帕金森病言語障礙特征性表現(xiàn)及干預治療研究進展

陽楊 龐子建 高立群

帕金森氏病(Parkinson disease, PD)是一種退行性腦神經(jīng)疾病，呈慢性進展性，英國醫(yī)生James Parkinson于1817年在其書《An Essay on the Shaking Palsy》中首次講述了PD的相關癥狀，除肢體運動障礙外，多次明確闡述了言語受損(speech interrupt)問題。至2015年，全世界的PD患者達620萬[1],一項由Zhang等(2005)的橫斷面研究顯示，我國的PD患病率(prevalence)與發(fā)達國家相似，據(jù)估算65歲以上人群的患病率為1.7%?，F(xiàn)代研究指出PD相關癥狀的直接原因是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡，多巴胺產(chǎn)生不足，使身體肌肉運動的協(xié)調(diào)性受影響，PD患者除肢體運動受損和姿勢控制障礙外，還會出現(xiàn)運動性言語障礙(motor speech disorder, MSD)；90%的PD患者會在疾病進程中出現(xiàn)不同程度言語功能損傷(Muller等，2001)，嚴重影響其生存質(zhì)量和社會參與能力。

近年來，言語功能康復在PD患者治療過程中的地位日益凸顯，為促進患者恢復和重新參與社會拓寬了視野。但目前國內(nèi)對于PD言語障礙的研究有限，言語康復治療以對癥為主，缺少基于言語障礙機制的循證治療方案，存在效果難以持續(xù)、無法泛化到日常交流中的問題。因此，本文擬通過綜述PD言語障礙的潛在原因、目前國內(nèi)外關于PD言語功能康復在溝通促進策略、言語行為治療、輔具支持及一些新興技術方面的研究進展，為指導PD言語障礙的臨床干預方案選擇提供參考。

1 運動性言語障礙的含義及分類

運動性言語障礙(motor speech disorder, MSD)是指由于神經(jīng)源性損傷引起的言語計劃、編程、控制或執(zhí)行過程受損的障礙，包括運動性構音障礙(dysarthrias，以下簡稱構音障礙)和言語失用(apraxia of speech)；其中構音障礙是一組神經(jīng)源性言語障礙的集合名詞，指的是特定神經(jīng)疾病使患者言語產(chǎn)出時在呼吸支持、發(fā)聲、共鳴、構音運動或韻律層面出現(xiàn)異常，導致言語活動表現(xiàn)出力量、速度、范圍、穩(wěn)定性、音調(diào)或運動的準確性受損；根據(jù)受損的不同表現(xiàn)，其下還有7種分類[2]，而PD相關的運動性言語障礙屬于運動過少型構音障礙(hypokinetic dysarthria)。

2 PD患者的言語障礙特征

PD患者的言語障礙可以出現(xiàn)在言語過程的各個層面，突出表現(xiàn)在嗓音、韻律和構音運動等方面，往往具有這些特征：音調(diào)單一、音量降低、發(fā)音不清晰、言語短而急促、聲音嘶啞發(fā)顫，說話速率多變等。由于動作速度和范圍縮減、起始動作延遲以及肌肉僵直等問題，PD患者還會表現(xiàn)出獨有的構音運動范圍減小以及說話時的快速重復運動現(xiàn)象[3]。

在疾病進展的不同階段，PD言語障礙的幾大突出特征有一定的變化特點，嗓音異常往往是最先被關注到的問題。Ho等(1999年)關于PD患者言語損傷情況的大樣本報告指出，在PD初期階段，最突出的言語缺陷是在嗓音方面。近來對于早期PD患者嗓音樣本的聲學分析和建模研究，發(fā)現(xiàn)其基頻(F0)、 諧噪比(HNR)、基頻微擾(jitter)、發(fā)音時長(duration)等指標與PD的臨床嚴重程度有顯著相關性[4]；隨著疾病的進展，構音運動控制的損傷和流暢性降低也逐漸凸顯，PD患者在完成獨白任務時元音構音出現(xiàn)明顯損傷，表現(xiàn)為元音空間區(qū)域(vowel space area, VSA)及元音構音指數(shù)(vowel articulation index，VAI)下降，這種損傷在持續(xù)長元音任務中尚不明顯，主要呈現(xiàn)在復雜的言語任務中[5]；到PD的嚴重階段，嗓音與構音運動的損傷程度大致相當；而在疾病后期言語活動出現(xiàn)廣泛損傷時，構音運動受損往往變得最為顯著。

