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    口吃評估研究進展

    2023-01-16 03:16:52張宗云KimHaKyung劉恒鑫
    聽力學及言語疾病雜志 2023年1期
    關(guān)鍵詞:口吃言語工具

    張宗云 Kim HaKyung 劉恒鑫

    口吃(stuttering)是一種語暢障礙(fluency disorders),是指言語中頻繁或持續(xù)地出現(xiàn)重復(repetition)、延長(prolongation)和阻塞(block),其中重復包括音節(jié)重復(syllable repetition)、單音節(jié)詞重復(monosyllabic word repetition)和聲音重復(sound repetition);延長是有聲的持續(xù),指異常的聲音或音節(jié)的拖長,常發(fā)生在前綴;阻塞是無聲的持續(xù),指言語過程中突然卡住的無聲停頓,伴聲音和氣流中斷。言語障礙是口吃的核心癥狀(core behaviors),此外口吃還常伴隨有身體的緊張與不必要動作,如:眨眼、點頭等第二癥狀(secondary behaviors),及挫折、羞愧等口吃相關(guān)感受與態(tài)度[1, 2]??诔缘幕疾÷?prevalence)約為1%[3],起病時間多在2~5歲,約5%~8%的學齡前兒童會發(fā)生口吃[4]??诔栽谄鸩r男女比例約為2∶1,而成年后約為5∶1[5]??诔杂幸欢ǖ淖匀换謴吐剩鸩『?年內(nèi)約80%的兒童會自愈[3, 4, 6, 7]。精準的口吃評估有重要意義,是進行口吃診斷和鑒別診斷的重要依據(jù),并且可以幫助確定口吃嚴重程度及其影響,還可以決定是否需要干預(yù)和干預(yù)的時機、方法及判斷口吃預(yù)后等。然而目前可靠評估手段的缺乏,已成為言語治療師臨床處理口吃患者時的最大難題之一;基于此,本文就口吃評估研究進展綜述如下。

    1 口吃的評估要點

    口吃是一種復雜的言語障礙,由于不同學者關(guān)注點不同,對于口吃內(nèi)涵的定義并不完全一致,但言語的不流暢、身體伴隨動作、口吃相關(guān)感受與態(tài)度是在定義口吃行為時被普遍提及的[2],因此要全面評估口吃者的問題,應(yīng)包含這三項內(nèi)容。

    1.1言語表現(xiàn) 言語障礙是口吃者的核心障礙,也是在定義和鑒別口吃時最關(guān)鍵的一個標準,因其是口吃行為中最外顯的特征和最重要的線索。為更好地識別口吃,針對言語表現(xiàn)需要重點關(guān)注以下幾點:

    1.1.1語言樣本 由于口吃具有可變性(variability),口吃者在談話對象、言語任務(wù)、談話主題、時間、地點等不同時,其言語表現(xiàn)并不相同[8]。一般建議在第一次評估時,收集至少兩個語言樣本,一個在治療室內(nèi),一個在口吃者的典型環(huán)境內(nèi)(家里、學校、工作單位等)。在語言樣本的大小上,一般推薦300~400個音節(jié)的對話或200個音節(jié)的朗讀語音。獲取語言樣本時推薦選擇不帶感情色彩的主題(除非目的是引發(fā)最大程度的口吃),如:讓兒童和青少年談?wù)撈湔n外活動、運動項目、愛好或?qū)櫸?;讓成人談?wù)撈淙粘;顒印⑦\動項目、愛好、工作或?qū)W校[9]。

    1.1.2言語不流暢的類型 可觀察到口吃者的臨床表現(xiàn)包括:①遲疑(hesitation):言語中無緊張的停頓;②詞間停頓(broken words);③重復:包括部分詞重復、整詞重復、片語重復;④插入(interjection):言語中插入無關(guān)的聲音、音節(jié)和詞;⑤延長:難以接受的聲音拉長,常出現(xiàn)在句首;⑥言語節(jié)律異常(dysrhythmic phonation):重音、停頓或語速等的異常;⑦緊張(tension):呼吸異常或肌肉緊張;⑧修正(revision):自我糾正言語的語法或內(nèi)容錯誤;⑨言語表達不完整[10]。

