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    延髓梗死遠(yuǎn)期不良預(yù)后的影像學(xué)分析

    2020-10-23 06:53:44馬乾坤張道培
    關(guān)鍵詞:腹側(cè)延髓影像學(xué)

    尹 所 馬乾坤 張道培 禹 萌

    1)河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000 2)河南省人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000 3)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

    延髓的血管支配變異較大,涉及椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈及其分支,因此梗死后的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏典型的臨床特征容易漏診和誤診[1]。延髓梗死患者可出現(xiàn)頭暈或眩暈、頭痛、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)、惡心、嘔吐、呃逆、各種類型的感覺障礙、Hornor綜合征等多種多樣的臨床癥狀[2]。根據(jù)梗死部位通常分為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction,LMI)和延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction,MMI)[3],以LMI多見。

    延髓梗死的預(yù)后差異較大。大部分延髓梗死患者不出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙,既往研究認(rèn)為延髓梗死的預(yù)后較好[4-5]。然而,部分延髓梗死可能影響到呼吸循環(huán)生命中樞,造成突發(fā)的呼吸心跳驟停[6],部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的構(gòu)音障礙繼發(fā)肺部感染和營(yíng)養(yǎng)不良而預(yù)后較差[7]。因此,明確患者預(yù)后不良是臨床和影像醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。延髓梗死急性期的臨床預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)[7],高齡、吞咽障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙等為預(yù)后不良的臨床危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)延髓外側(cè)梗死合并枕葉、腦橋、中腦和小腦等延髓之外梗死的患者預(yù)后不良[8],也有研究認(rèn)為MMI較LMI預(yù)后更差[9-10]?;诎l(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn),LMI中大動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈夾層為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差,MMI中大動(dòng)脈粥樣硬化為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差[11]?;诖殴舱窆嘧⒊上竦难芯堪l(fā)現(xiàn),延髓梗死出現(xiàn)灌注成像和彌散加權(quán)成像不匹配模式的患者預(yù)后不良[12]。雖然神經(jīng)內(nèi)科臨床和影像學(xué)者對(duì)延髓梗死的預(yù)后從不同角度進(jìn)行了不斷的研究,然而目前仍缺乏延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究,尤其是缺乏基于延髓梗死影像學(xué)損害特點(diǎn)的遠(yuǎn)期不良預(yù)后的隨訪研究[13]。

    本文對(duì)兩家三甲醫(yī)院連續(xù)5 a住院的延髓梗死患者磁共振影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。采用程序化的電話隨訪,以改良Rankin量表進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià),對(duì)患者梗死發(fā)病至少2 a后進(jìn)行預(yù)后隨訪。從椎基底動(dòng)脈血管損害、梗死部位和發(fā)病機(jī)制等影像學(xué)角度分析探討影響延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,旨在提高對(duì)延髓梗死影像學(xué)和臨床特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí),協(xié)助早期識(shí)別遠(yuǎn)期預(yù)后不良的患者,提高延髓梗死患者的防治策略。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料

    1.1.1 病例選擇:連續(xù)入選2012-02—2017-01在鄭州人民醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院住院經(jīng)頭顱MRI-DWI確診的急性延髓梗死患者179例,其中男130例,女49例,年齡25~87(58.3±12.8)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②發(fā)病時(shí)間≤3 d入院;③臨床及影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并延髓之外的嚴(yán)重梗死;②既往有嚴(yán)重腦血管病后遺癥;③合并占位效應(yīng)的小腦梗死患者;④失訪或者不配合隨訪者。

    1.1.2 影像學(xué)分組:所有患者采用1.5T或3.0T 美國(guó)GE或德國(guó)Siemens磁共振掃描儀,在入院3 d內(nèi)完成磁共振T1、T2、FLAIR、DWI、MRA和CEMRA檢查。由于部分患者早期DWI病灶不顯影,對(duì)于這些患者根據(jù)病情需要復(fù)查DWI以明確診斷。

