐng)欠標(biāo)準(zhǔn)，示范動(dòng)作、保護(hù)措施不到位，施訓(xùn)方式單一刻板等導(dǎo)致受訓(xùn)者動(dòng)作不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，也是導(dǎo)致TBI發(fā)生的重要原因。

1.4 防范措施不當(dāng) 訓(xùn)練環(huán)境嘈雜使受訓(xùn)者不能集中精力專注訓(xùn)練。 地面不平整、防護(hù)墊彈性差等情況使吸收沖擊應(yīng)力的作用減少。 未采用特定的方法和技巧進(jìn)行自我防護(hù)等，均會(huì)導(dǎo)致TBI。

2 致傷特點(diǎn)

2.1 一般特點(diǎn) 擒敵訓(xùn)練容易致TBI，其發(fā)病率近5年文獻(xiàn)未有報(bào)道，僅有文獻(xiàn)[12]報(bào)道新兵新訓(xùn)期間訓(xùn)練傷發(fā)生率為26.55%。擒敵致TBI的類型可分為原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷和二次損傷。原發(fā)性TBI發(fā)生于受傷當(dāng)時(shí)，而繼發(fā)性TBI是在腦受傷后，二次損傷則會(huì)加重原發(fā)性和繼發(fā)性TBI。對(duì)于受傷當(dāng)時(shí)癥狀輕者注意防止繼發(fā)性損傷和二次損傷的發(fā)生，多見于頭皮損傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及頭顱CT檢查結(jié)果容易明確診斷。

2.2 獨(dú)特特點(diǎn) TBI病情變化快，需嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，警惕原發(fā)性TBI合并繼發(fā)性TBI時(shí)的“中間清醒期”，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT， 且24～72 h隨時(shí)復(fù)查CT，一旦病情變化即刻進(jìn)行降顱壓等處理，具備手術(shù)指征時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒手術(shù)治療。

2.3 預(yù)后常留有后遺癥 TBI種類不同、傷型不同、預(yù)后也不同，根據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)判斷顱腦損傷程度，13～15分為輕型TBI，9～12分為中型TBI，<9分為TBI[13]。臨床多采取格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)分為恢復(fù)良好，中度殘疾，重度殘疾，持續(xù)性植物生存狀態(tài)，死亡5個(gè)等級(jí)[14]?；謴?fù)良好者神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，頭顱CT、MRI、腦電圖檢查正常，但時(shí)常留有頭痛、頭暈、記憶減退、失眠、嗅覺喪失等腦功能障礙主觀癥狀[15]，從而影響情緒、精神狀態(tài)甚至出現(xiàn)性格改變或精神抑郁、焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重影響工作及訓(xùn)練；輕中型顱腦損傷對(duì)人體的死亡威脅較弱，但部分患者會(huì)出現(xiàn)注意力障礙(如注意力分散、注意力轉(zhuǎn)移和信息處理速度下降等)[16]，并影響患者的語言、運(yùn)動(dòng)及其他社會(huì)功能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[17]。對(duì)TBI患者術(shù)后早期進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)性訓(xùn)練和肢體訓(xùn)練，可以增強(qiáng)腦損傷后的神經(jīng)可塑性(如海馬等神經(jīng)功能區(qū))，可能對(duì)促進(jìn)腦外傷后的整體功能恢復(fù)具有重要的意義[18]。