    但由于非口吃者的言語中也可能出現(xiàn)不流暢,即一些言語不流暢的表現(xiàn)在口吃者與非口吃者中存在重疊[11]。為更好地鑒別這種正常的不流暢(normal disfluency)與口吃,一些學者對言語不流暢進行了分類,如:Yairi等(1996)提出了“口吃式的不流暢(stuttering-like disfluency, SLD)”的概念,用以描述更多出現(xiàn)在口吃者的不流暢類別,包括單音節(jié)字的重復、部分詞重復、言語節(jié)律異常;而其他的言語不流暢(other disfluency, OD)用以描述非口吃者的言語不流暢,包括片語重復(phrase repetition)、多音節(jié)字重復(multi-syllable repetition)、插入、重復開頭(running start)和修正。與之類似的用以區(qū)分口吃式不流暢的分類還有Conture的詞內(nèi)不流暢(within-word disfluencies)和詞間不流暢(between-word disfluencies),Meyers的口吃樣不流暢(stutter-type disfluencies)和正常不流暢(normal-txpe disfluencies),以及Campbell等的非典型不流暢(less-typical disfluencies)和典型不流暢(more-typical disfluencies)[12]。但具體哪些不流暢才算作口吃尚無定論,目前臨床最常用的是SLD的分類方式。

    1.1.3口吃的頻率 口吃頻率是最為常用的口吃評估指標,它與口吃嚴重程度高度相關(guān)[11]。目前描述口吃頻率的常用單位為口吃字數(shù)百分比(percentage of stuttered words, SW%)或口吃音節(jié)百分比(percentage of stuttered syllables, SS%),更推薦使用SS%,以便捕捉出現(xiàn)在多音節(jié)單詞上的多種口吃表現(xiàn),并能夠在學齡前(此階段兒童語言中單音節(jié)詞占主導地位)和隨后幾年(多音節(jié)詞的使用增加)的口吃頻率計數(shù)之間形成準確的比較[13]??诔灶l率的測量有以下幾個指標。

    1.1.3.1總體不流暢(total disfluencies, TD)與口吃式的不流暢(SLD) TD指言語中所有的不流暢,包括重復、延長、阻塞、插入語、修正等所有類型的言語不流暢。對口吃兒童和成人的大量研究表明,SW超過8%的TD往往是口吃的表現(xiàn)[14]。SLD指單音節(jié)字的重復、部分詞重復、言語節(jié)律異常,一般認為言語中SS達3%以上的SLD為口吃表現(xiàn)[14]。SLD的數(shù)量比TD更有鑒別意義,口吃兒童的TD為SS達19%~20%,是非口吃者的2.5倍;而SLD為SS達11%~12%,是非口吃者的5倍。除SLD的數(shù)量,SLD在TD中的占比也具有區(qū)別意義,口吃兒童的SLD/TD約為66%,而非口吃兒童約為28%[15]。

    在SLD的基礎(chǔ)上,Ambrose等(1999)提出了“加權(quán)口吃式不流暢度”(weighted stuttering-like disfluency, WSLD)的概念,WSLD=(PW+WW)×RU+(2×DP)(PW: part-word repetition,部分詞重復; WW: whole-word repetition,單音節(jié)詞重復; RU: repetition unit,重復單位; DP: dysrhythmic phonation,言語節(jié)律異常;“2”: DP的嚴重度中間值,1=短暫出現(xiàn)DP、2=明顯的DP伴隨緊張、3=令人分心的極嚴重DP),它反映了不流暢的三個維度:頻率、類型和程度,考慮了重復(部分重復或整詞重復)和言語節(jié)律異常(如延長和阻塞,被認為是嚴重口吃的特點)的權(quán)重,還考慮了每個口吃事件的重復數(shù)量,能更全面地描述口吃。

    1.1.3.2聲音延長指數(shù)(sound prolongation index, SPI) SPI是有聲持續(xù)(即延長)和無聲持續(xù)(即阻塞)之和在SLD總數(shù)中的占比,即SPI=(A+I)/SLD(A: audible sound prolongation,有聲持續(xù);I: inaudible sound prolongation,無聲持續(xù)),SPI越高,則表明口吃程度越嚴重(Schwartz,1988;Yairi,2007)。盡管SPI并不常直接用于確定整體口吃的嚴重度,但常常作為口吃測量時嚴重程度和風險因素的參考值,如:Clark、Tumanova、Uysal等在進行口吃與非口吃兒童的比較研究時,都將SPI作為衡量口吃兒童言語流暢度的維度之一[7, 16~19]。

    1.1.3.3言語效率計分(speech efficiency score, SES) SES是近年提出的用于計算口吃頻率的指標,與上述指標不同的是,它是基于時域的自動化評估參數(shù)。SES=有效言語時間/(總時間-沉默時間),有效言語時間是指能夠通達信息的語音,包括自然的停頓和為表達情感的韻律不自然,SES值越大代表言語越流暢。Amir等[20]的研究表明,SES與SS%相比,與主觀評分之間的相關(guān)性更高,且能夠區(qū)分接受流暢塑型(fluency shaping)治療的口吃者與非口吃者的差別。