    根據(jù)延髓的頭-尾部位分為頭端(rostral,R)、中間(middle,M)、尾端(caudal,C);根據(jù)延髓的腹-背側(cè)部位分為腹側(cè)(ventral,V)、中間(middle,M)、背側(cè)(dorsal,D);根據(jù)延髓的整體位置分為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction,LMI)、延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction,MMI)、延髓外側(cè)+小腦梗死(LMI+cerebellar infarction,LMI+C)、延髓內(nèi)側(cè)+小腦梗死(MMI+cerebellar infarction,MMI+C)、雙側(cè)延髓梗死(bilateral medial medullary infarction,BMMI)、半側(cè)延髓梗死(hemimedullary infarction,HMI)。見圖1。

    根據(jù)MRA和CEMRA檢查結(jié)果,把基底動(dòng)脈(basilar artery,BA)血管情況分為:狹窄>50%和≤50%,BA發(fā)育不良(basilar artery hypoplasia,BAH);椎動(dòng)脈(vertebral artery,VA)血管情況分為:狹窄>50%和≤50%;VA發(fā)育不良(vertebral artery hypoplasia,VAH);V4段發(fā)育不良(V4AH)和V4段閉塞,以及椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD),具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考課題組前期研究[14]。

    圖1 延髓梗死的不同部位 A:延髓頭端梗死的不同類型;B:延髓中段梗死不同類型;C:延髓尾端梗死不同類型;LMI:延髓外側(cè)梗死;MMI:延髓內(nèi)側(cè)梗死;LMI+C:延髓外側(cè)+小腦梗死;MMI+C:延髓內(nèi)側(cè)+小腦梗死;BMMI:雙側(cè)延髓梗死;HMI:半側(cè)延髓梗死;V:腹側(cè);M:中間;D:背側(cè)Figure 1 Different locations of medullary infarction.A:Different types of rostral oblongata infarction;B:Different types of mid-bulbar infarction;C:Different types of caudal medulla oblongata.LMI:lateral medulla oblongata infarction;MMI:medial medulla oblongata infarction;LMI+C:lateral medulla oblongata + cerebellar infarction;MMI+C:medial medulla oblongata + cerebellar infarction;BMMI:bilateral bulbar infarction;HMI:hemibulbar infarction;V:ventral;M:middle;D:dorsal

    結(jié)合文獻(xiàn)[15],根據(jù)梗死灶分布、椎基底動(dòng)脈血管病變、既往病史和臨床特點(diǎn)把患者的發(fā)病機(jī)制分為:動(dòng)脈粥樣硬化性分支閉塞(atheromatous branch occlusion,ABO)、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞(artery-to-artery embolism,AAE)、心源性栓塞(cardiogenic embolism,CE)、小血管病(small vessel disease,SVD)、不明原因(undetermined etiology,UN)和動(dòng)脈夾層(dissection,DIS)。

    1.2隨訪所有患者于2019-02完成隨訪,隨訪24~78個(gè)月,每個(gè)患者隨訪時(shí)間均≥24(42.7±13.2)個(gè)月。設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化隨訪方式,由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。重點(diǎn)隨訪內(nèi)容包括患者的改良Rankin評(píng)分(modified Rankin Scale,mRS;全因死亡患者mRS判定為6分)。本研究定義mRS≥3分(57例)為不良預(yù)后,同時(shí)記錄患者的主要死亡原因。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)樣本量<5時(shí),采用Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析可能為危險(xiǎn)因素(P<0.2)的變量進(jìn)行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1影像分布特點(diǎn)病灶分布特點(diǎn)顯示,LMI最常見,達(dá)96例(53.6%),MMI 42例(23.5%),LMI+C 23例(12.8%),BMMI 9例(5.0%),MMI+C 5例(2.8%),HMI 3例(1.7%)。頭-尾端延髓分布,中間延髓(n=65),頭端(n=62),中間+頭端(n=22),尾端(n=15),中間+尾端(n=15)。腹-背側(cè)分布,腹側(cè)延髓(n=32),中間(n=42),背側(cè)(n=58),M+D(n=19),V+M+D(n=17),V+M(n=3),V+D(n=1)。見表1。

