接納承諾療法對(duì)急診科隔離區(qū)患者心理情緒的影響

傅蓉 張曉慶 黃贛英 沈小玲 王曉燕

在新冠肺炎疫情防控監(jiān)督工作中，對(duì)發(fā)熱或有其他可疑因素的急診危重癥患者，各醫(yī)院按照相關(guān)要求對(duì)病人進(jìn)行隔離管理[1]。由于病情、環(huán)境等因素，隔離區(qū)的患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮等，這些負(fù)面情緒不僅會(huì)降低遵醫(yī)行為，不利于疾病的控制，也是隔離區(qū)患者疾病治療和護(hù)理的一大障礙所在。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）通過(guò)平衡接納與改變來(lái)提高心理靈活性，在改善心理及生理的健康狀況中顯示了較好的臨床效果[2,3]。我院急診科對(duì)搶救隔離區(qū)部分患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用ACT 干預(yù)方式，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2020 年6 月杭州市第一人民醫(yī)院急診科隔離區(qū)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①病情危重或不穩(wěn)定需留院觀察者；②存在不明原因發(fā)熱、流行病學(xué)接觸史等不能排除傳染性疾病需要單間隔離者；③年齡≥18 周歲，神智清醒，無(wú)溝通障礙者；④自愿參與本次研究，能夠配合者。排除剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：①隔離時(shí)間＜4 h 者；②因病情變化等因素?zé)o法完成本次研究者。共納入63例，其中男性39例、女性24例；年齡53～92 歲，平均年齡（78.62±10.14）歲；已婚43例、獨(dú)身21例；既往病史≥3 種53例，既往病史＜3 種10例；隔離時(shí)間5～11 h，平均（7.22±1.36）h。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療和護(hù)理，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑用藥、營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、完善各項(xiàng)檢查、穩(wěn)定生命體征等危重癥護(hù)理。

觀察組在接受常規(guī)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上采用ACT 干預(yù)。選取有3 年以上急診科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師3名，護(hù)師3 名，并進(jìn)行ACT 培訓(xùn)，并通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)考核。按照ACT 的2 個(gè)核心觀念即接納與正念程序和承諾與行為改變程序，設(shè)置6 個(gè)干預(yù)過(guò)程，6 個(gè)干預(yù)過(guò)程并沒(méi)有嚴(yán)格的先后順序，也并不需要6 個(gè)過(guò)程全部使用，可以只使用一個(gè)過(guò)程，也可以6 個(gè)過(guò)程全部涉及[4,5]。①接納：向患者講解新冠肺炎有關(guān)的知識(shí)和目前單間隔離的目的，糾正認(rèn)知偏差及不合理的想法，緩解焦慮和恐懼等不良情緒，防止歪曲事實(shí)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)保持良好的心態(tài)及情緒，有利于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。鼓勵(lì)患者與家屬溝通。②認(rèn)知解離：及時(shí)識(shí)別當(dāng)下情緒反應(yīng)和內(nèi)心想法，當(dāng)有不良情緒和反應(yīng)時(shí)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)解決方法。③學(xué)習(xí)處理不良情緒的方法：向患者教授采用“冥想”、“平緩呼吸法”、“肌肉放松法”等心理調(diào)試技術(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)不良情緒。④體驗(yàn)當(dāng)下：幫助患者有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的感受和外部環(huán)境，主張以完全接納的態(tài)度接受當(dāng)下生活，讓其意識(shí)到過(guò)去已無(wú)法改變；未來(lái)尚未發(fā)生，只有當(dāng)前是自己能夠把握的，從而從負(fù)面情緒中解脫出來(lái)護(hù)理人員指導(dǎo)通過(guò)心理調(diào)試技術(shù)來(lái)提高意念力。⑤澄清價(jià)值觀：通過(guò)對(duì)患者未來(lái)遐想的討論，幫助來(lái)訪者明確自己的價(jià)值觀，鼓勵(lì)患者講訴怎樣達(dá)到自己的預(yù)期目標(biāo)。⑥承諾行動(dòng)：引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移到未來(lái)，增加對(duì)未來(lái)的興趣，幫助患者意識(shí)到關(guān)于未來(lái)的期望是可以實(shí)現(xiàn)的。在患者進(jìn)入隔離區(qū)后，由管床護(hù)士進(jìn)行危重癥常規(guī)護(hù)理，由經(jīng)過(guò)ACT 培訓(xùn)考核后的護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行ACT 干預(yù)，患者隔離結(jié)束后結(jié)束ACT干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者進(jìn)入隔離病區(qū)后1 h 內(nèi)（干預(yù)前）和轉(zhuǎn)出隔離區(qū)時(shí)（干預(yù)后）完成進(jìn)行疾病不確定感量表（mishel disease uncertainty scale，MUIS-A）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）測(cè)驗(yàn)。MUIS-A 量表采用臺(tái)灣許淑蓮教授翻譯的中文版MUIS-A，量表共33 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法（“非常不同意”至“非常同意”），分值在32～160 分，量表總得分越高表明疾病不確定感水平越高，得分為32～74.7 分為存在低水平疾病不確定感，74.8～117.4 分為中等水平，117.5～160 分為高水平[6]。SAS 量表共20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分，將20 個(gè)條目得分相加即為實(shí)際得分，得分愈高，焦慮程度愈重。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮[7]。SDS 量表共20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分，將20 個(gè)條目得分相加即為實(shí)際得分，53～62 為輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后的MUIS-A、SAS、SDS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，兩組干預(yù)前MUSI-A、SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.12、3.10、0.75，P均＞0.05），觀察組干預(yù)后MUSI-A、SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=6.76、1.93、0.49，P均＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)前后的MUIS-A、SAS、SDS評(píng)分比較/分

