不同眼動特征在中樞性孤立性眩暈中的診斷價值

平曼，米東華，李子孝，趙性泉，王擁軍

中樞性孤立性眩暈主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，不伴有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及聽力損害，常伴有惡心、嘔吐及心率加快等自主神經(jīng)癥狀。孤立性眩暈可作為缺血性腦血管病的唯一表現(xiàn)，研究顯示，有頭暈/眩暈癥狀的腦梗死患者約20%伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征而較易診斷，其余僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，臨床上極易誤診[1-2]。孤立性眩暈按病因學可分為中樞性和周圍性，中樞性孤立性眩暈缺乏常規(guī)臨床定位體征，但其眼動模式較周圍性眩暈有明顯區(qū)別，而眼動檢查無須借助高級儀器設備，對患者進行體格檢查時即可進行基礎的眼動檢查，因此可為基層臨床醫(yī)師提供中樞性眩暈的診斷依據(jù)。本文著重闡述了不同部位中樞性孤立性眩暈的不同眼動特征，以促進臨床醫(yī)師對中樞性孤立性眩暈的認識。

1 臨床常用的眼動檢查

臨床常用的眼動檢查主要有眼震、視跟蹤、掃視、平衡檢查、眼偏斜反應（ocular tilt reaction，OTR）以及頭脈沖-凝視誘發(fā)性眼震-眼偏斜試驗（head impulse test，gazeevoked nystagmus-test of skew，HINTS）。目前認為，HINTS在識別后循環(huán)缺血性眩暈方面較神經(jīng)影像學診斷更為敏感，其中，陰性的頭脈沖試驗（head impulse tests，HITs）最為敏感[3]。此外，垂直眼震、錯位搖頭眼震也是提示中樞病變的眼動體征。準確識別各種異常眼動模式有助于在疾病早期及時識別中樞性眩暈，從而降低惡性眩暈的不良后果。

2 腦干梗死異常眼動模式

腦干包含了與前庭信號整合和傳遞相關的神經(jīng)結構，因此，腦干病變可以引起多種前庭癥狀和體征。既往文獻僅報道了局限于腦橋延髓交界處聽神經(jīng)入腦干處根部以及前庭神經(jīng)核（vestibular nuclei，VN）的病變可引發(fā)孤立性眩暈[4-5]。然而，隨著臨床診斷技術和神經(jīng)影像學的發(fā)展，累及舌下前核（nucleus pre-positus hypoglossi，NPH）、小腦下腳（inferior cerebellar peduncle，ICP）等中樞前庭結構的病例逐漸被報道[6-7]。腦橋延髓交界聽神經(jīng)入腦干處根部動脈吻合支網(wǎng)絡血供豐富，該區(qū)域的局灶性梗死發(fā)生率非常低[8]，因此本文不進行具體介紹，而是重點回顧延髓內(nèi)側和延髓外側梗死所致孤立性眩暈的臨床特點，并對病變中累及前庭結構（VN、ICP和NPH）導致的異常眼動模式進行了具體描述。

2.1 延髓外側梗死眼動特征 延髓外側梗死（lateral medullary infarction，LMI）的患者多伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，但局限在延髓外側（lateral medullary，LM）的小灶梗死可表現(xiàn)為孤立性眩暈[9]。LM包含多個控制眼動的重要結構，包括VN、ICP。LMI引起的前庭癥狀可能歸因于延髓外側的單個前庭結構（包括VN、ICP），也可能是上述前庭結構的復合損傷[9]。LMI患者經(jīng)常表現(xiàn)為自發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震（gaze-evoked ny s t ag mu s，GEN）或搖頭眼震（he adshaking nystagmus，HSN）[10]。與外周性前庭病不同的是，LMI很少出現(xiàn)單向水平眼震及降低的前庭-眼反射（vestibulo-ocularreflexes，VOR）增益[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，LMI可能表現(xiàn)出各種耳石功能障礙，大部分LMI患者至少表現(xiàn)出OTR的一部分或主觀垂直線（subjective visual vertical，SVV）傾斜[12]。OTR是耳石重力傳導通路不平衡的重要體征，臨床上典型OTR三聯(lián)征包括：靜態(tài)眼旋轉、眼偏斜和頭傾斜，但這三個眼征并不總是同時出現(xiàn)，以眼偏斜最為常見。引起OTR的病變可分為中樞性和外周性，因為外周性OTR常因中樞代償機制很快消失，因此持續(xù)性OTR是提示中樞病變的重要眼動檢查。