    椎基底動(dòng)脈血管異常分析,BA狹窄>50% 31例(17.3%),同側(cè)VA狹窄>50% 62例(34.6%),同側(cè)V4 閉塞22例(12.3%),VBD 32例(17.9%),BAH 9例(5.0%),同側(cè)VAH或V4AH 76例(42.5%)。發(fā)病機(jī)制分析顯示,ABO 47例(26.3%),AAE 40例(22.3%),ABO+AAE 19例(10.6%),SVD 18例(10.1%),CE 8例(4.5%),VA夾層20例(11.2%),原因不明23例(12.8%)。見表1。

    BA 狹窄>50%在MMI較其他組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.749,P=0.008)。 LMI多發(fā)生在中間和背側(cè)延髓,MMI多發(fā)生在頭端和腹側(cè)延髓。LMI組較其他組同側(cè)VAH或V4AH(χ2=5.989,P=0.049)和V4閉塞發(fā)生率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.595,P<0.001)。

    2.2長(zhǎng)期不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的單因素分析對(duì)患者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的椎基底動(dòng)脈血管病變、病灶分布和發(fā)病機(jī)制等相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析顯示,BA狹窄>50%,VA狹窄>50%,LMI+C、HMI、MMI、MMI+C、V、V+M、V+M+D、ABO、AAE和CE可能為長(zhǎng)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.2)。見表2。

    2.3長(zhǎng)期不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的多因素分析將單因素分析得出的可能為不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的變量進(jìn)行多因素分析顯示,腹側(cè)延髓梗死、MMI+C、AAE為延髓梗死患者長(zhǎng)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

    3 討論

    本研究基于179例延髓梗死患者的影像學(xué)特點(diǎn),首先探討了患者的病損分布規(guī)律,發(fā)現(xiàn)LMI組同側(cè)VAH或V4AH和V4閉塞發(fā)生率高,LMI 多發(fā)生在中間和背側(cè)延髓,MMI多發(fā)生在頭端和腹側(cè)延髓,有助于認(rèn)識(shí)延髓梗死的血管損害和病灶分布規(guī)律;然后探討了延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延髓梗死、MMI+C和AAE為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,為今后臨床及早識(shí)別這些患者提供幫助。

    本研究發(fā)現(xiàn),LMI的發(fā)生與VAH或V4AH有密切關(guān)系,與既往研究結(jié)果類似[16]。VAH影響延髓梗死的機(jī)制可能與發(fā)育不良的椎動(dòng)脈導(dǎo)致的低血流灌注有關(guān),THIERFELDER等[17]通過CT灌注成像研究發(fā)現(xiàn),VAH患者42.4%存在同側(cè)小腦和延髓灌注不良;研究還發(fā)現(xiàn)VAH增加VA夾層的發(fā)生率從而增加延髓梗死的發(fā)生[18],而且部分VAH樣表現(xiàn)的患者本身就是由于椎動(dòng)脈夾層所致,而被誤診為VAH[19]。本研究發(fā)現(xiàn)LMI+C組VAH或V4AH發(fā)生率為52.2%;該區(qū)域供血的小腦后下動(dòng)脈多由椎動(dòng)脈V4段發(fā)出,因此同側(cè)VAH或V4AH容易影響延髓外側(cè)及小腦血液供應(yīng),促發(fā)延髓和小腦梗死發(fā)生,提示臨床上要重視VAH相關(guān)的低灌注或動(dòng)脈夾層的發(fā)生,今后深入開展該領(lǐng)域的研究對(duì)后循環(huán)梗死的防治有重要臨床意義。