對于PD群體來說，不同言語障礙出現(xiàn)的比例也是有差別的，Logemann等(1978年)的PD患者言語障礙簡況指出，約89%的患者有聲音嘶啞、粗糙、聲顫或氣息聲等嗓音方面的異常，約45%的患者有構音方面的問題，20%的患者表現(xiàn)出音節(jié)重復、音節(jié)縮短或延長、不恰當延長的停頓等語速方面的異常，10%的患者有鼻音功能亢進；其中有構音問題的患者都有嗓音障礙，類似特點在后來Zwirner(1992)等的研究中也有發(fā)現(xiàn)。

此外，對交流產(chǎn)生影響的還有患者對自身聲音反饋的感知異常，即患者認為自己的說話聲音大小是正常的，但實際上其言語時聲音十分低微[6]。當有外部提示患者說話大聲一點時，他們能夠做到提高音量，但會認為自己的聲音過大，實際上周圍人聽起來可能恰好合適。另外，當聲音反饋發(fā)生變化或有背景噪音時，患者往往不能像正常人能夠恰當?shù)卣{(diào)整他們的聲音大小。腦電研究也證實，讓患者持續(xù)發(fā)聲并聽自己言語聲的反饋，但在該反饋聲中人為加入一些干擾性變調(diào)，會導致患者產(chǎn)生更大的聲音補償(vocal compensation)[7,8]，即在這些干擾聲出現(xiàn)后，他們的發(fā)聲強度和基頻(F0)會明顯提高，聲音補償?shù)拇笮∨cF0的變化顯著相關[7]，正常人卻不會出現(xiàn)這些明顯變化。這些異常會導致患者無法對自己言語聲的偏誤進行正確感知和及時監(jiān)控，雖然外部提示能讓他們的語音異常出現(xiàn)短暫的改善，但獲得的效果難以持續(xù)。

3 PD言語障礙相關治療現(xiàn)狀

由于PD對運動系統(tǒng)的影響，嚴重降低患者的獨立生活能力，因此，早期對PD的治療多集中在改善整體癥狀上，包括各類多巴胺能藥物和手術干預。但是，藥物對PD言語障礙的作用有限，而且由于個體差異和觀察指標不同，在言語改善效果上呈現(xiàn)出較大異質(zhì)性。除了藥物，手術也是干預PD相關癥狀的重要手段，早期的丘腦切開術和蒼白球損毀術主要是用于改善嚴重的震顫和運動困難，但Canter等(1985)發(fā)現(xiàn)一些行丘腦切開術的患者反而出現(xiàn)了發(fā)聲困難、語速減慢以及詞語提取困難(word blocking)等問題，有的患者甚至還出現(xiàn)了言語重復(palilalia)的癥狀。此外，Strauiari等(1993)認為，蒼白球損毀術還與術后語言流暢性缺陷、吞咽困難以及面部無力有關；因為明顯副作用及對腦組織損毀的不可逆性，該類手術現(xiàn)已基本不再用于PD治療。近年來，深部腦刺激(deep brain stimulation, DBS)成為改善PD癥狀的主要手術方法，但隨著循證證據(jù)的積累，其對于言語運動功能會造成負面影響也逐漸成為學界的共識，許多患者在術后會出現(xiàn)緊張性嗓音、言語不流暢等問題[9]，這些問題可能與刺激的頻率和脈沖寬度等參數(shù)有關[10]。因此，臨床上還是更多依賴于言語行為治療來進行PD患者言語障礙的管理。

