推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對策思考

劉鵬 高平堂

〔摘要〕推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是實施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措。從各地的實踐來看，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在宣傳力度不夠、醫(yī)療信息資源共享不足、一些配套政策滯后、經(jīng)費保障和激勵機制缺乏、醫(yī)生隊伍不強、個性化服務(wù)能力弱等問題。對此，要通過加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療政策和配套制度，強化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資金保障和管理，加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息服務(wù)平臺建設(shè)，加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)隊伍建設(shè)等途徑，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，從而更好地造福廣大人民群眾。

〔關(guān)鍵詞〕家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；資金保障；平臺建設(shè)

〔中圖分類號〕R197.1〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2096-8442（2021）02-0081-04

推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是實施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措，對促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標具有積極意義。新時代要全方位調(diào)動家庭簽約醫(yī)生和居民的積極性，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平和覆蓋面，把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這項民生實事做實做好。

一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵及重要性

家庭醫(yī)生是結(jié)合時代發(fā)展要求和我國實際情況對醫(yī)務(wù)工作者新提出的概念。它與傳統(tǒng)醫(yī)生相比，最大的不同之處是全面和全程。具體來講，所謂全面就是指家庭醫(yī)生要為簽約家庭提供線上線下相結(jié)合的咨詢和指導(dǎo)，免費為簽約家庭成員建立健康檔案；所謂全程就是指家庭醫(yī)生要對家庭成員進行全程的健康追蹤和康復(fù)治療。家庭醫(yī)生承擔著普及醫(yī)學相關(guān)方面知識的責任，需要擁有更好的專業(yè)知識和專業(yè)技能，同時兼具預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等多個方面的知識，而且還需要有語言表達、人際溝通、綜合協(xié)調(diào)方面的服務(wù)能力。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為每一個家庭提供一系列比較優(yōu)質(zhì)的家門口醫(yī)療服務(wù)，為保障和改善城鄉(xiāng)居民健康提供了重要條件，能夠有效地提高和改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重要載體，是建立全科醫(yī)生制度、分級診療制度的突破口。家庭醫(yī)生作為政府推動分級診療、緩解“看病難”的關(guān)鍵一環(huán)，在引導(dǎo)患者回流基層、改善就醫(yī)環(huán)境、平衡醫(yī)療資源等方面都發(fā)揮著“健康守門人”作用。正因為如此，人們常將家庭醫(yī)生定位為新時代的健康咨詢和管理者，即全科醫(yī)生。

二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問題

近年來，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，基層的醫(yī)療水平和居民的健康管理水平都有顯著的提升。但是隨著簽約量的不斷增加，家庭醫(yī)生所面臨的諸多問題也日益凸顯。從各地的實踐來看，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問題主要有以下四個方面。

（一）居民的知曉率低

目前對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度不夠，沒有突出已簽約與未簽約的區(qū)別。大部分居民對家庭醫(yī)生的認識不足，不理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理念、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、簽約流程，也感受不到簽約家庭醫(yī)生后帶來的實實在在的益處。

（二）信息化平臺建設(shè)滯后

家庭醫(yī)生簽約不能停留在紙面上，必須信息化先行，讓所有簽約對象的資料都能上網(wǎng)，這樣才能形成真實有效的簽約。但簽約服務(wù)公共信息平臺建設(shè)的滯后，導(dǎo)致醫(yī)療信息資源共享難以實現(xiàn)。

（三）配套政策不完善

醫(yī)保政策對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)傾斜力度不大，由此導(dǎo)致了居民很少選擇到社區(qū)醫(yī)院就診。醫(yī)保對于家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)沒有相應(yīng)的體制機制保障，導(dǎo)致其積極性不高。

（四）家庭醫(yī)生服務(wù)能力不強

家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的醫(yī)療水平與全科醫(yī)生的要求有很大差距，在服務(wù)能力方面還不能夠達到全科醫(yī)生的水平，達不到國家提出的擁有預(yù)防、保健、醫(yī)療相結(jié)合的系統(tǒng)性本領(lǐng)的要求，這也就不難理解居民對家庭醫(yī)生信任感低，導(dǎo)致居民簽約積極性比較低。

三、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對策建議

如何提供比較優(yōu)質(zhì)高水平的服務(wù)，是家庭醫(yī)生簽約最主要的難點和重點。就當下的具體情況來說，我國家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)還屬于初級階段，真正落實到每家每戶，真正走入家庭，還有很長的路要走，為此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要以做細做實為目標，多措并舉促進服務(wù)提質(zhì)增效。

