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    不同手術(shù)方式治療重度老年性直腸脫垂的效果

    2021-06-09 07:45:06李昂周畢軍王志偉
    中國老年學(xué)雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:腹側(cè)盆底直腸

    李昂 周畢軍 王志偉

    (南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校 1第一附屬醫(yī)院肛腸科,河南 南陽 473000;2外科教研室;3南陽市中心醫(yī)院普外科)

    直腸脫垂(RP)是指直腸壁部分或全層向下移位,臨床表現(xiàn)為下墜感、排便不盡的一種疾病〔1〕。RP發(fā)病率較低,在老年人群中常見,僅占肛腸疾病的0.4%~2.1%,但會引起潰瘍、感染等一系列并發(fā)癥,對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔2〕。排便時脫出的直腸部分超過8 cm,難以用手還納或復(fù)位后易再次脫出,且伴有出血、黏膜糜爛、肛門失禁等現(xiàn)象的RP為重度RP〔3〕。治療重度RP的術(shù)式較多,目前比較青睞采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,能減輕手術(shù)創(chuàng)傷,減少患者痛苦。腹腔鏡直腸后固定術(shù)、腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)是RP治療的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法,但關(guān)于兩種微創(chuàng)手術(shù)療效比較研究尚少,國內(nèi)近期僅一篇報(bào)道顯示腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)在改善中盆脫出、術(shù)后便秘方面具有優(yōu)勢,但該研究納入例數(shù)較少〔4〕。本研究擬分析腹腔鏡直腸后固定術(shù)與腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)治療重度老年性RP的效果。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2017年11月至2018年11月南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的RP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)符合Ⅲ°RP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕;(3)臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腫瘤病變者;(2)合并結(jié)腸炎或直腸炎者;(3)復(fù)發(fā)性RP者;(4)具有肛周手術(shù)史者;(5)合并精神異常者。入組患者200例,根據(jù)手術(shù)治療方式不同分為腹側(cè)固定組與后固定組。腹側(cè)固定組76例,其中男16例,女60例,年齡65~78歲,平均(71.15±3.28)歲,病程3~17年,平均(9.12±3.27)年,合并便秘37例,合并中盆脫出25例,脫出長度9~18 cm,平均(13.14±2.25)cm。后固定組124例,其中男25例,女99例,年齡65~80歲,平均(71.82±3.34)歲,病程4~18年,平均(9.86±3.43)年,合并便秘60例,合并中盆脫出37例,脫出長度8~19 cm,平均(13.19±2.51)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2治療方法 兩組全身麻醉滿意后,取截石位(頭低足高),建立CO2氣腹(氣腹壓為10~12 mmHg)。觀察孔位于臍部,主操作孔位于右髂窩處,2個輔操作孔分貝位于左中上腹、右中上腹。

    腹側(cè)固定組采用腹腔鏡直腸腹側(cè)固定法治療,以右側(cè)骶骨岬為起點(diǎn),沿直腸系膜右側(cè)向前下方進(jìn)行分離,終點(diǎn)為Douglas凹陷最深處,將腹膜切開,在盆底建立1個袋穴,寬約4 cm,于直腸腹側(cè)放置生物補(bǔ)片,生物補(bǔ)片大小為3 cm×20 cm,盡可能遠(yuǎn)離直腸腹側(cè),然后采用間斷縫合法將補(bǔ)片縫合于直腸前壁下端和陰道后壁下端,并向上拉直,縫合固定(在骶骨岬前筋膜水平)。多余補(bǔ)片剪除后,關(guān)閉盆底腹膜。

    后固組采用腹腔鏡直腸后固定法治療,直腸、乙狀結(jié)腸下段進(jìn)行游離,前、后方分別游離至直腸子宮凹、肛提肌水平,游離過程中注意避開盆腔自主神經(jīng)。將游離的直腸向上提起,縫合固定骶岬骨膜與直腸系膜。將盆底多余的腹膜修剪干凈,重建盆底。

    1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo):比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間及住院時間;②術(shù)后疼痛程度:于術(shù)后6、24、48 h采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度,0分為無痛;1~3分為輕度疼痛,睡眠正常;4~6分為中度疼痛,睡眠受影響;7~10分為重度疼痛,睡眠受到嚴(yán)重影響;③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后新發(fā)便秘和中盆脫出改善情況,計(jì)算術(shù)后新發(fā)便秘發(fā)生率、中盆脫出改善率;④隨訪:患者均進(jìn)行為期24個月的隨訪,方式為門診、電話隨訪,了解患者復(fù)發(fā)情況,于術(shù)后6、12、24個月采用Wexner便秘評分系統(tǒng)評價患者便秘程度,總分0~30分,分?jǐn)?shù)越高提示便秘越嚴(yán)重;采用胃腸生活質(zhì)量評分系統(tǒng)評價患者生活質(zhì)量,總分0~144分,分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

    1.4數(shù)據(jù)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),腹側(cè)固定組手術(shù)時間長于后固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)排氣時間(d)住院時間(d)腹側(cè)固定組76113.29±18.3821.76±5.711.77±0.236.35±2.08后固定組124106.83±20.9420.58±5.981.74±0.206.24±2.15t/P值2.216/0.0281.378/0.1700.972/0.3320.356/0.723

