卒中健康管理師為主導的卒中管理模式對缺血性卒中預后及復發(fā)的影響研究

潘鑫，郭娜娜，薛偉，李一才，劉君玲，李雪梅

中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中1年復發(fā)率為17.7%，同時由于患者存在不同程度的心理及神經(jīng)功能障礙，嚴重影響其生活質量[1-3]。探索標準化、規(guī)范化的卒中管理模式，對改善患者預后，提高生活質量，預防卒中復發(fā)意義重大。本研究擬建立以卒中患者需求為導向、卒中健康管理師為主導的卒中管理模式，探究該模式在改善缺血性卒中患者神經(jīng)功能、日常生活能力、控制危險因素及降低卒中復發(fā)方面的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是前瞻性研究，連續(xù)選取2019年1-6月在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科診治的缺血性卒中患者。入組標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性卒中的診斷標準[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②年齡18～75歲；③發(fā)病14 d內；④無意識障礙，可進行文字或語言溝通，NIHSS評分≤18分；⑤同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①心臟、肝臟及腎臟等重要臟器功能不全；②惡性腫瘤患者；③智力低下、認知功能下降者；④有精神障礙者。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并批準。

1.2 資料收集 記錄患者年齡、性別等人口學信息，既往病史（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病、心房顫動、卒中病史等）及吸煙史等。

高血壓定義為未服用降壓藥物情況下收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或既往口服降壓藥[5]。糖尿病定義為有典型糖尿病癥狀，且隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往應用降糖藥物[6]。脂代謝紊亂定義為TC≥6.2 mmol/L、TG≥2.3 mmol/L、HDL-C≤1.0 mmol/L及LDL-C≥4.1 mmol/L中符合一項或多項，或既往口服降脂藥物[7]。冠心病定義為患者有典型的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)[8]。心房顫動定義為有典型心房顫動心電圖表現(xiàn)或有既往確診病史[9]。卒中定義為既往診斷明確或有影像學證據(jù)支持的出血性或缺血性卒中病史[4]。吸煙定義為累積吸煙6個月或以上，且≥1支/天[10]。

入組當天測量血壓，由經(jīng)過量表培訓的神經(jīng)內科醫(yī)師評定NIHSS?；颊呷虢M第2天清晨空腹采集靜脈血，測定空腹血糖、LDL-C。入組3 d內完善心電圖、頭顱MRI和MRA等檢查。

1.3 分組及治療 按照隨機數(shù)字表法分為對照組及試驗組，住院期間兩組均給予規(guī)范化的藥物、康復、心理干預等治療措施。

對照組采用常規(guī)的卒中健康管理模式，由主管醫(yī)師及護士在住院期間及出院前對患者進行常規(guī)的卒中健康教育，包括飲食、用藥、運動、戒煙、禁酒、改善生活習慣、控制危險因素及康復訓練等，30±2 d、90±7 d、180±15 d門診復診或電話隨訪，12個月±15 d門診復診。

試驗組采用以患者需求為導向、卒中健康管理師為主導的多學科共同參與的健康管理模式（圖1）。

（1）建立卒中健康管理團隊

本研究的卒中健康管理師均為神經(jīng)內科高年資護師，并參加中國腦卒中健康管理師培訓項目，具有中國卒中健康管理師證書。卒中健康管理團隊由神經(jīng)內科醫(yī)師及其他多個學科醫(yī)師（神經(jīng)外科、心血管內科、內分泌科、臨床營養(yǎng)科、臨床心理科等）共同組成。

圖1 以卒中健康管理師為主導的多學科參與的卒中健康管理模式

（2）規(guī)劃卒中健康管理模塊

卒中健康管理師將卒中相關的知識規(guī)劃成多個健康管理模塊，包括卒中知識、飲食管理、用藥管理、血壓管理、血糖管理、血脂管理、康復管理、卒中急救治療、心理干預、良好生活習慣等方面，制訂健康宣教計劃。