（一）加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度

以讓基層居民熟悉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為出發(fā)點和落腳點，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展多層次、多形式、多角度的宣傳，讓廣大居民熟悉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的好處，提升家庭醫(yī)生的社會影響力和關(guān)注度，為推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作營造良好的輿論氛圍。

第一，創(chuàng)新宣傳形式，鞏固宣傳陣地。要利用廣播電視、網(wǎng)站、微信等多種媒體開展宣傳工作，統(tǒng)一印制以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程和服務(wù)形式為主題的宣傳單，并分發(fā)到城鄉(xiāng)居民手中，通過懸掛橫幅、張貼標語、展出宣傳展板等形式，宣傳簽約服務(wù)內(nèi)容，并通過家庭醫(yī)生聯(lián)系卡、健康積分服務(wù)等方式，提高廣大居民的知曉率和參與度，增強廣大居民簽約的積極性。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要以簽約居民需求為導(dǎo)向，以健康管理為抓手，穩(wěn)定簽約數(shù)量，豐富簽約內(nèi)涵，提升履約質(zhì)量，增強簽約居民的獲得感。

第二，積極塑造家庭醫(yī)生“健康守門人”的良好職業(yè)形象。要大力弘揚廣大基層醫(yī)生扎根基層、服務(wù)群眾，努力守護居民健康，當好居民“健康守門人”的奉獻精神。要挖掘本地本單位技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、表現(xiàn)突出、廣受群眾好評的優(yōu)秀家庭醫(yī)生及其團隊和簽約居民之間的感人故事和先進事跡。要組織開展“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”評選活動，積極樹立一批醫(yī)德高尚、愛崗敬業(yè)、扎根基層、創(chuàng)新爭優(yōu)、有較高居民認可度、公信度的家庭醫(yī)生典型，在全社會營造有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的輿論氛圍。

第三，集中開展家庭醫(yī)生宣傳月“五進”活動。要充分利用“5.19世界家庭醫(yī)生日”活動契機，集中組織開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳“進機關(guān)、進企業(yè)、進學校、進市場、進社區(qū)”活動，廣泛宣傳家庭醫(yī)生政策，精準解讀政策紅利?；鶎狱h支部要鼓勵每名黨員和積極分子主動做醫(yī)生簽約服務(wù)政策宣傳員，讓人人知曉家庭醫(yī)生，人人樹立起“有病先找家庭醫(yī)生”的意識。

（二）完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的配套制度

第一，醫(yī)保政策要更多地支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)占據(jù)了家庭醫(yī)生服務(wù)的主要內(nèi)容，這就需要醫(yī)保政策開拓性地將一部分具體服務(wù)內(nèi)容納入進來，制定簽約居民在家庭醫(yī)生處就醫(yī)和經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院住院的可享受更多的基本醫(yī)療保險報銷政策。

第二，利用政策引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。增強簽約服務(wù)的吸引力和有效性，使政策覆蓋到預(yù)約、就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等全鏈條上，做到在基層首診便捷、向上級轉(zhuǎn)診暢通、出院后康復(fù)服務(wù)貼心，總體醫(yī)療費用的支出還能夠大幅下降，這是建立健全政策的關(guān)鍵目標。如在就醫(yī)方面，主動完善服務(wù)模式，為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種服務(wù)形式。

第三，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目庫。要根據(jù)各類重點人群常見健康問題，組織專家認真梳理一些適宜在基層開展的醫(yī)療衛(wèi)生項目，供簽約居民自主選擇。研究制定家庭醫(yī)生上門服務(wù)規(guī)范，更好地適應(yīng)行動不便、確有需要人群的健康服務(wù)需求。

第四，推進醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)政策的落實。家庭醫(yī)生服務(wù)履約過程中可能存在合同風險。如履約主體、費用結(jié)算問題及轉(zhuǎn)診中醫(yī)患責任的區(qū)分和承擔等。特別是針對轉(zhuǎn)診中醫(yī)療質(zhì)量銜接問題，要在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各成員醫(yī)院間形成真正的責任共同體和利益共同體，并逐漸加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療體系建設(shè)，促進醫(yī)療資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的合理流動。