3.1以交流為導向的可理解度提升策略 該類方法在國內(nèi)沒有對應的方法學名稱，其下也包含許多不同的策略。一般來說，言語清晰度(intelligibility)主要涉及的是與言語聲信號直接相關的評估，反映的是MSD本身對口語功能的影響，而可理解度(comprehensility)反映的則是MSD所造成的交流殘疾程度的評估，更多考慮的是非言語聲的其他信息對理解患者言語的貢獻[2]。因此，在言語運動功能嚴重受損、無法進行具體的治療時，或者患者雖然能采取一定代償措施補償言語聲、但交流有效信息仍然困難時(圖1，Yorkston,1996)，這一類方法更能發(fā)揮實際的作用，且不受MSD類型的限制。Yorkston(1996)指出具體方法包括對主題的背景知識、語義及句法環(huán)境、外部環(huán)境條件、姿勢與符號、拼字法的提示等，常常與輔助和替代交流設備(augmentative and alternative communication, AAC)聯(lián)合使用?？偟膩碚f，該類方法涉及的策略有以下三個層次：

圖1 嚴重構音障礙個體干預方法示意圖

3.1.1說話者策略——包括引起聽者注意，傳遞交流開始的信號，設定談話主題，改變句子結(jié)構、內(nèi)容和長度，使用特定手勢，觀察聽者理解的情況，使用字母表輔助等。Hustad等(2004)指出說話者若以使用字母表輔助的方式展開談話，能加強聽者傾聽的態(tài)度，該方法也能被整合到設定或改變談話主題的策略當中，通過提示上下文，患者在單詞層面的可理解度能提高30%到五倍不等，句子層面的可理解度也能得到顯著加強[11]。

3.1.2聽話者策略——包括維持眼神接觸、主動且用心地傾聽、改變談話環(huán)境等；在對患者家屬或照顧者進行宣教時，要強調(diào)只能由聽話者實行的主動有意傾聽對提高可理解度的重要性。過去一些關于運動過少型構音障礙的研究顯示，熟悉言語構音的聽話者，哪怕只是簡單接觸過構音障礙的人，都要比一般人更能聽懂患者的話，因此和患者熟悉的過程是一項有用的策略，而這個過程需要主動地傾聽。

3.1.3交互策略——包括共同計劃重點交流內(nèi)容、選擇交流實施的場景、建立談話反饋機制、尋找談話中斷原因等。聽說雙方共同參與才能實現(xiàn)更好的交流效果，一起記錄患者交流過程中可能會遇到的具體障礙，既有利于聽者在談話中及時給予恰當?shù)姆答?，又有助于患者學會識別自己言語中造成談話理解中斷，該過程中說者學會根據(jù)聽者的實時反饋采取一些修正中斷的策略，如：重復說過的內(nèi)容、使用同義詞替代、拼出聽者沒理解的詞語、使用字母表或?qū)懴聛淼确椒╗11]。

以交流為導向的治療策略在美國言語語言病理協(xié)會(ASHA)官方刊物上有Yorkston(1996)總結(jié)的推薦策略清單，主要通過改善患者言語聲學信號之外的條件，來提高患者產(chǎn)出言語的可理解度，以實現(xiàn)有效的信息傳遞。目前在國內(nèi)的臨床實踐中，治療師偶爾會使用到其中一些策略以提高患者的信息傳遞量，但實施過程缺少規(guī)范化指導建議，因此尚未形成常規(guī)治療意識，故針對這方面的專門研究也相對缺乏；這可能與國內(nèi)的言語治療尚處于起步階段，對于治療的關注更多集中在功能損傷本身的改變有關。此外，這類方法本身也存在實驗變量控制難度高的局限，但是，借鑒該類方法，能為臨床處理PD后期言語功能嚴重受損所造成的溝通障礙提供寶貴的干預思路。

3.2言語行為治療 言語行為學治療針對言語過程中所涉及到的呼吸、發(fā)聲、共鳴及構音等亞系統(tǒng)，以治療師一對一指導為主要形式，教授患者特定的方法或技巧，通過反復訓練來更有效地發(fā)揮這些系統(tǒng)的功能和增強亞系統(tǒng)間的協(xié)調(diào)性。高強度的針對性治療能讓患者從這些行為干預中穩(wěn)定獲益。PD患者的言語問題多表現(xiàn)為音量過小、音調(diào)單一、說話節(jié)奏速率多變、聲顫和發(fā)音不清等，針對性訓練主要通過提高音量、調(diào)節(jié)速度、控制呼吸以及練習構音等途徑實現(xiàn)。