（3）診療管理

卒中健康管理師在患者入組當天與管床醫(yī)師合作建立患者健康檔案，記錄患者病史、用藥情況，評估患者病情及卒中危險因素，制訂管理計劃。3 d內與營養(yǎng)科醫(yī)師評估患者的飲食習慣，擬定個人飲食方案，指導患者科學飲食；與康復醫(yī)師評估患者病情，制訂針對性康復鍛煉方案；聯(lián)合心理科醫(yī)師給予患者心理干預，對患者強調良好的心態(tài)對疾病轉歸的重要性，指導患者家屬關注患者病情及心理變化。要求入組患者在發(fā)病后30±2 d、12個月±15 d至神經(jīng)內科門診復診；90±7 d、180±15 d時卒中健康管理師通過電話或微信與患者及家屬溝通，完成隨訪檔案登記，并給予患者門診復診信息指導。

（4）健康宣教

卒中健康管理師制訂卒中宣教計劃，患者入組當天給予基本卒中知識宣教，發(fā)放《腦卒中百問》《中風120》等宣教資料，指導患者及家屬加入卒中健康管理微信群，在群內進行健康教育指導及答疑解惑。每周三下午進行卒中健康大講堂，由卒中健康管理師及多學科醫(yī)師結合幻燈、視頻等，進行卒中相關知識宣教及答疑，時間在2 h左右。出院時給患者發(fā)放《出院患者復診記錄》，介紹出院建議、復診時間及注意事項。

患者出院后，卒中健康管理師利用多種方式對患者進行健康宣教。每天在微信群內答疑，每月月初、月中在微信群內進行一或兩個模塊的健康宣教活動及答疑，時間在30 min左右。通過微信和電話督促患者按時復診，與依從性差的患者及家屬溝通，了解患者居家自我管理的困難并進行針對性解答，對用藥、生活方式、血壓、血糖、血脂、心理、運動、依從性等各方面進行指導，提升患者及家屬對疾病的自我管理能力。

（5）協(xié)調、培訓和反饋

在以卒中健康管理師為主導的多學科共同參與的卒中健康管理模式中，若患者遇到相關學科的問題，卒中健康管理師直接與相關學科醫(yī)師聯(lián)系并解答。另外，卒中健康管理師還承擔培訓各級醫(yī)院及社區(qū)健康管理人員，對社區(qū)卒中高危人群宣教，并對健康管理人員、卒中患者及家屬進行卒中知識知曉度調查，通過反饋調整健康管理方式等工作。

1.4 隨訪及終點結局 入組12個月±15 d時對兩組患者進行門診隨訪，記錄患者血壓，檢測空腹血糖、LDL-C水平。終點事件為卒中復發(fā)（缺血性及出血性卒中），復發(fā)診斷標準為患者原有臨床癥狀和體征消失或好轉后，再出現(xiàn)新的臨床癥狀和體征，經(jīng)過頭顱CT、MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)新的缺血、出血病灶。神經(jīng)功能采用NIHSS評估，臨床結局評價包括改良Barthel指數(shù)和mRS，其中，以改良Barthel指數(shù)＞80分為生活能力基本自理，以mRS≤2分為預后良好。

比較兩組患者血壓、空腹血糖、LDL-C水平及NIHSS評分，并比較兩組生活能力基本自理率和預后良好率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件，正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 研究共入組220例患者，對照組及試驗組各110例，其中對照組失訪9例，試驗組失訪5例，完成12個月隨訪的患者無死亡病例。最終對照組101例納入統(tǒng)計，平均62.6±4.8歲，男性61例（60.4%）；試驗組105例納入統(tǒng)計，平均63.7±5.5歲，男性60例（57.1%）。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 兩組血壓、血糖及血脂控制情況 試驗組和對照組12個月隨訪時的血壓均較本組入組時下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；試驗組空腹血糖和LDL-C水平均較本組入組時下降（均P＜0.001），但對照組空腹血糖和LDL-C水平較本組入組時差異無統(tǒng)計學意義。試驗組12個月時收縮壓、舒張壓、空腹血糖及LDL-C水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組卒中復發(fā)及結局比較 12個月隨訪時，對照組卒中復發(fā)率高于試驗組。另外，與對照組相比，試驗組12個月時NIHSS更低，生活基本自理率和良好預后率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。