    1.1.4口吃持續(xù)時間(duration) 一些口吃者的口吃頻率可能較少但持續(xù)時間較長,此時測量其口吃事件持續(xù)時長可以彌補僅計算頻率時所遺漏的時域相關(guān)信息??诔缘臏y量中,經(jīng)常以次數(shù)來衡量重復,而其他形式的口吃則多以持續(xù)時間來表示[13],如延長和阻塞。與非口吃者相比,口吃者延長的時間通常超過1秒[2]。對于持續(xù)時間的臨床價值不同專家意見不完全一致,Bloodstein和Bernstein-Ratner認為持續(xù)時間在評估成人口吃嚴重程度方面作用有限,因為大多數(shù)口吃的成人在該特征上相差不大;而Yairi和Lewis等則認為此指標可用于兒童口吃的鑒別診斷。在《口吃嚴重度評估工具(stuttering severity instrument for children and adults, SSI)》中,也將不流暢的持續(xù)時間作為重要指標之一,不過SSI中的持續(xù)時間單指阻塞的時間,評估時取三個最長阻塞的算術(shù)平均值[21]。

    1.1.5言語速率 語速可以反映口吃的嚴重程度,正常成人的語速在162~230音節(jié)/分,口吃往往會導致語速顯著下降,研究顯示朗讀速率下降與口吃嚴重程度的相關(guān)性為0.68~0.88[9]。然而需注意當言語的不流暢表現(xiàn)為語速過快且伴隨構(gòu)音不準確時,則可能存在迅吃(cluttering)(Uan Zoalen-Op't Hof等,2009)。語速一般通過每分鐘的說話詞數(shù)或音節(jié)數(shù)來衡量,推薦以音節(jié)計算,可以避免語句中多音節(jié)詞的多少對語速計算的影響[9]。

    1.2身體伴隨動作 身體伴隨動作是區(qū)分口吃與非口吃的一項關(guān)鍵特征,因為非口吃者在言語不流暢時并不會產(chǎn)生身體的伴隨動作,而口吃者在言語流暢時也不會出現(xiàn)這些動作。因此,治療師必須仔細注意口吃者在口吃時刻發(fā)生的無關(guān)動作(不包括言語過程中一直存在的動作或行為,如:神經(jīng)性抽搐或習慣動作)。實際上,這些伴隨的反應(yīng)正是口吃者意識到自身口吃行為后的“掙扎”表現(xiàn),通常分為逃避行為(escape behaviors)和回避行為(avoidance behaviors)[22]。逃避行為是指當口吃后,口吃者用于停止口吃的策略,如:眨眼、點頭、插入語(如“呃”)等?;乇苄袨橹缚诔哉咴诳诔园l(fā)生前預(yù)料到其發(fā)生,從而采取以往用于逃避口吃的策略來回避口吃:如:眨眼、插入語或換詞[2]。一些專家將這些動作以身體部位等分類進行記錄或者列出清單勾選,但一些動作常常難以定義且容易重合。SSI的分類較為明晰,它將身體伴隨動作納入嚴重程度的評估維度之一并分為兩大類:可聽見的項目(呼吸聲、口哨聲、喘息聲等)與可看見的項目(又分為臉上的怪異表情,下巴扭曲、伸舌、唇緊閉等;頭部動作,東張西望、無眼神交流、轉(zhuǎn)頭等;四肢動作,拍手、跺腳等三類)[21]。

    1.3感受和態(tài)度 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在國際功能、殘疾和健康分類(international classfication of functions,disability,and health, ICF)中強調(diào)疾病不僅涉及身體結(jié)構(gòu)或功能上的損害,而且還限制了個人的活動和參與生活的能力(Yaruss等,2007),對口吃這種復雜的障礙更是如此。Perkins等(1991)更是越過外顯表現(xiàn)將口吃定義為“一種言語失去控制的經(jīng)歷”,由此可見對口吃者內(nèi)在感受的評估至關(guān)重要??诔钥赡軙斐苫颊叩呢撁娓惺?,而相應(yīng)的負面感受也可能會引發(fā)口吃[2],并且內(nèi)隱行為與外顯表現(xiàn)的程度可能并不一致[23, 24]。具體而言,口吃者可能會經(jīng)歷一些心理、情緒和社交問題以及功能性反應(yīng)(如焦慮、尷尬、回避、緊張、掙扎、自卑等),他們可能會因此減少言語交流或回避社交場合,從而影響其日常生活[25]。

