頭暈/眩暈的病史采集及眼震檢查(續(xù))

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)

2 眼震

眼球震顫簡(jiǎn)稱眼震，是一種不自主的、有節(jié)律性的、往返擺動(dòng)的眼球運(yùn)動(dòng)，可分急跳型和擺動(dòng)型兩型。急跳型主要是固視不能維持，眼球出現(xiàn)緩慢漂移即慢相，隨后出現(xiàn)中樞糾正這種緩慢漂移的快速眼動(dòng)即快相；雖然眼震的方向常以中樞糾正的快相來描述，但反應(yīng)眼震本質(zhì)的卻是緩慢漂移的慢相，慢相的機(jī)制主要是兩側(cè)前庭張力失衡、凝視維持障礙、視覺障礙等。急跳型是最常見的眼震，前庭、視動(dòng)和末位性眼震均為急跳型眼震。擺動(dòng)性眼震為眼球來回運(yùn)動(dòng)的速度與幅度相等，不分快慢相，先天性眼震及視覺障礙產(chǎn)生的眼震常為擺動(dòng)性眼震。眼球震顫不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，根據(jù)眼震的特點(diǎn)，可區(qū)分前庭中樞性與外周性眩暈。

2.1眼震檢查方法

2.1.1裸眼檢查法 檢查者在受檢者正前方或稍偏一側(cè)，受檢者依囑向左、右、上、下及正前方注視，側(cè)方檢查時(shí)不要超過30°。這是床旁檢查最主要的方法。

2.1.2Frenzel鏡檢查法 通過凸透鏡放大眼震。

2.1.3眼震電圖/眼震視圖 在暗室操作。

2.2眼震的觀察內(nèi)容

2.2.1眼震方向 眼震震形有水平、垂直、水平旋轉(zhuǎn)、斜角、集合退縮、分離、蹺蹺板樣等類型，水平和水平旋轉(zhuǎn)性眼震多由外周病變引起，垂直型多為中樞性病變引起，斜角型多為視覺系病變引起。眼震方向以快相方向?yàn)闇?zhǔn)，有重要的臨床價(jià)值，通常以箭頭表示眼震方向：←右向型，→左向型；↑↓上下向型；斜向型；→←集合型，←→分離型眼震。

2.2.2眼震幅度 ①細(xì)小眼震：5°/s以內(nèi)(相當(dāng)于1 mm以內(nèi));②中度眼震：5～15°/s(相當(dāng)于1～2 mm);③粗大眼震：大于15°/s(相當(dāng)于3 mm以上)。

2.2.3眼震強(qiáng)度( degree) ①I度：僅向快相注視時(shí)出現(xiàn);②II度：向快相及正前方注視時(shí)出現(xiàn);③III度：向前、向快、慢相注視時(shí)均出現(xiàn)。

2.2.4眼震頻率 系指每分鐘的眼震次數(shù)，慢速眼震(1～2 Hz)，中速眼震(3～4 Hz)，快速眼震(>5 Hz),臨床意義不大。

2.3眼震分類 眼震類型尚無統(tǒng)一分類法，現(xiàn)根據(jù)眼震原因分類分為生理性、病理自發(fā)性、誘發(fā)性眼震，以下按眼震產(chǎn)生原因分別闡述。

2.3.1生理性眼震 是眼動(dòng)系統(tǒng)對(duì)不平衡刺激的一種正常反應(yīng)，或眼球?qū)ρ蹌?dòng)系統(tǒng)的刺激超過正常限度時(shí)出現(xiàn)的反應(yīng)，包括末位性眼震和視動(dòng)性眼震。

2.3.1.1末位性眼震 為急跳型眼震，常于眼球過度偏斜凝視時(shí)發(fā)生，當(dāng)眼球極端向一側(cè)斜視約30 s，外直肌持續(xù)收縮而疲勞，不能維持眼球的外斜位，因內(nèi)直肌的拮抗作用而慢慢拉回休止位，為保持目標(biāo)在黃斑上的影像，隨即跳回原位，如此往返形成節(jié)律不規(guī)則、幅度細(xì)小、頻率中等的急跳型眼震，快相向注視側(cè)，當(dāng)眼球側(cè)視超過中線45°時(shí),50%～60%的正常人可出現(xiàn)此種眼震，每回出現(xiàn)10～15次而后消失，又稱疲勞性眼震。故在檢查眼震時(shí)，不能使眼球外展>45°，以免出現(xiàn)末位性眼震，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