在患者說話的過程中，言語治療師常使用“再大聲一點”、“說慢/清楚一點”等提示來幫助患者嘗試更好的發(fā)聲，以提高患者的言語清晰度。一般來說，清晰的言語是以到位的構音運動與和恰當?shù)捻嵚勺兓癁樘卣鞯模ㄌ岣咭袅亢蜏p慢語速等。當PD患者被提示提高音量時，他們的塞音區(qū)別度會明顯提高[12]。對于聽者來說，在患者提高音量時評出的清晰度等級也更高，提示加大聲音對提高患者的言語清晰度是有益的，這與使用擴音器輔助的作用一致。減慢說話速率有著提高構音準確性、增加音位時長以及元音工作空間的作用，能減少PD患者說話時詞匯邊界的錯誤，減輕聽者在音素和詞匯上模糊不清的聽感知體驗[13]，但Tjaden等[12]認為，在改善言語清晰度方面，減慢語速的提示不如提高音量的提示策略有效，因為語速減慢會限制共振頻率變化的動力，也會使言語不自然，進而在一定程度上影響言語清晰度。

有著充分直接臨床證據(jù)的勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment, LSVT)就是以提高音量為治療靶點的一種針對PD言語障礙設計的結(jié)構化訓練方案。該療法要求患者至少接受連續(xù)4周，每周4次，每次1小時，共計16次的訓練。每次訓練包括最大持續(xù)發(fā)/a/聲、最大發(fā)聲頻率范圍(高低音調(diào)交替發(fā)音)，功能性短語重復朗讀以及從單詞到日常交談的進階式朗讀訓練等項目，并且患者每天還要完成治療師規(guī)定的家庭作業(yè)(治療日每天1次，非治療日每天2次，每次15分鐘)和結(jié)轉(zhuǎn)任務(carryover task)。LSVT被認為是優(yōu)于一般言語行為干預的高強度嗓音治療方案，與同等強度及治療時長的單純呼吸訓練相比，其提高音量的效果更明顯，且獲得的效果在治療結(jié)束后2年的隨訪中仍然持續(xù)(Ramig等，2001)。利用電子平臺(如ipad和facetime)對患者進行遠程LSVT治療服務[14]也能在一定程度上達到治療目的；LSVT自開發(fā)以來在國內(nèi)外倍受關注，相關研究大都證實PD患者的病理性聲學指標有明顯改善。國內(nèi)近年來也開始有團隊在臨床上實施LSVT，發(fā)現(xiàn)患者的元音最長發(fā)聲時間、音量都有顯著提高，嗓音質(zhì)量和整體言語清晰度都明顯改善[15]，甚至患者的語言功能也有提升，表現(xiàn)在失語癥綜合評定量表中失語商分數(shù)的顯著提高[16]。

正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography, PET)和功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)研究對LSVT起效的神經(jīng)機制進行了探索，發(fā)現(xiàn)患者接受治療后，發(fā)聲時在前運動皮質(zhì)(premotor cortex)出現(xiàn)的代償性激活減弱，而在右側(cè)島葉前部、尾狀核頭、殼核以及前額葉背外側(cè)皮質(zhì)的激活明顯增加，與正常組在接受LSVT后發(fā)生的改變類似，并且這種改變不會出現(xiàn)在短暫接受外部提示提高音量的治療策略中。這種由治療引起的與正常人相似的腦區(qū)功能重組模式提示LSVT使PD患者大腦活動趨于正?；?，患者的言語運動神經(jīng)調(diào)控中心從運動皮質(zhì)代償為主轉(zhuǎn)向自動化調(diào)控為主的區(qū)域[17]。在構音方面的影響，Baumann等[18]的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，治療后的患者元音構音準確度更接近正常組，這種變化與次級運動區(qū)及雙側(cè)顳上、中回區(qū)域的激活增強密切相關，而言語清晰度的顯著改善與右側(cè)顳上回激活程度的增加相關，為LSVT療效機制進行了進一步拓展。但該研究存在樣本量小的局限，對于LSVT機制的結(jié)論尚需要更大樣本與嚴謹分組的研究來予以確認。