    2 口吃評估工具

    2.1口吃嚴重程度評估工具 口吃的嚴重程度評估主要針對口吃的外顯行為,它反映了人們對于口吃的總體印象,是評估的最主要目的之一。目前用于口吃嚴重程度評估的工具有如下幾個。

    口吃嚴重程度評估工具(SSI)是目前西方國家使用最廣泛的一種口吃嚴重程度評估工具,為1972年美國的Riley所研發(fā),經(jīng)歷1980、1994和2009年的修訂,現(xiàn)已出版至第四版,適用于2歲10個月以上的兒童及成人[21, 26]。SSI是為數(shù)不多的經(jīng)過標準化的口吃嚴重程度評估工具,且最新的SSI-4新增了計算機輔助評估工具,更提高了其評估的便捷性。它的評估結(jié)果按照口吃者得分的百分等級將口吃嚴重程度劃分為從“非常輕微”到“非常嚴重”的九級。楊淑蘭等[27, 28]分別在SSI-3和SSI-4的基礎(chǔ)上修訂了中文版的兒童及成人口吃嚴重程度評估工具,使之符合中文特性,并建立了中文版的常模。

    口吃嚴重程度分級(scale for rating severity of stuttering)為 8 點量表,其評估維度包含口吃頻率、口吃持續(xù)時間、身體緊張程度與伴隨動作,是一種他評的主觀評估量表[29],評分者需要在0~7級中選擇最相符的描述。該量表與SSI相比更具有主觀性,它是聽者對于口吃者的言語總體印象的評級,其衡量標準相對粗糙,但用于聽者真實評估口吃者的日??诔郧闆r有重要意義。需注意的是,臨床應(yīng)用中往往需要結(jié)合其他工具,如:SSI-4,一起使用[9]。

    兒童口吃測驗(test of childhood stuttering, TOCS)是適用于 4~12 歲兒童的口吃評估工具,包括三個部分:①言語流暢性:搜集兒童圖片命名、句式仿說、結(jié)構(gòu)化對話與看圖說故事四個語言樣本;②觀察評定表:由家長、老師等熟悉兒童的人從其口吃頻率和對口吃的負面反應(yīng)兩方面進行評分;③補充臨床評估:更詳細地分析口吃的頻率、持續(xù)時間、口吃類型和相關(guān)行為,以及說話的自然度。與SSI-4相比,TOCS充分考慮了口吃的可變性特征,評估兒童在各種語言情境下的口吃情況,并提供了更深入的分析,但相應(yīng)的該評估需要更多的時間[26, 30]。常用口吃嚴重程度評估工具適用年齡及評估內(nèi)容總結(jié)見表1。

    2.2口吃相關(guān)感受和態(tài)度評估工具 口吃者的感受與態(tài)度的評估至關(guān)重要,可以反映無法直接觀察到的口吃影響。多年來已經(jīng)開發(fā)了許多相關(guān)評估工具,如:言語情境檢查表(speech situation checklist, SSC)評估口吃者在不同情境下與言語相關(guān)的焦慮情緒;成人評估自我效能量表(self-efficacy scale for adults who stutter, SESAS)評估在不同情況下能夠進入對話并保持言語流暢的信心;溝通態(tài)度測驗(communication attitude test,CAT)、A-19量表、S量表和由其改良的S-24量表用于評估口吃者的溝通態(tài)度;溝通態(tài)度清單(inventory of communication attitudes, ICA)用于評估說話者的情感、行為和自我認知;口吃主觀篩查表(subjective stuttering screening of stuttering, SSS)檢查說話人自我評估的口吃嚴重程度、內(nèi)外控制點以及對特定詞語或情景的回避;口吃對學齡前兒童和父母的影響調(diào)查表(the impact of stuttering on preschoolers and par-ents, ISPP)評估口吃對于學齡前兒童及其父母的影響;口吃感知量表(perceptions of stuttering inventory, PSI)評估口吃者對于口吃的掙扎、回避情緒和期望態(tài)度;Wright-Ayer口吃自評檔案(wright-ayer stuttering self rating profile, WASSP)基于ICF框架,從整體描述口吃者的經(jīng)歷,用于評估其對口吃行為的看法、口吃相關(guān)負面想法和感受、避免說話情況以及因口吃而經(jīng)歷的受挫情緒;口吃整體評估量表(overall assessment of the speaker’s experience of stuttering, OASES)同樣基于WHO 的ICF框架,強調(diào)從口吃者的角度考察全面評估收集有關(guān)口吃障礙整體的信息,旨在補充臨床醫(yī)生常用的言語流暢度和自然度測量,以及最重要的——從說話者的角度描述口吃的障礙體驗[13, 31~33]。常用口吃相關(guān)感受和態(tài)度評估工具適用年齡及評估內(nèi)容總結(jié)見表1。