2.3.1.2視動(dòng)性眼震(optokinetic nystagmus，OKN) 是一種生理反射現(xiàn)象，當(dāng)注視景物向一個(gè)方向連續(xù)運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的急跳型眼震稱OKN，乘火車時(shí)注視車外移動(dòng)景物可誘發(fā)此眼震，又稱鐵路性眼震，眼球注視并追隨景物向一個(gè)方向移動(dòng)是慢相，慢相與景物移動(dòng)方向一致，快相與景物移動(dòng)方向相反，故乘車時(shí)眼震快相與列車前進(jìn)的方向一致。檢查時(shí)受試者注視眼前移動(dòng)之條帶或手鼓，左右旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)水平眼震，上下旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)垂直性眼震，正常情況下，左右或上下OKN之幅度、頻率相近。

①OKN的機(jī)制 視動(dòng)性眼震產(chǎn)生的機(jī)制至今尚無定論，一般認(rèn)為慢相為追隨物體的固視反射，傳入沖動(dòng)經(jīng)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視放射、枕葉視覺中樞；傳出沖動(dòng)經(jīng)視放射深部、大腦腳、中腦頂蓋區(qū)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、眼運(yùn)動(dòng)諸核，最終產(chǎn)生眼跟蹤運(yùn)動(dòng)，實(shí)際是視覺固視反射，即OKN慢相?？煜嗍谴竽X皮質(zhì)糾正反射，傳入沖動(dòng)始于慢相末期，反向眼肌處于伸長(zhǎng)狀態(tài)，其本體感受器將沖動(dòng)傳至大腦，同時(shí)周邊視網(wǎng)膜沖動(dòng)將目標(biāo)“納入”黃斑區(qū)的沖動(dòng)，經(jīng)外側(cè)膝狀體至枕葉視覺中樞，再傳至額葉Brodmann18區(qū)，傳出纖維經(jīng)額中腦通路至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，最終達(dá)眼球運(yùn)動(dòng)諸核，作相反的掃視運(yùn)動(dòng)，即快相?，F(xiàn)認(rèn)為OKN的快慢相各有獨(dú)立的中樞，快相中樞在額葉，慢相在枕葉。

②視動(dòng)性眼震的結(jié)果評(píng)定及臨床意義 a)前庭周圍性病變對(duì)OKN無影響。據(jù)報(bào)道，一側(cè)前庭終器和前庭神經(jīng)病變，可表現(xiàn)為向?qū)?cè)的優(yōu)勢(shì)。但實(shí)際檢查過程中，前庭功能受損并不影響OKN，可能因前庭與視動(dòng)兩種眼震有不同的神經(jīng)通路之故。b)OKN對(duì)顱內(nèi)占位病變有定位價(jià)值：OKN有皮質(zhì)和皮質(zhì)下兩條通路，皮質(zhì)通路依賴于中心凹視力和完整大腦皮質(zhì)；皮質(zhì)下非跟蹤的傳導(dǎo)通路依賴于視網(wǎng)膜周邊副視束和腦干，OKN異常可能是掃視也可能是跟蹤紊亂，一側(cè)大腦病變向健側(cè)的OKN減弱，優(yōu)勢(shì)偏向于患側(cè)；腦干病變者多數(shù)動(dòng)眼神經(jīng)核受損，結(jié)果很難解釋；腦橋小腦角腫瘤患者患側(cè)OKN消失或下降，優(yōu)勢(shì)偏向健側(cè)；枕大孔區(qū)病變常引起延髓尾部受損，自發(fā)眼震向下，OKN表現(xiàn)出向下優(yōu)勢(shì)。c)OKN檢查對(duì)前庭中樞、周圍及眼性眼震有鑒別價(jià)值：前庭周圍性病變引起的自發(fā)性眼震對(duì)OKN無影響，有時(shí)優(yōu)勢(shì)偏向自發(fā)眼震側(cè)；前庭中樞病變引起的自發(fā)性眼震，患側(cè)OKN減弱或消失，方向與正常人相同；先天性眼震OKN的方向與正常人相反。

2.3.2病理性眼震 當(dāng)受檢者身體正坐位，雙眼自然平視前方，不加任何刺激，雙眼自身存在的一種眼震稱為“自發(fā)性眼震”。它是一種不自主有節(jié)律的眼球跳動(dòng)，有急跳型和擺動(dòng)型。