LMI患者通常有向患側的眼側傾，即在眼球運動不受限的情況下出現(xiàn)眼球向患側的強制性偏斜。如果要求患者向前注視，然后輕輕閉上眼瞼，則雙眼均向患側偏移。掃視不對稱也是眼側傾的一種表現(xiàn)，表現(xiàn)為向患側掃視過沖和向健側掃視欠沖，以及垂直掃視異常[13-14]。LMI眼偏斜向病灶側是由病灶對側下橄欖核到背側小腦蚓部的上行纖維束受損導致的[15]。延髓外側的上行纖維受損會激活浦肯野細胞，從而抑制同側小腦頂核產(chǎn)生眼動的同向偏斜。LMI可能會破壞下行的前庭脊髓束并引起明顯的失衡，使患者容易向患側傾倒[13]。

累及VN的梗死可引起孤立性眩暈和眼球震顫，類似于前庭神經(jīng)炎的表現(xiàn)。VN位于腦橋下端至延髓上部背外側部分，直接接受外周前庭神經(jīng)的傳入，并參與前庭信息的中樞處理，故僅限于VN的梗死，可出現(xiàn)外周和中樞兩者損害的共同特征[16]。VN病變類似于單側前庭周圍病變的體征，包括向健側的自發(fā)性水平伴扭轉性眼震，且眼震去除固視后增強，患側半規(guī)管輕癱，患側半規(guī)管的HITs陽性[16]。VN病變還可能產(chǎn)生方向改變的GEN，這是提示神經(jīng)整合中樞功能異常的中樞眼動體征[16-17]。個案報道發(fā)現(xiàn)，累及單側VN的孤立性病變中可出現(xiàn)眼偏斜和同向眼旋轉，這也是提示前庭中樞病變的體征[5]。因此，即使對于臨床發(fā)現(xiàn)疑似周圍前庭病變的患者，也應仔細尋找如GEN等體征，以明確有無中樞神經(jīng)受累。

ICP位于腦橋下部和延髓上段背側，前庭小腦通過Mossy纖維接受前庭核的傳入，并通過ICP投射到前庭核。ICP是小腦與延髓之間的導管，它是一條粗繩狀的神經(jīng)束，其神經(jīng)纖維主要將本體感覺傳入纖維與前庭功能整合在一起。因此，累及ICP的病變可導致孤立的眩暈和姿勢失衡，而不伴有其他神經(jīng)功能異常[7]。單側ICP病變通常表現(xiàn)為向患側的自發(fā)性眼震，患側視跟蹤異常，偏向健側的SVV和眼旋轉，而HITs、雙溫試驗和掃視正常，患者因姿勢不穩(wěn)傾向于向患側跌倒[7]。ICP病變傾向于向患側跌倒的可能原因為頂核到前庭脊髓束和網(wǎng)狀脊髓束的輸出受到干擾或通過ICP傳導腿和軀干下部的本體感受信息的背側脊髓小腦束受損而導致同側伸肌肌張力下降所致[7]。