第五，健全家庭醫(yī)生責任保險制度。在傳統(tǒng)坐診形式的醫(yī)患溝通模式下，尚有“醫(yī)鬧”現(xiàn)象破壞正常醫(yī)療秩序、惡化醫(yī)療環(huán)境。改變傳統(tǒng)就醫(yī)方式，對于醫(yī)務(wù)人員來講，既有工作量的劇增，也有風險增加的隱患。因此，可以與社會保險機構(gòu)合作，量身定做面向醫(yī)生的責任保險，使得一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在解決問題的賠付方面也可以更加客觀、合理。

（三）健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的經(jīng)費保障機制和激勵機制

第一，以強基層為根本，適度增加中央和地方財政對基層衛(wèi)生健康的投入力度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。要設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)財政專項資金，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是醫(yī)療器械，基礎(chǔ)藥物的種類和數(shù)量，來滿足居民的需求。

第二，合理確定簽約服務(wù)費。認真貫徹落實《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出的“家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔”，“簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目費用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費中列支”〔1〕。

第三，健全簽約服務(wù)績效考核和激勵機制。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和水平，根據(jù)有效簽約評估后的服務(wù)人口、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度測評情況，對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊進行獎勵，激發(fā)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的工作積極性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。簽約服務(wù)補償要向老年人和慢性病失能者等重點人群傾斜，適當提高補償經(jīng)費比例用于簽約責任醫(yī)生和團隊的勞務(wù)報酬，不納入個人績效工資和其他應(yīng)得的獎補經(jīng)費總額。建立以工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、社區(qū)首診率、雙向轉(zhuǎn)診到位率、居民健康水平提高情況等為主的科學考評體系，新農(nóng)合對合規(guī)的履約項目費用和真實有效的簽約服務(wù)包按相關(guān)規(guī)定給予報銷，同時要加強督導(dǎo)檢查考核，實行定期督查與不定期督查相結(jié)合，對工作不力、履約不實、服務(wù)不到位的家庭醫(yī)生團隊取消其簽約資格，考核結(jié)果與經(jīng)費撥付以及團隊、個人績效分配掛鉤，提高簽約家庭醫(yī)生的積極性。

（四）加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息服務(wù)平臺建設(shè)

充分發(fā)揮信息化技術(shù)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的重要作用。信息化體現(xiàn)的是數(shù)據(jù)融合，將碎片化、平?？磥砗翢o關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)整合起來，通過科學分析后，可以產(chǎn)生巨大效力。比如，各級醫(yī)院的信息互通，可以讓居民在家門口的醫(yī)院享受到全國大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；居民健康檔案的電子化，可以讓醫(yī)務(wù)工作者省去多次重復(fù)建檔所消耗掉的時間和精力，將電子檔案數(shù)據(jù)聯(lián)通，形成動態(tài)的管理閉環(huán)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行動態(tài)充實調(diào)整，從而大大提高居民健康檔案的可利用率和利用效果。

第一，打造信息共享服務(wù)平臺。依托網(wǎng)站、手機客戶端、微信、微博等新媒體，實現(xiàn)居民健康檔案的網(wǎng)絡(luò)化管理，并逐步實現(xiàn)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的互聯(lián)互通。實現(xiàn)家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息的共享，方便群眾掛號、轉(zhuǎn)診，才能提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度。“要積極了解、借鑒其它省、市在信息化建設(shè)方面的先進經(jīng)驗，加強我省各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息化平臺建設(shè)和移動端應(yīng)用開發(fā)，逐步實現(xiàn)在線簽約、在線預(yù)約、在線咨詢、健康管理、檢查檢驗結(jié)果查詢、遠程會診、預(yù)約轉(zhuǎn)診，簽約服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測、信息統(tǒng)計、績效考核等功能，為簽約居民、家庭醫(yī)生、上級醫(yī)生和管理部門搭建起服務(wù)平臺、互動平臺和管理平臺，提高簽約服務(wù)效率和管理效率。”〔2〕

第二，打造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺。簽約服務(wù)平臺要與電子健康檔案、區(qū)域診療、預(yù)約、轉(zhuǎn)診等系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)對服務(wù)對象的就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動收集和實時更新。開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手機小程序或者APP，實現(xiàn)掛號、就診、繳費、查看報告、轉(zhuǎn)診醫(yī)療等全方位的服務(wù)。同時，還可以實現(xiàn)在線就診和專家遠程就診等服務(wù)，這樣就大大方便了家庭醫(yī)生和患者的密切聯(lián)系。要根據(jù)不同使用群體設(shè)置簽約居民手機APP、家庭醫(yī)生手機APP和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)PC端等端口，開展在線簽約、在線服務(wù)、在線咨詢、在線查詢、在線評價、信息推送，實現(xiàn)家庭醫(yī)生與簽約對象的雙向互動，從而不斷提高家庭醫(yī)生服務(wù)的便捷性和時效性。