提高呼吸支持改善PD患者發(fā)聲功能的方法也常在臨床使用。Hixon等(2005)在其專著中提到通常伴隨發(fā)音的言語呼吸支持訓練在提高音量、增加發(fā)聲時長和發(fā)聲時的呼吸控制上比單純呼吸訓練更有意義，持續(xù)發(fā)長元音就是常用的對癥訓練方法。此外，嗓音訓練中的常用方法也被運用于PD患者的言語障礙管理中，如：Lax Vox，該法讓人用吸管在水杯中持續(xù)吹氣泡，并逐漸結(jié)合持續(xù)發(fā)元音、變調(diào)發(fā)音及哼唱歌曲，來達到提高呼吸發(fā)聲功能的目的，采用Lax Vox[19]對PD患者進行干預，六周的訓練能使患者的言語在空氣動力學、聲學、嗓音主觀感知評估(GRBAS分級)、電聲門圖檢查以及嗓音障礙指數(shù)(VHI)評分獲得不同程度顯著改善，支持Lax Vox是能有效改善PD患者音量過低等相關癥狀的輔助手段。

傳統(tǒng)的構音訓練也是用于改善PD患者輔音不準確的推薦療法，治療重點在于幫助患者提高對自身構音偏誤的意識來達到最佳發(fā)音表現(xiàn)，包括言語清晰度聽感知反饋、語音置位、夸張發(fā)音和最小對比音位訓練等，但與以提高音量為靶點的治療方案比較，其在言語清晰度評級、朗讀和自發(fā)言語聲壓級以及交流有效性指數(shù)(CETI-M)的即時和隨訪評估上均不及前者[20,21]，也從一定側(cè)面反映了以提高音量為途徑的治療對PD言語缺陷的改善效果更為廣泛。

3.3輔助與替代交流設備 除了直接訓練患者言語功能外，輔助設備的應用有助于提高PD患者的整體交流能力。定速板是言語治療中用于改善語速的一種簡單輔具，其表面被分為許多約一指寬的格子，患者每講一個字，手指就往下移動一格。Helm(1979)曾運用定速板來改善腦炎后類帕金森病患者的語速，發(fā)現(xiàn)能有效降低患者說話速率，進而明顯改善言語重復癥狀；但在實際交流場景中，患者不太愿意讓他人看到自己使用定速板，因此，該輔助通常適用于治療和家庭環(huán)境中。

當行為治療無法進一步改善運動過少型構音障礙患者的音量不足問題時，擴音器也是良好的補償策略。Donald B Freed(2014)曾向一位PD患者推薦使用便攜式擴音器，該患者本身講話聲十分輕柔，而他的妻子患有重聽，在使用擴音器后，其達到的滿意效果讓患者覺得不必再進行常規(guī)的治療。梅奧診所的Duffy教授在其專著中也提到曾推薦一名混合型構音障礙患者在工作環(huán)境中使用擴音器，以減少疲勞的發(fā)生，提高了患者社會參與的效果[4]。因此，給適合的患者使用擴音設備的效果是積極的，有助于他們言語清晰度的改善。

延遲聽覺反饋儀器(delayed auditory feedback, DAF)是將患者自己的聲音延遲一段時間后再反饋給本人，一般延遲50～150毫秒。為了在聽到自己的聲音反饋時還能維持言語的流暢，大多數(shù)患者必須減慢說話速率。DAF常用于減慢口吃患者的說話速率，也用于運動過少型構音障礙的患者，DAF在一定程度上可以改善患者的語速和言語的清晰度，但與PD患者本身的認知功能有關，Dagenais等(1998)指出如果患者存在注意缺陷，無法監(jiān)控回饋的聲音，DAF也不能發(fā)揮出預設的作用。Downie(1981)就曾將DAF用于11例帕金森病患者減慢語速，結(jié)果只有兩例患者有效，并且該能力無法泛化到不使用儀器的場景。一項將DAF和傳統(tǒng)降低語速的治療方法進行對比的研究也發(fā)現(xiàn)(Lowit等，2010)，PD患者接受治療后的語速和言語清晰度都沒有顯著提高，僅僅是整體言語表現(xiàn)有改善；這些不一致的結(jié)果提示，患者的個體差異可能對輔具的治療反應有較大的變化。如果要使用DAF進行治療，最好能先練習一段時間，以確定對患者的語速改善能夠發(fā)揮作用。