2.2 延髓內(nèi)側梗死眼動特征 NPH位于腦橋下段和延髓上段（舌下神經(jīng)和外展神經(jīng)核之間），其功能是將速度信號整合為水平眼球運動的位置信號，從而使眼球可以穩(wěn)定地維持在眼眶內(nèi)目標位置[18]。累及NPH的延髓內(nèi)側梗死表現(xiàn)出獨特的眼動特點，包括指向患側的自發(fā)性眼震，GEN且向患側注視增強，視跟蹤受損（患側更明顯），中樞形式的搖頭眼震；另外，患者對側水平半規(guī)管VOR增益下降，有向健側跌倒的傾向，因此患者有GEN同時伴有向健側跌倒的傾向時提示NPH病變可能[6]。NPH還與前庭小腦和前庭核有豐富的聯(lián)系，并參與前庭-小腦-眼動環(huán)路，因此，累及NPH的局灶性腦干病變患者會出現(xiàn)急性眩暈和步態(tài)不穩(wěn)，并伴有凝視障礙[6，17]。

3 小腦梗死異常眼動模式

小腦由小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）、小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）和小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）供血。小腦梗死在后循環(huán)缺血性腦血管病所致孤立性眩暈中最為常見。小腦病變累及的前庭結構主要有小腦小結葉、小腦扁桃體和小腦絨球葉。

3.1 小腦后下動脈梗死 眩暈是小腦梗死患者的常見癥狀，特別是病灶累及內(nèi)側小腦后下動脈（medial branch of posterior Inferior Cerebellar Artery，mPICA）供血區(qū)域時。一項研究發(fā)現(xiàn)，96%的以孤立性眩暈為臨床癥狀的小腦梗死患者在包含小腦小結的PICA供血區(qū)存在梗死灶，并且以mPICA供血區(qū)為主[19]。mPICA梗死表現(xiàn)為孤立持續(xù)的自發(fā)性眩暈，類似于前庭神經(jīng)炎的癥狀[19]，其可能的原因有以下方面：首先，通常mPICA（或AICA）向小腦小結葉供血[20]，而小腦小結葉直接接受來自迷路的投射并與同側前庭神經(jīng)核有密切聯(lián)系[21-22]，因此mPICA區(qū)域的梗死可造成嚴重的眩暈；其次，辨距不良是小腦病變的眼動體征中的重要表現(xiàn)，但在小面積mPICA梗死中很難發(fā)現(xiàn)[19]。此外，GEN是中樞性前庭病變的常見體征，但在PICA梗死中有時會缺失[19]。突出的小腦體征，如嚴重的軀干性共濟失調和GEN，以及錯位搖頭眼震（下跳眼震多見）或位置性下跳眼震是有助于定位到中樞前庭功能障礙的體征，但只能在約一半的小腦梗死患者中觀察到[19，23]。PICA區(qū)域小腦梗死造成的是自發(fā)的單一方向的患側向眼震，其機制可能是發(fā)揮抑制作用的小結前庭浦肯野纖維與前庭核神經(jīng)元的聯(lián)結中斷，導致患側前庭內(nèi)側核與前庭上核神經(jīng)元的緊張性活動增加所致[24-25]。

小腦梗死中導致眩暈的關鍵解剖結構是前庭小腦。前庭小腦，尤其是小結葉和舌葉，參與前庭重力信號的調節(jié)，并直接接受來自前庭神經(jīng)的傳入信號（小結葉-半規(guī)管，舌葉-耳石器），與前庭核有雙向聯(lián)系。累及小結葉和舌葉的小腦梗死可能會出現(xiàn)位置性眼球震顫（Supine Roll實驗誘發(fā)的中樞性離地性位置性眼震和懸頭位誘發(fā)的下跳眼震），水平搖頭后出現(xiàn)的短暫下跳眼震（錯位性眼震），并且旋轉后眼震的傾斜抑制受損[26-29]。

單側小腦扁桃體（絨球旁葉）病變選擇性損傷病變側視跟蹤，而不影響前庭功能[30]。在個案報道中，1例單側小腦扁桃體梗死患者僅在黑暗中表現(xiàn)出輕度的患側自發(fā)性眼球震顫，伴有輕度SVV偏斜（向健側）而無OTR表現(xiàn)，同側視跟蹤受損，但VOR反應正常[31]。