    2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較 兩組術(shù)后6、24、48 h VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

    2.3兩組術(shù)后便秘、中盆脫出情況比較 腹側(cè)固定組術(shù)后新發(fā)便秘發(fā)生率〔7例(9.21%)〕低于后固定組〔28例(22.58%)〕,中盆脫出改善率高于后固定組〔8例(21.62%)〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.834、15.551,P=0.016、<0.001)。

    2.4兩組隨訪情況比較 腹側(cè)固定組復(fù)發(fā)6例,后固定組隨訪期間復(fù)發(fā)8例,兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12個月,腹側(cè)固定組Wexner便秘評分低于后固定組,胃腸生活質(zhì)量評分高于后固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001),見表3。

    組別nWexner便秘評分術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月胃腸生活質(zhì)量評分術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月腹側(cè)固定組762.08±0.671.46±0.511.42±0.4598.27±15.38106.73±13.28107.74±12.19后固定組1242.56±0.821.74±0.631.51±0.5390.17±18.83101.67±15.85105.36±14.63t值4.2983.2711.2333.1592.3271.188P值<0.0010.0010.2190.0020.0210.236

    3 討 論

    RP常見于女性及老年人,一般與乙狀結(jié)腸冗長、肛門括約肌呈洞狀、肛提肌松弛、Douglas窩過深、直腸骶骨附著松弛等解剖結(jié)構(gòu)異常并存有關(guān)。大多數(shù)RP患者肛腸功能紊亂,合并肛門失禁、便秘等癥狀〔6~8〕。藥物治療只能暫時減輕RP癥狀,手術(shù)是根治RP最有效的治療方法。RP手術(shù)治療方法百種以上,但目前為止尚無公認(rèn)最有效的治療方法。經(jīng)肛手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢,但盆底解剖結(jié)構(gòu)異常無法糾正,主要在輕度RP患者或身體素質(zhì)較差的老年RP患者中應(yīng)用〔9〕。經(jīng)腹手術(shù)相對于經(jīng)肛手術(shù)創(chuàng)傷較大、操作較復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥較多,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,主要在身體狀態(tài)較好、中重度RP患者中應(yīng)用〔10〕。

    隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,RP治療方法選擇也更加廣泛。腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù),能更大程度減少機(jī)體損傷,減輕患者痛苦,促進(jìn)患者身體康復(fù),但腹腔鏡手術(shù)對操作者要求較高〔11〕。如何選擇一種療效好、并發(fā)癥少的RP腹腔鏡治療方法是當(dāng)前研究重點(diǎn)。

    滑動疝理論和直腸套疊理論是目前公認(rèn)的RP可能發(fā)生機(jī)制,Douglas陷窩過低等解剖結(jié)構(gòu)異常是RP的主要病理改變〔12〕。有研究針對RP患兒采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能消除多個解剖異常,從而發(fā)揮治療效果,且安全性高〔13〕。牛麗云等〔4〕研究顯示,腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。但該研究納入病例數(shù)較少,結(jié)果可能存在偏倚。本研究結(jié)果提示接受兩種不同腹腔鏡直腸固定術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)速度、術(shù)后疼痛程度相似,但直腸腹側(cè)固定術(shù)中需要安裝縫合生物補(bǔ)片,所以手術(shù)操作時間較長。

    本研究結(jié)果還提示直腸腹側(cè)固定術(shù)引起術(shù)后便秘新發(fā)情況較少,且能更有效改善中盆脫出,使患者術(shù)后短期內(nèi)便秘癥狀程度較輕,胃腸生活質(zhì)量較高。分析原因?yàn)橹蹦c后固定術(shù)前方需打開盆底腹膜,破壞疝囊,后方需分離至盆底肌,游離直腸后,將直腸后壁縫合固定于骶骨岬前筋膜上,會一定程度改變直腸后方結(jié)構(gòu),引起便秘發(fā)生或使原本的便秘癥狀加重。而直腸腹側(cè)固定術(shù)是將直腸前方游離,腹側(cè)分離位置在Douglas陷凹最深處,可避免因游離直腸后方所致的輸尿管損傷或盆腔神經(jīng)損傷,所以直腸腹側(cè)固定術(shù)后便秘發(fā)生率較低〔14〕。國外有研究比較這兩種術(shù)式保留神經(jīng)功能情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與直腸后固定術(shù)相比,直腸腹側(cè)固定術(shù)遠(yuǎn)端直腸傳輸功能明顯較好〔15〕,可支持本研究結(jié)果。

    綜上,相對于腹腔鏡直腸后固定術(shù),腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)治療重度RP患者雖然手術(shù)時間較長,但術(shù)后新發(fā)便秘情況較少,并能在術(shù)后短期更有效改善患者便秘嚴(yán)重程度,提高患者胃腸生活質(zhì)量,此外,腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)還能有效改善中盆脫出,對于合并中盆脫出的女性患者而言,具有明顯優(yōu)勢。

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