3 討論

有研究表明在沖突環(huán)境下居民的精神心理疾病的發(fā)病率會(huì)顯著升高，更容易造成疾病負(fù)擔(dān)，在新冠疫情期間居民心理處于應(yīng)激狀態(tài)下，更易引發(fā)各種不良情緒[8]。本次研究中在兩組患者干預(yù)前的MUSI-A、SAS 和SDS 評(píng)分均在中度接近重度范圍，說(shuō)明急診科隔離區(qū)患者負(fù)性心理情緒較嚴(yán)重，這提示臨床工作者在疫情防控中對(duì)待清醒的危重癥患者須關(guān)注其心理狀況。ACT的最終目標(biāo)不是減輕患者的軀體癥狀，而是幫助其采用有效的應(yīng)對(duì)方式來(lái)緩解不良情緒，并做出改變[9]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明ACT 對(duì)改善干預(yù)對(duì)象的焦慮等負(fù)面情緒具有良好效果[10～12]，且ACT 方法容易練習(xí)，效果明確，不受活動(dòng)能力、場(chǎng)地和時(shí)間限制，因此，適用于負(fù)面情緒較大的急危重癥患者。本次研究中運(yùn)用ACT 通過(guò)啟發(fā)患者以開(kāi)放的態(tài)度接納新型冠狀病毒肺炎疫情和自身已發(fā)生的急癥，從而改善自身疾病不確定感和降低疾病痛苦感，利用ACT 認(rèn)知解離，拉開(kāi)認(rèn)知內(nèi)容與自我的距離，應(yīng)用“冥想”、“平緩呼吸法”、“肌肉放松法”等心理調(diào)適技術(shù)進(jìn)行認(rèn)知解離、應(yīng)對(duì)不良情緒，在干預(yù)后觀察組MUIS-A、SAS、SDS得分明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明急診科隔離區(qū)危重癥患者通過(guò)ACT 干預(yù)措施，可以明顯降低了其負(fù)面認(rèn)知的影響，但在干預(yù)實(shí)施中也存在較大的問(wèn)題：一些患者在軀體疾病的困擾下，價(jià)值觀不清晰，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法實(shí)施符合其價(jià)值觀的行為。

綜上所述，急診科隔離區(qū)危重癥患者通過(guò)ACT干預(yù)可減輕其心理痛苦水平，調(diào)節(jié)好身心狀態(tài)。但該干預(yù)過(guò)程中也存在不足之處：一是治療節(jié)奏較快，對(duì)于部分患者的處理不夠深入；二是引起搶救室患者情緒不穩(wěn)與其疾病本身具有很大關(guān)系，因此，隔離結(jié)束后患者仍存在不同程度的情緒障礙，在解除隔離和緩解急性癥狀后還需繼續(xù)觀察干預(yù)效果。