導(dǎo)學(xué)法在腦梗死失語(yǔ)患者言語(yǔ)治療查房中的個(gè)案化應(yīng)用

王卓，汪潔，宋為群

導(dǎo)學(xué)法在言語(yǔ)治療查房中的應(yīng)用，主要是從腦網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)心理語(yǔ)言加工模型出發(fā)，借助腦功能影像中的損傷-癥狀映射（leisionsymptom mapping，LSM），理解失語(yǔ)癥患者腦組織損傷和功能障礙之間的聯(lián)系，達(dá)到在查房中指導(dǎo)學(xué)生正確分析失語(yǔ)癥患者的損傷機(jī)制并制訂治療方案的目的[1-2]。個(gè)案化教學(xué)是以個(gè)案為基礎(chǔ)的教學(xué)法，學(xué)生是實(shí)踐的主體，而教師起引導(dǎo)作用，更有助于培養(yǎng)學(xué)生的分析性思維。下面通過(guò)一例失語(yǔ)癥合并言語(yǔ)失用患者的教學(xué)查房介紹導(dǎo)學(xué)法和個(gè)案化教學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

患者男性，36歲，受教育年限9年，右利手，主因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含糊45 d”入院。入院時(shí)語(yǔ)言流暢度為非流利型，無(wú)法表達(dá)有意義詞匯，僅可發(fā)“啊、吧”等音；采用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)與治療系統(tǒng)進(jìn)行語(yǔ)言功能評(píng)價(jià)：口面動(dòng)作8/16分，發(fā)音6/20分，單雙三音節(jié)詞復(fù)述4/30分，聽(tīng)覺(jué)數(shù)字保持廣度2/7分，圖命名0/30分，聽(tīng)詞指圖16/30分，視覺(jué)詞圖匹配14/30分。頭顱MRI（發(fā)病后40 d）示左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、顳葉上部和中部、島葉梗死恢復(fù)期（圖1）。從漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)分析，結(jié)合口面動(dòng)作得分、復(fù)述以及病灶診斷為言語(yǔ)失用[3]，結(jié)合命名、聽(tīng)詞指圖、視覺(jué)詞圖匹配診斷為語(yǔ)義系統(tǒng)障礙；從臨床傳統(tǒng)分型診斷為混合型失語(yǔ)癥合并言語(yǔ)失用。

圖1 患者頭顱MRI影像T2WI序列

語(yǔ)言治療方案為經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）在線治療，即電刺激與語(yǔ)言行為學(xué)治療同步進(jìn)行[4]。tDCS陽(yáng)極電刺激左側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層唇舌區(qū)，陰極置于右側(cè)肩，電極面積4.5 cm×5.8 cm，刺激量1.40 mA，刺激時(shí)間20 min，一天兩次，同時(shí)電腦輔助進(jìn)行復(fù)述、聽(tīng)詞指圖、唱歌等行為學(xué)訓(xùn)練。治療10次后再次評(píng)價(jià)。治療后，患者復(fù)述和視覺(jué)詞圖匹配明顯改善。采用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)與治療系統(tǒng)進(jìn)行語(yǔ)言功能評(píng)價(jià)：口面動(dòng)作10.5/16分，發(fā)音8/20分，單雙三音節(jié)詞復(fù)述20/30分，聽(tīng)覺(jué)數(shù)字保持廣度3/7分，圖命名0/30分，聽(tīng)詞指圖18/30分，視覺(jué)詞圖匹配20/30分。

2 導(dǎo)學(xué)法在該例患者教學(xué)查房中的應(yīng)用

以進(jìn)修規(guī)培言語(yǔ)治療師為教學(xué)對(duì)象，以卒中后失語(yǔ)病例為切入點(diǎn)的導(dǎo)學(xué)法在言語(yǔ)治療查房中的應(yīng)用包括如下步驟。

2.1 示范 展示語(yǔ)言功能相關(guān)資料的收集過(guò)程。帶教治療師說(shuō)明失語(yǔ)癥評(píng)估及治療過(guò)程：①觀察患者自然狀態(tài)、自發(fā)語(yǔ)程度；②分析頭顱MRI影像；③結(jié)合MRI結(jié)果中的病灶位置確認(rèn)首次失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)估檢查的模塊；④第一次評(píng)估，基本模塊包括復(fù)述、聽(tīng)理解、閱讀理解、命名；⑤追加評(píng)估模塊，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，結(jié)合MRI結(jié)果，分析LSM；⑥如患者符合經(jīng)顱直流電刺激治療指征，無(wú)禁忌證，確認(rèn)電刺激部位及治療項(xiàng)目。