2.3.2.1前庭性眼震

①前庭外周性眼震 是由于前庭終器和前庭神經(jīng)受損引起的眼震，常見于中耳、內(nèi)耳及前庭神經(jīng)病變。眼震大多為水平帶扭轉(zhuǎn)、水平為主，符合Alexander定律，即眼震的方向始終不變，幅度速度有變化:向眼震快相注視時(shí)，眼震增強(qiáng)，向眼震慢相注視時(shí)，眼震減弱;受固視抑制，眼震強(qiáng)度強(qiáng)，眩暈程度較重，持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，是前庭周圍性眩暈的眼震特點(diǎn)。

搖頭、屏氣、過度換氣、強(qiáng)聲、壓力、震動(dòng)誘發(fā)的誘發(fā)性眼震方向不變，多見于外周性前庭病變。

②前庭中樞性眼震 常見于中樞前庭病變，主要累及小腦、腦干、丘腦、前庭皮層，常見為炎癥、腫瘤、畸形、梗死及腦外傷等病變,如血管病、Arnold Chiari畸形、感染、多發(fā)性硬化等病變，產(chǎn)生前庭中樞性自發(fā)性和/或誘發(fā)性眼震,眼震多為凝視誘發(fā)眼震、單純水平、純垂直(上跳或下跳性眼震)、分離性眼震、純旋轉(zhuǎn)、蹺蹺板眼震、反跳性眼震、搖頭錯(cuò)位眼震等，頻率較慢,強(qiáng)度視病變部位而異,不易疲勞，持續(xù)時(shí)間較久，眼震和眩暈的強(qiáng)度與自主神經(jīng)反應(yīng)不成比例，平衡障礙相對(duì)突出。

a)上跳眼震、下跳眼震：自發(fā)性或凝視時(shí)出現(xiàn)快相向上或向下的眼震。

b)凝視誘發(fā)眼震:眼震的方向隨凝視方向的改變而改變，在中樞性病變具有較高的敏感性和特異性。

c)分離性眼震：眼從正中向雙側(cè)跟蹤視靶移動(dòng)時(shí)，病變側(cè)內(nèi)收不全麻痹，該眼外展時(shí)出現(xiàn)一連串急跳眼震，但集合運(yùn)動(dòng)時(shí)有正常內(nèi)收力。 Spiller(1924)認(rèn)為該綜合征系被蓋廣泛破壞影響到內(nèi)側(cè)縱束引起雙側(cè)核間型眼肌麻痹，常見于脫髓鞘病變;單側(cè)多見于血管病變，因腦干血管中央無交叉，穿通支梗死可引起單側(cè)病變。所有核間肌麻痹者掃視異常，跟蹤基本正常，冷熱或視動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，快相向外展眼時(shí)增強(qiáng)，用眼震電圖能更早更精確地檢出本征。

d)蹺蹺板樣眼震：特點(diǎn)為一眼上升并向內(nèi)扭轉(zhuǎn)，另眼向下向外扭轉(zhuǎn)，眼震周期基本恒定，頻率有變化，病變常累及Cajal間質(zhì)核、蝶鞍或第三腦室，如顱咽管瘤、垂體瘤。

e)旋轉(zhuǎn)性眼震：表現(xiàn)為純扭轉(zhuǎn)的眼震，多見于腦干病變。

f)周期交替性眼震：為水平或水平旋轉(zhuǎn)急跳性眼震，開始幅度大，隨后減弱，持續(xù)1～6 s，繼以無眼震期4～20 s，然后再次出現(xiàn)方向相反眼震，如此反復(fù)成為周期性，眼震常有一側(cè)方向的優(yōu)勢(shì)。多數(shù)患者有腦外傷、腦炎、梅毒、多發(fā)性硬化、Arnold Chiari畸形等。很多典型周期交替性眼震患者有共濟(jì)失調(diào)等小腦病變體征。

g)反跳性眼震：小腦疾病可出現(xiàn)反跳性眼震，特點(diǎn)為當(dāng)眼從中央向一側(cè)偏30°時(shí)，出現(xiàn)急跳眼震，經(jīng)20～30 s后衰退，振幅和速度減慢，眼急速回到中央，然后向?qū)?cè)發(fā)生急跳眼震；有時(shí)眼還處在偏斜位時(shí)就發(fā)生反向眼震。其機(jī)制不清，一種解釋是受抑制側(cè)眼肌反而亢進(jìn)，向一側(cè)凝視時(shí)眼回到中央，原先抑制側(cè)反而興奮，形成反跳眼震，可見于小腦萎縮、枕大孔區(qū)疾病、腦血管疾病和藥物中毒。

h)搖頭錯(cuò)位眼震：頭低30°，以2 Hz頻率水平方向搖頭，連續(xù)15 s后觀察眼震，出現(xiàn)反向、水平變向?yàn)榇怪毖壅?，均提示中樞病變?/p>