3.2 小腦前下動脈梗死 ICA梗死大多累及內(nèi)聽動脈供血區(qū)，因此在臨床上很少表現(xiàn)為孤立性眩暈，大多伴有責任血管側耳蝸缺血引起的聽力下降以及其他腦干體征[19]。AICA區(qū)梗死最常見的臨床表現(xiàn)是急性眩暈和單側突聾[32]。在眼動檢查方面，因為AICA同時向外周和中樞前庭結構供血，AICA梗死兼具中樞性病變和外周性病變的特點，可表現(xiàn)為單側半規(guī)管癱、視跟蹤異常和GEN[32-33]。由于內(nèi)聽動脈是AICA的一個分支，AICA供血區(qū)的腦干或小腦梗死有時會伴隨著迷路梗死[34]。研究顯示，在12例AICA梗死患者中，有11例（92%）伴有迷路梗死，這些患者的純音聽力圖提示感音神經(jīng)性耳聾，雙溫試驗提示單側半規(guī)管癱[34]。因此臨床上遇到患者同時存在單側耳聾和突發(fā)眩暈時，尤其是患者具備老齡、腦梗死病史或已知血管危險因素時，應考慮迷路梗死可能[35]。

在人類中，孤立的絨球葉梗死很少見，因為絨球葉的血供主要來自于AICA的一個分支，該分支同時也向背外側腦橋和內(nèi)耳供血[36-37]。因此，前庭周圍結構和前庭核同時損傷通常掩蓋了由絨球損傷引起的表現(xiàn)。急性單側絨球梗死表現(xiàn)為向病灶側的自發(fā)性眼球震顫、反向眼旋轉、SVV偏斜，雙溫試驗正常，低頻刺激時VOR增益增加，而高頻刺激時VOR增益下降[36]。

3.3 小腦上動脈梗死 小腦上部由SCA供血，與前庭結構沒有關聯(lián)，因此SCA區(qū)域的梗死很少產(chǎn)生眩暈，此特征可用于同PICA/AICA區(qū)域的腦梗死進行鑒別[38-39]。然而，根據(jù)相關研究，大約有一半的SCA區(qū)域小腦梗死患者表現(xiàn)為真性眩暈，這些患者可觀察到向患側的自發(fā)性眼震或GEN，研究者認為，SCA梗死的患者表現(xiàn)出向患側的自發(fā)性眼震可能是由于將前庭信號輸出至小腦頂核的小腦前葉受損導致的[40]。

由于臨床神經(jīng)病學和神經(jīng)影像學的發(fā)展，累及中樞的前庭綜合征的診斷逐漸增加。本文對累及腦干和小腦的孤立性眩暈的眼動特征進行了系統(tǒng)綜述，包括6個中樞前庭結構：前庭神經(jīng)核、舌下前核、小腦下腳、小結葉、小腦扁桃體和絨球葉，從腦干和小腦病變中識別出這些中樞前庭結構病變的基本表現(xiàn)有助于準確定位。然而，由于周圍和中樞前庭病變之間臨床和前庭功能檢查的重疊，中樞性孤立性眩暈的診斷仍具挑戰(zhàn)性[41]。因為陽性的HITs并不能保證肯定的周圍前庭病變，且陰性的頭顱MRI結果也并不能完全排除累及中樞前庭的急性梗死性病變，因此即使患者表現(xiàn)出外周前庭病變的特點和陰性的MRI結果，在臨床中仍應仔細謹慎地尋找急性中樞性孤立性眩暈的證據(jù)[42]。

【點睛】腦干和小腦特定部位梗死會出現(xiàn)中樞性孤立性眩暈，臨床上與外周性眩暈不易區(qū)別，但不同部位的梗死往往表現(xiàn)出不同的眼震特點，而且可以通過細致的臨床查體發(fā)現(xiàn)，是臨床上判斷中樞性病變的重要依據(jù)。