3 討論

《中國卒中報告2019（中文版）》指出，缺血性卒中患者多合并血管危險因素，其中高血壓占63%，吸煙史占31.7%，既往卒中或TIA病史占23.9%，糖尿病占23.5%[11]。多數(shù)缺血性卒中患者對疾病認知度和自我管理能力不足，導致患者生活方式無改善、危險因素控制欠佳、用藥依從性差、早期康復不足、焦慮及抑郁情緒明顯，同時家庭及社會支持度低，上述綜合因素導致患者卒中復發(fā)風險較高。長期的健康管理及康復是改善卒中患者預后的重要舉措[12-13]。目前常見的卒中管理模式有醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的健康管理模式、基于遠程醫(yī)療的健康管理模式、中西醫(yī)結合的健康管理模式等，這些模式多有不同醫(yī)師和護理團隊參與管理[14-17]。

本研究對新的缺血性卒中管理模式進行初步探討，考慮重度缺血性卒中患者生命體征不穩(wěn)定，配合度差，影響管理模式執(zhí)行，因此本研究先對輕中度缺血性卒中患者進行干預管理，初步探索以患者需求為導向、卒中健康管理師為主導的卒中管理模式在對卒中患者長期健康和康復管理中的價值。對照組采取傳統(tǒng)的卒中管理模式，住院期間給予規(guī)范化管理，出院后建議患者門診復診隨訪，然而發(fā)現(xiàn)部分患者門診隨訪不及時，分析發(fā)現(xiàn)原因是患者存在不同程度的心理及神經(jīng)功能障礙，復診依賴于家屬，家屬就醫(yī)的積極性與主動性嚴重影響患者隨訪過程[18]。對照組患者在1年隨訪時的空腹血糖及LDL-C水平較干預前無明顯差異，部分患者血糖、血脂控制差?？紤]本研究入組的為輕中度缺血性卒中患者，神經(jīng)功能缺損相對較輕，可能導致患者對自身疾病的認知度不足、藥物治療的依從性下降[19]。另外，國內的調查顯示，出院后卒中患者如得不到正規(guī)的健康指導與康復訓練，其日常生活能力及神經(jīng)功能恢復程度則較差，卒中復發(fā)率也較高[20]。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組12個月隨訪時血壓、空腹血糖、LDL-C水平比較

表3 兩組患者12個月隨訪時卒中復發(fā)及結局比較

國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會于2017年開展“卒中健康管理師”培訓項目，在全國范圍內培訓卒中健康管理師，將專業(yè)性的卒中管理師及延續(xù)性健康管理模式結合，為卒中患者提供全方位、一站式、專業(yè)的卒中健康管理[21]。本研究中試驗組采取以卒中患者需求為導向、以卒中健康管理師作為主導、多學科共同參與的卒中管理模式，對患者進行綜合性、針對性評估，通過定期規(guī)范化的保健、用藥咨詢、康復指導等卒中管理工作。1年隨訪時患者的血壓、空腹血糖及LDL-C水平較干預前均明顯下降，與對照組比較，患者血壓、空腹血糖及LDL-C水平下降更明顯，表明對患者和家屬進行卒中防治知識的科普宣教，可以提高其對卒中防治的認識和重視，提高患者自我管理的積極性及主動性。研究表明，規(guī)范化卒中管理模式可促進卒中危險因素的控制，實現(xiàn)對患者合理有效地健康指導、隨訪管理及干預，對卒中危險因素的控制及二級預防有積極的作用[22-24]。本研究中試驗組患者神經(jīng)功能改善情況及日常生活能力較對照組明顯改善，1年隨訪時試驗組卒中復發(fā)率明顯低于對照組，也證明定期規(guī)范化的卒中管理模式可以明顯改善卒中患者的神經(jīng)功能及日常生活能力，增強患者對治療和隨訪的依從性，降低卒中致殘率，提高患者生活質量。

綜上所述，以患者需求為導向、卒中健康管理師為主導的多學科共同參與的卒中管理團隊，可為卒中患者提供定期、規(guī)范、專業(yè)、有效的卒中管理指導，顯著改善患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，有效降低患者的卒中復發(fā)率。本研究針對輕中度缺血性卒中患者，結果可能有所偏倚，同時本研究排除了具有嚴重交流障礙的患者，限制了研究結果的代表性。后續(xù)將根據(jù)本研究的結果對管理模式進行改進和完善，并在不同嚴重程度的卒中患者中推行該卒中健康管理模式，通過更大樣本量的研究對該模式的長期效果予以驗證。

【點睛】以卒中健康管理師為主導的卒中管理模式能有效改善缺血性卒中患者的預后，降低致殘率及卒中復發(fā)率。