    本組中MMI中絕大多數(shù)病灶位于延髓上段(66.7%),LMI中病灶多位于中段(50.0%),BMMI多位于上段(44.4%)。而LMI+C位于上段39.1%,中段30.4%。LMI發(fā)生在背側(cè)46.9%,MMI發(fā)生在腹側(cè)61.9%,LMI+C發(fā)生在背側(cè)52.2%。這些分布的特點(diǎn)與文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道相符,然而本研究通過兩個(gè)中心較大樣本患者進(jìn)一步分析了延髓梗死的部位分布,發(fā)現(xiàn)延髓梗死的形態(tài)多樣性,存在大體部位的分布規(guī)律,但個(gè)體梗死部位差異較大。臨床工作中應(yīng)熟知延髓梗死的這些分布特點(diǎn),及時(shí)結(jié)合癥狀體征發(fā)現(xiàn)影像學(xué)的責(zé)任病灶。

    表1 179例延髓梗死患者的影像學(xué)特點(diǎn)Table 1 Characteristics of imaging for patients with medullary infarction of 179 cases

    表2 179例延髓梗死不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for 179 cases ofmedullary infarction with poor prognosis

    表3 179例延髓梗死不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for 179 patientsof medullary infarction with poor prognosis

    延髓梗死患者影像特征和不良預(yù)后的關(guān)聯(lián)分析是本研究的重點(diǎn)。首先發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良發(fā)生率高。腹側(cè)梗死多數(shù)為MMI患者,出現(xiàn)經(jīng)典的Dejerine三聯(lián)征:對(duì)側(cè)偏癱、深感覺減退和構(gòu)音障礙,該部位損壞延髓的錐體束,出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體癱瘓癥狀,而且延髓錐體受損后肢體癱瘓恢復(fù)較為困難,影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后[22]。KIM等[15]通過86例MMI患者研究發(fā)現(xiàn),MMI患者多出現(xiàn)在延髓的腹側(cè),而且多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡增大和嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙是長(zhǎng)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,支持本次研究結(jié)論。其次發(fā)現(xiàn)MMI+C為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,因MMI多發(fā)生的延髓腹側(cè)容易累及錐體束,MMI+C患者不但影響錐體束,而且還合并小腦梗死,增加患者神經(jīng)功能障礙的程度而影響生活自理能力,因此造成預(yù)后不良。文獻(xiàn)[8]報(bào)道LMI合并后循環(huán)其他部位梗死(包括枕葉、小腦、腦橋、中腦)的患者吞咽障礙的發(fā)生率高,合并肺炎的發(fā)生率更高(20.7% vs 5.6%),入住ICU治療的比例更高(46.0% vs 8.7%),出院mRS評(píng)分也更高。而本研究提示MMI合并延髓之外病灶的患者由于運(yùn)動(dòng)障礙重、吞咽障礙明顯等因素導(dǎo)致預(yù)后更差。因此應(yīng)重視延髓梗死合并延髓之外病灶患者的診治和預(yù)后判斷。最后,本研究還提示延髓梗死發(fā)病機(jī)制為AAE的患者預(yù)后更差,可能與AAE提示更多存在動(dòng)脈易損斑塊,卒中復(fù)發(fā)和急性冠脈事件的發(fā)生率高有關(guān)[23-26]。MAKITA等[18]基于延髓梗死發(fā)病機(jī)制的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn),LMI中大動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈夾層為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差,MMI中大動(dòng)脈粥樣硬化為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差,而本次研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞類型的患者預(yù)后更差[27-30]。更為重要的是,本組患者長(zhǎng)期隨訪中19例死亡者,3例為急性冠脈事件,4例為復(fù)發(fā)性卒中,也提示部分延髓梗死患者存在的多血管床病損及不穩(wěn)定的血管粥樣硬化斑塊[31-32]。因此,臨床上應(yīng)重視AAE患者多血管床易損斑塊的評(píng)價(jià)和處理。

    本研究基于延髓梗死患者的影像學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延髓梗死、MMI+C和AAE是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。臨床和影像醫(yī)師應(yīng)能夠發(fā)現(xiàn)和識(shí)別這些患者,給予及時(shí)有效的干預(yù),降低不良預(yù)后的發(fā)生率。

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