3 防治措施

3.1 提升受訓(xùn)者的自身狀況 (1)提升心理素質(zhì)。學(xué)會(huì)自我肯定，去除自卑膽怯；不斷增強(qiáng)自信，堅(jiān)定信念，做好心理調(diào)節(jié)。訓(xùn)練中管控情緒，以積極樂觀的心態(tài)對(duì)待訓(xùn)練，提高訓(xùn)練的積極性、能動(dòng)性，提升軀體的應(yīng)激性、靈活性、協(xié)調(diào)性、柔韌性，才能有效減少訓(xùn)練傷。(2)提升訓(xùn)練素質(zhì)。訓(xùn)練中認(rèn)真領(lǐng)悟教練員所講所示精髓，理解動(dòng)作要領(lǐng)，提升悟性技巧，配套訓(xùn)練時(shí)配手和操作手配合默契、集中精力，配手確保動(dòng)作規(guī)范、確保頭部不能直接觸地。(3)保持良好狀態(tài)。身體不適時(shí)要早報(bào)告、早檢查、早預(yù)防、早治療，避免帶傷、帶病訓(xùn)練。(4)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常。新兵復(fù)檢時(shí)建議復(fù)查CT，以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無蛛網(wǎng)膜囊腫、有無腦血管畸形等顱內(nèi)異常，必要時(shí)查頭顱MRI/CTA/MRA以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，符合退兵條件的作退兵處理，防止擒敵訓(xùn)練中較小外力致顱內(nèi)出血。

3.2 提升教員施訓(xùn)的能力素質(zhì) 醫(yī)學(xué)干預(yù)措施是將醫(yī)學(xué)知識(shí)與擒敵術(shù)訓(xùn)練動(dòng)作有機(jī)結(jié)合，可有效降低訓(xùn)練傷的發(fā)生率[19]。如何科學(xué)施訓(xùn)、有效防護(hù)軍事訓(xùn)練傷仍是部隊(duì)衛(wèi)勤工作需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)[20，21]。(1)提升教員理論水平及規(guī)范授課：擒敵術(shù)教練員應(yīng)了解人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物力學(xué)、心理學(xué)等與擒敵術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)；規(guī)范每一個(gè)訓(xùn)練科目的自身防護(hù)、制勝敵人的道理，講解理論生動(dòng)形象、富有情趣，示范動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，提升教學(xué)能力及效果[22]。(2)科學(xué)施教提高質(zhì)量：充分運(yùn)用擒敵術(shù)視頻、課件、教案等資源的專業(yè)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，在受訓(xùn)者身心長(zhǎng)期處于緊張疲勞的現(xiàn)狀下，以表象訓(xùn)練法為科學(xué)引導(dǎo)，方便受訓(xùn)者在課后及時(shí)主動(dòng)開展學(xué)習(xí)訓(xùn)練，為擒敵術(shù)科學(xué)化訓(xùn)練提供更為高效的智力支持[23]。(3)采取程序訓(xùn)練法科學(xué)施訓(xùn)：按照訓(xùn)練過程的時(shí)序性和訓(xùn)練內(nèi)容的系統(tǒng)性特點(diǎn)，將多種訓(xùn)練內(nèi)容有邏輯性地編制成訓(xùn)練程序，按照預(yù)定程序組織訓(xùn)練活動(dòng)，訓(xùn)練過程實(shí)施科學(xué)控制的方法。文獻(xiàn)[24]研究發(fā)現(xiàn)，程序訓(xùn)練法在擒敵倒功訓(xùn)練中教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，在心理學(xué)、生理學(xué)方面均有著一定的理論基礎(chǔ)。(4)防治過量訓(xùn)練，掌握基本自救：控制訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率，每次訓(xùn)練時(shí)間為1～2 h，每天最長(zhǎng)時(shí)間不宜超過8 h[25]。教員及訓(xùn)練官兵必須掌握基本的現(xiàn)場(chǎng)自救互救的基本技能，以減少或減輕受傷者的傷情，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)贏得時(shí)間。

3.3 加強(qiáng)防護(hù)和巡診 擒敵訓(xùn)練時(shí)應(yīng)精選松軟平整的訓(xùn)練場(chǎng)地。訓(xùn)練時(shí)要戴防護(hù)頭套等防護(hù)設(shè)施，防護(hù)設(shè)施及時(shí)更換；安全員防護(hù)措施要得當(dāng)。醫(yī)療衛(wèi)生人員參與督導(dǎo)訓(xùn)練場(chǎng)地設(shè)置，檢查指導(dǎo)訓(xùn)練傷防治，訓(xùn)練時(shí)每1 h巡診一次，以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。巡診期間開展心理訓(xùn)練、心理干預(yù)和疏導(dǎo)工作有助于減少TBI的發(fā)生。