2.2 實(shí)踐指導(dǎo) 進(jìn)修治療師根據(jù)國(guó)際腦電圖10～20系統(tǒng)電極放置法[5]，上午將陽(yáng)極tDCS放置于C3區(qū)，陰極放置右側(cè)肩部，電刺激20 min，下午放置于T3～Fz區(qū)與F7～Cz區(qū)之間的交叉點(diǎn)（Broca區(qū)），均進(jìn)行看圖片聽(tīng)詞復(fù)述，從閉唇、圓唇高頻單雙音節(jié)詞開(kāi)始，如“碗、馬、包子”等，以及聽(tīng)詞指圖。同時(shí)觀察患者的反應(yīng)。帶教治療師進(jìn)行過(guò)程控制。

2.3 輔助支持 開(kāi)始治療前，帶教治療師引導(dǎo)學(xué)生思考：①依據(jù)癥狀、言語(yǔ)評(píng)估，結(jié)合MRI結(jié)果，總結(jié)患者損傷的語(yǔ)言加工模塊有哪些？②治療應(yīng)先改善哪個(gè)語(yǔ)言加工模塊？10次治療結(jié)束，輔助學(xué)生總結(jié)治療前后患者的語(yǔ)言功能改善的機(jī)制。

2.4 拓展思考 在治療結(jié)束，結(jié)合病例，帶教治療師提出拓展問(wèn)題，培養(yǎng)進(jìn)修治療師的思辨能力。包括：①患者不僅有聽(tīng)理解和閱讀理解障礙，也有言語(yǔ)產(chǎn)生困難，為什么先改善言語(yǔ)產(chǎn)生困難，提高言語(yǔ)流暢性？②影響患者言語(yǔ)流暢性的神經(jīng)機(jī)制是什么？如何針對(duì)本案例進(jìn)行下一步治療？如何預(yù)估治療的遠(yuǎn)期效果？

2.5 分析總結(jié) 帶教老師進(jìn)行總結(jié)，目的有幾個(gè)方面。一方面，從機(jī)制分析，將LSM體現(xiàn)到病例分析的思維過(guò)程中：①該例患者M(jìn)RI示左背側(cè)流言語(yǔ)產(chǎn)生通路中側(cè)腦室旁、放射冠白質(zhì)均有損傷，涉及弓狀束以及前運(yùn)動(dòng)皮層、唇舌區(qū)下行傳導(dǎo)纖維；損傷后出現(xiàn)言語(yǔ)失用、言語(yǔ)流暢性下降。電刺激左唇舌區(qū)可提高皮層位點(diǎn)的興奮性。②患者聽(tīng)理解、閱讀理解障礙、命名障礙提示廣泛的語(yǔ)義系統(tǒng)障礙。皮層病灶定位于顳上回、顳中回后部，其中顳上回?fù)p傷導(dǎo)致對(duì)言語(yǔ)的監(jiān)控水平降低，可能出現(xiàn)新詞、錯(cuò)語(yǔ)而無(wú)自我糾正能力，但由于言語(yǔ)失用，患者的新詞錯(cuò)語(yǔ)目前未表現(xiàn)出；而顳中回后部為詞匯——語(yǔ)義界面，可導(dǎo)致詞提取障礙[6-7]。此外，患者基底節(jié)區(qū)島葉、殼核、尾狀核頭損傷，同時(shí)經(jīng)由極外囊的鉤束、經(jīng)由外囊的下額枕束（圖2）損傷。基底節(jié)涉及的白質(zhì)纖維通路前端連接額葉，后端連接枕葉、頂葉，因此基底節(jié)病變會(huì)影響言語(yǔ)加工的腹側(cè)語(yǔ)義流，基底節(jié)內(nèi)囊走行的皮質(zhì)核束、側(cè)腦室旁白質(zhì)損傷則會(huì)對(duì)背側(cè)發(fā)音流造成影響[5]。結(jié)合患者聽(tīng)理解、閱讀理解、命名障礙，表明患者的腹側(cè)語(yǔ)義加工網(wǎng)絡(luò)損害。