第三，完善按服務(wù)量即時結(jié)算系統(tǒng)。要通過與銀行、支付寶、微信等第三方支付平臺合作，實現(xiàn)診間支付，確保服務(wù)真實到位，推動基層醫(yī)務(wù)人員履約積極性。推動智醫(yī)助理與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有機結(jié)合。智醫(yī)助理是一套人工智能輔助診療系統(tǒng)，用于輔助基層全科醫(yī)生每天完成大量的診療工作，這一系統(tǒng)的推廣使用能讓人工智能醫(yī)療技術(shù)普惠居民，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提質(zhì)增效。

（五）加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)

第一，加大全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)力度。要加大全科專業(yè)為重點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)力度，鼓勵高水平醫(yī)院定期為基層醫(yī)院提供業(yè)務(wù)技術(shù)的指導(dǎo)，同時鼓勵家庭醫(yī)生到高水平醫(yī)院進行臨床學習，進一步提高業(yè)務(wù)水平。

第二，加強家庭醫(yī)生簽約團隊建設(shè)。隨著國家對于家庭醫(yī)生服務(wù)工作的重視，全國各地家庭醫(yī)生團隊在快速成長和成熟。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的服務(wù)內(nèi)容覆蓋全方位全生命周期的健康服務(wù)，包括建立健康檔案、優(yōu)先預(yù)約就診等個性化服務(wù)。比如，山西省廣泛推行了“1名縣級醫(yī)院醫(yī)生+1名鄉(xiāng)醫(yī)+1名村醫(yī)+若干其他成員”的“1+1+1+X”團隊服務(wù)模式，基于不同人群的健康狀況，實行“定制式”分類管理。服務(wù)團隊采用門診、下鄉(xiāng)義診、上門隨訪等方式積極履約，實現(xiàn)了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療資源有效聯(lián)動，取得了良好的社會效果〔3〕。提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力，提高簽約服務(wù)信任度、滿意度，都需要家庭醫(yī)生團隊成員不斷地再學習、再提高。目前加強家庭醫(yī)生專業(yè)技能、服務(wù)理念、溝通技巧等方面的培訓勢在必行。

第三，加強個性化健康服務(wù)。目前，多數(shù)地區(qū)在設(shè)計家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具體協(xié)議的過程中，服務(wù)內(nèi)容涵蓋范圍大同小異，基本集中在建立健康檔案、免費健康咨詢、進行健康體檢等方面。而這些相關(guān)內(nèi)容，在基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)當中都有所涵蓋，因此對居民簽約的吸引力不大。個性化健康需求服務(wù)是家庭醫(yī)生制度開展達到更高層次的體現(xiàn)。家庭醫(yī)生簽約后，服務(wù)內(nèi)容也必須個性化，不能千篇一律，應(yīng)探索個性簽約服務(wù)模式，落實家庭醫(yī)生簽約個性化菜單服務(wù)，聚焦重點人群、重點家庭，做到精準簽約、精準建檔立卡、精準服務(wù)到人，簡化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)流程。總之，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要以做細做實為目標，把功夫下在注重服務(wù)提質(zhì)增效上，力爭簽約一戶、做實一戶、鞏固一戶、成功一戶。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑，是國家實施的一項便民惠民的民生實事，更是不斷提高居民健康水平的大好事。各級黨委和政府要本著以人為本的執(zhí)政理念，著力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，切實貫徹落實好習近平總書記提出的“將健康融入所有政策”的指示，造福廣大人民群眾。

〔參考文獻〕

〔1〕衛(wèi)生計生委解讀《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見的通知》〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/xinwen/20 16-06/06/content_5079984.htm.

〔2〕郭麗菲.山西省政協(xié)委員提案聚焦家庭醫(yī)生簽約服務(wù)〔EB/OL〕.https：//www.sohu.com/a/291924562_120047310.

〔3〕劉鑫炎.縣鄉(xiāng)村醫(yī)生組團服務(wù)惠老鄉(xiāng)〔N〕.人民日報，2020-12-14（13）.

責任編輯曉晨