    表1 常用口吃評估工具的適用年齡及評估內(nèi)容

    3 總結(jié)與展望

    3.1言語表現(xiàn)為口吃評估的核心 言語表現(xiàn)是口吃定義的關(guān)鍵,也是口吃評估的核心。評估口吃者的言語表現(xiàn)時,需要重點關(guān)注言語不流利的類型、口吃的頻率、口吃的持續(xù)時間等指標。言語評估的作用除診斷口吃和進行嚴重程度判定外,也是監(jiān)控口吃治療效果的關(guān)鍵。實際上,不論是針對減少口吃言語的直接治療還是改善環(huán)境、認知行為療法等間接治療,在評價療效時,口吃者的言語變化都是最重要的一條評估標準。Webster等在1977年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn):在648例接受過針對口吃的心理治療的口吃者中,有597例(92.1%)的口吃癥狀沒有改善或只有輕微改善,只有51例(8%)患者的流利程度有所改善,沒有一例完全痊愈,這一發(fā)現(xiàn)否定了單獨使用心理療法治療口吃的做法。而在Brignell最近的一篇對比了直接療法和間接療法療效的Meta分析中,將口吃頻率(%SS)的下降作為主要評估依據(jù)[34]。說明針對口吃者的治療應(yīng)當以言語治療為主,而對應(yīng)的,其治療前后療效評價的標準也應(yīng)該以口吃者的言語表現(xiàn)為核心。

    3.2評估越來越關(guān)注口吃的整體影響 WHO于2001年通過的ICF建議從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、環(huán)境因素、個人因素來描述健康狀況或障礙與疾病。ICF提供了一個描述和解釋疾病或障礙對個體整體影響的框架[28],認為活動、參與及環(huán)境因素的考慮對于口吃的評估具有重要的參考意義,口吃者的言語不流暢障礙往往影響其在社交過程中的正常交流,且口吃的發(fā)生、發(fā)展往往與環(huán)境因素及口吃者個人的個性及性格等因素關(guān)系密切(Yaruss等,2004)。根據(jù)ICF的理念,對于口吃者的關(guān)注不應(yīng)局限于可觀察到的外顯表現(xiàn),還應(yīng)重視口吃對個人整體生活質(zhì)量的影響。一些評估工具,如:OAESE、WASSP等,基于ICF框架進行了開發(fā)[33];SSI也考慮了這一點,在SSI-4中增加了口吃者的自陳量表,用于評估其口吃感受[21]。

    3.3中國本土口吃評估工具的開發(fā) 根據(jù)1%的患病率[3]推測,我國現(xiàn)約有口吃人群1 400萬左右,康復需求量十分巨大。目前常用的口吃相關(guān)評估量表基本都是基于英語(印歐語系)進行開發(fā)的,漢語屬于不同的語系(漢藏語系),進行口吃言語評估時不能直接照搬英語國家的評估標準;且中西方有著不可忽視的社會文化差異,在進行口吃相關(guān)感受和態(tài)度評估時也應(yīng)考慮這一點。因此,對國人口吃的評估,應(yīng)當使用符合中國語言和文化特色的工具。然而國內(nèi)尚缺乏自主研發(fā)的口吃相關(guān)標準化評估工具,目前常用的口吃嚴重程度評估工具為口吃嚴重程度分級(SSI)的漢化版[35],然而此量表只能得到一個粗略的嚴重程度分級,并不能得到更多關(guān)于口吃行為的細節(jié)。楊淑蘭等[27,28]進行了SSI的漢化,但在大陸使用并不普及,其測試材料取自臺灣小學教材,使用該漢化量表時仍需謹慎。

    總之,精準的評估是臨床處理口吃的要點,也是關(guān)鍵,決定了是否應(yīng)對口吃者立即進行干預(yù)以及如何干預(yù),也是在干預(yù)過程中進行療效評估和調(diào)整干預(yù)方案的重要依據(jù)。在進行口吃評估時需要從其言語表現(xiàn)、身體伴隨動作、感受和態(tài)度三個維度進行分析,言語表現(xiàn)是評估的核心,口吃者的感受與態(tài)度也是口吃整體評估中不容忽視的重點。相應(yīng)的,口吃評估的工具包括口吃嚴重程度的評估工具和對其感受和態(tài)度的評估工具,而發(fā)展的趨勢是越來越注重口吃對人的整體影響??紤]到口吃人群的龐大和標準化評估工具缺乏的現(xiàn)狀,亟需開發(fā)出與本土語言和文化特色相適應(yīng)的口吃評估工具。

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