另一方面，從治療方案制訂來(lái)看，需要讓學(xué)生理解，失語(yǔ)癥合并言語(yǔ)失用時(shí)，應(yīng)首先改善言語(yǔ)失用，提高患者復(fù)述能力，為后續(xù)改善其他語(yǔ)言加工模塊功能提供發(fā)音運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)[8]?；颊咧委熐昂髲?fù)述改善明顯，說(shuō)明語(yǔ)言流暢性改善。視覺(jué)詞圖匹配的改善，說(shuō)明語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)加工也有所改善。在認(rèn)知控制中，域-普遍腦區(qū)負(fù)責(zé)多個(gè)認(rèn)知功能，與語(yǔ)言相關(guān)的域-特異性腦區(qū)負(fù)責(zé)語(yǔ)言加工的特異功能[9]。電刺激Broca區(qū)為背側(cè)語(yǔ)音流與腹側(cè)語(yǔ)義流在額葉的交匯區(qū)，對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義均有作用[10]。前額葉背外側(cè)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）是域-普遍認(rèn)知控制腦區(qū)之一[11]?；颊咴诳谡Z(yǔ)任務(wù)轉(zhuǎn)換、語(yǔ)音工作記憶、語(yǔ)義整合、靶詞的選擇和相關(guān)詞匯抑制方面均會(huì)受到影響。下一步治療需要增加改善持續(xù)言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練，即左側(cè)DLPFC位點(diǎn)的電刺激在線治療。其次，弓狀束前干與額斜束重疊位置的完整性是預(yù)測(cè)言語(yǔ)流暢性預(yù)后的重要因素[12-15]，該重疊區(qū)損傷則預(yù)后不佳。

3 討論

導(dǎo)學(xué)理論結(jié)合LSM分析進(jìn)行的教學(xué)查房法是在導(dǎo)學(xué)框架下，就某一病例，經(jīng)過(guò)批判式思維過(guò)程，進(jìn)行思維導(dǎo)圖式的拓展學(xué)習(xí)。語(yǔ)言是人類獨(dú)有的最高級(jí)的腦功能的外在表現(xiàn)，失語(yǔ)癥最獨(dú)特的機(jī)制特點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)化、動(dòng)態(tài)化。學(xué)生通過(guò)傳統(tǒng)的言語(yǔ)治療查房，只掌握了片段性、靜止的行為學(xué)治療方案，很難掌握患者語(yǔ)言功能損傷和康復(fù)的機(jī)制，缺乏對(duì)預(yù)后的判定依據(jù)。將導(dǎo)學(xué)法引入言語(yǔ)治療查房，可以讓教、學(xué)雙方始終以“導(dǎo)學(xué)”為主線，由問(wèn)題開(kāi)始，以問(wèn)題推動(dòng)查房，通過(guò)查房提升學(xué)生在評(píng)估、分析、治療三個(gè)環(huán)節(jié)上的思辨能力。通過(guò)對(duì)目前一個(gè)問(wèn)題的分析，引出其他問(wèn)題的拓展學(xué)習(xí)，將相關(guān)知識(shí)連點(diǎn)成網(wǎng)。導(dǎo)學(xué)法在言語(yǔ)治療教學(xué)中的關(guān)鍵是核證語(yǔ)言功能的受損水平和損害原因的邏輯思維方法，是邏輯思維水平上的假設(shè)檢驗(yàn)，通過(guò)對(duì)治療效果的分析反推自己的假設(shè)，有助于學(xué)生制訂更合理的治療計(jì)劃。

導(dǎo)學(xué)法不僅可以鍛煉學(xué)生的思考力、提高治療水平，還可以提升學(xué)生自學(xué)能力、節(jié)約教學(xué)時(shí)間。老師導(dǎo)引學(xué)生整合新知識(shí)，為學(xué)生創(chuàng)建了展示個(gè)人思考和團(tuán)隊(duì)合作的過(guò)程。老師的“導(dǎo)”幫助學(xué)生不斷重組思考框架、修正錯(cuò)誤的歸因；學(xué)生的“學(xué)”幫助自身建構(gòu)更全面的歸納、推理方式。老師一旦導(dǎo)引成功，就可以充分激發(fā)學(xué)生的好奇心，這種好奇心是一種驅(qū)動(dòng)力，讓學(xué)生多想為什么，這正是優(yōu)秀言語(yǔ)治療師必備的核心素養(yǎng)。總之，導(dǎo)學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)生可以生動(dòng)地學(xué)習(xí)到言語(yǔ)治療工作中的思維模式，并將這種思維模式用于患者的診療工作中。

圖2 患者頭顱MRI影像T2WI序列