外周性眼震與中樞性眼震的鑒別見表1。

表1 外周性眼震與中樞性眼震的鑒別要點(diǎn)

2.3.2.2非前庭性眼震 非前庭性自發(fā)性眼震包括生理性、眼性和藥物性眼震，生理性眼震已闡述，在此僅描述眼性眼震和藥物誘發(fā)性眼震。①眼性眼震：常是先天性的，出生時(shí)即有眼震但不被察覺。分為視覺障礙性、眼球運(yùn)動(dòng)障礙性和潛在性眼震。②藥物誘發(fā)性眼震：可誘發(fā)眼震的最常見藥物為巴比妥類、組胺、苯妥英鈉、卡馬西平、乙醇、阿片等，各種藥物所產(chǎn)生的眼震均相似，可同時(shí)為水平和垂直性。低劑量巴比妥中毒影響平穩(wěn)跟蹤，出現(xiàn)掃視跟蹤及OKN異常；中等劑量出現(xiàn)向注視側(cè)水平眼震；大劑量出現(xiàn)向上眼震，很少有向下垂直眼震。冰水刺激之眼震比頭眼反射眼震消失遲，當(dāng)中毒達(dá)輕度昏迷程度者，冷水刺激一耳時(shí)，可產(chǎn)生向同側(cè)慢相而無向?qū)?cè)快相，若中毒昏迷嚴(yán)重抑制腦干功能，慢相也不出現(xiàn)，若巴比妥中毒冷水能誘發(fā)眼震者，表明大腦聯(lián)系完善。耳毒性藥物如氨基糖苷類中毒可引起急性前庭癥狀，包括眼震及自主神經(jīng)反應(yīng)，代償形成后癥狀才消失。藥物性眼震并無一定規(guī)律，均應(yīng)密切注意用藥史并采取相應(yīng)處理措施。

2.3.2.3位置性眼震 ①位置性眼震檢查方法 a)Dix-Hallpike試驗(yàn)：患者端坐于檢查床上，頭向左/右轉(zhuǎn)頭45°，然后迅速后躺，使頭懸至床下，與床平面成20°后迅速后躺，觀察眼震;b)Roll-test：患者仰臥床面，頭與床面成30°，向左/右轉(zhuǎn)頭90°，觀察眼震。②位置性眼震的臨床意義 位置性眼震是臨床上診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的主要臨床表現(xiàn)，通過位置試驗(yàn)誘發(fā)出特征性眼震來判斷相應(yīng)半規(guī)管受累，采取相應(yīng)的復(fù)位手法，從而達(dá)到臨床治療的目的。后半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)上跳帶扭轉(zhuǎn)的眼震，前半規(guī)管出現(xiàn)下跳為主的眼震，水平半規(guī)管出現(xiàn)向地或離地性眼震。但某些位置性眼震是中樞性病變的臨床表現(xiàn)，要注意排查。

小結(jié)：臨床上，眼震與前庭外周器官、腦干或小腦受損有關(guān)，少數(shù)情況下亦與前庭視覺通路或大腦半球受損相關(guān)。在臨床實(shí)踐中，須與眼震樣眼動(dòng)鑒別；目前部分眼震和眼震樣眼動(dòng)的潛在病理機(jī)制尚不清楚；不能僅依賴眼震/眼動(dòng)進(jìn)行定位診斷，須基于病史-查體-輔助檢查-隨訪診治進(jìn)行鑒別。

執(zhí)筆人：付蓉(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)、趙晶(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)、陳澤雯(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)、黃名璐(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)、吳子明(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

協(xié)調(diào)秘書：劉興健(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、杜一(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

通訊作者：吳子明(Email：zimingwu@126.com)，付蓉(Email:625699802@qq.com)