3.4其他干預方式 臨床有采用重復經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS)、神經(jīng)動力學療法等新興治療手段干預PD患者的言語障礙，但尚處于探索階段。Murdoch等采用5 Hz的rTMS干預PD患者， Lubos等的研究認為1 Hz的低頻rTMS能顯著提高PD患者的構音功能和加強皮質(zhì)對言語的調(diào)控[22];Keck等(2002)指出rTMS對額葉皮質(zhì)的刺激具有調(diào)控中腦邊緣系統(tǒng)和紋狀體多巴胺環(huán)路的作用，這可能是其改善言語障礙的機制。但就目前研究而言，rTMS專門用于改善PD患者言語功能的研究較少，且涉及的樣本量都偏小。

一項在德國開展的初步研究[23]采用了神經(jīng)動力學療法結(jié)合常規(guī)構音運動治療PD患者的言語障礙，該研究采用德國專門的構音障礙標準化診斷量表(BoDyS，尤其適合于不同病因造成構音障礙患者的言語運動功能評估，主要評價語音特征及其障礙的嚴重程度)對患者治療前后的效果進行評估，發(fā)現(xiàn)綜合性療法對特發(fā)性PD患者的言語運動功能有顯著改善作用，但這種改善作用與單純使用構音治療相比沒有顯著優(yōu)勢。

3.5PD言語障礙治療的跨語言研究 世界范圍內(nèi)有超過600萬PD患者，但關于PD言語障礙治療的研究，在其他語種中的報道還是遠少于以英語為母語對象的研究。近年來，關于采用密集型嗓音治療來改善PD患者言語障礙的研究相繼在不同國家開展，治療前后嗓音聲學指標的顯著改變在其他語種中也有報道[24]，對粵語PD患者實施LSVT治療的研究也發(fā)現(xiàn)患者的音量及音調(diào)有顯著提高[25]，這些都是言語治療在跨語種間普遍效應的證據(jù)。盡管相同治療方案在不同語種對象中能帶來言語指標中某些方面的一致性改變，但不同語言之間的發(fā)音和韻律差異仍可能會導致跨語種PD人群獲得的治療效果不同[26]。

4 總結(jié)與展望

帕金森病導致的運動性言語障礙會在不同層面、不同程度影響交流溝通，言語行為治療在眾多提高患者言語產(chǎn)出的干預方法中起著重要作用。盡管目前國內(nèi)的言語行為治療方法多樣，但在PD患者言語障礙康復中的使用原則以對癥支持為主，缺少基于其音語障礙特征機制的整體康復方案，加上對言語缺陷本身之外的非言語因素的關注和干預不足，導致PD患者言語能力康復的程度有限，無法泛化到日常環(huán)境中。國外雖然有針對性的言語康復方案(如：LSVT)，但大多循證證據(jù)來自于歐美國家，只有極少量的研究數(shù)據(jù)來自于中國，且主要是粵語方言群體，這種方法是否在普通話人群中也能發(fā)揮同等作用，發(fā)揮作用的機制是否與已有研究結(jié)果一致，還需要更進一步的臨床實踐和研究進行探索。再者，該方法需要創(chuàng)辦團隊培訓認證才可使用，而目前的授課以英文為主，在一定程度上也限制了該方法的推廣；所以，未來仍值得探索的方向有：①采用國外已有的成熟康復方法，在普通話群體中進行實踐并總結(jié)治療效果，盡量擴大樣本量和多中心協(xié)作，以獲得可靠的應用證據(jù)；②進一步探明PD患者言語障礙的特點和發(fā)生機制，積極發(fā)展出針對病因的言語治療方案；③針對恢復能力有限的患者，建立合理使用輔具設備或改變環(huán)境/話題因素的干預指南，以促進他們的功能性交流及加大社會參與程度。更多重要的細節(jié)信息還需要未來大樣本量的臨床隨機對照試驗，以及在臨床環(huán)境下實施的跨語言/方言的治療實踐研究中予以驗證，以期為日益增長的PD言語運動障礙患者提供更優(yōu)質(zhì)、更有效的臨床服務。