杭州市公共場所自動體外除顫器配置使用現(xiàn)狀研究

魯美麗 張軍根 王建崗 楊國浩 梁羽婷

院外心搏驟停是心血管疾病相關(guān)的重大健康問題，是猝死的主要原因，早期除顫對提高患者存活率至關(guān)重要。國外學(xué)者證實對初始心律為心室顫動的患者使用自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED），存活率可高達(dá)74%[1]。但是據(jù)報道，院外心搏驟?；颊咴诩本柔t(yī)護(hù)人員到達(dá)之前被除顫的比例不到3%[2,3]。AED 的研發(fā)以及開放給公眾使用，使得非醫(yī)務(wù)人員只需要經(jīng)過簡單地培訓(xùn)，就能夠在工作場所進(jìn)行除顫，以挽救生命。浙江省杭州市急救中心主要負(fù)責(zé)杭州市公眾急救技能培訓(xùn)及公共場所AED 的配置管理工作。本次研究通過調(diào)研杭州市公共場所AED 配置、培訓(xùn)及使用現(xiàn)狀，為完善公共場所配置AED 網(wǎng)絡(luò)布局及相關(guān)管理提供依據(jù)，進(jìn)一步提高杭州公眾AED 使用率及心肺復(fù)蘇成功率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2015 年5 月至2020 年12 月期間，匯總杭州公共場所AED 配置數(shù)據(jù)及設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，采集每一例AED使用情況和病例數(shù)據(jù)。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查、電話回訪、實地調(diào)查等方法確認(rèn)杭州公共場所AED配置數(shù)量，對AED使用記錄采用后臺數(shù)據(jù)調(diào)取，導(dǎo)出并分析AED 設(shè)備自動記錄的心電圖數(shù)據(jù)、機(jī)器提示、電擊的能量以及所有事件的發(fā)生時間，分析AED 的使用情況；通過電話回訪和病例數(shù)據(jù)采集旁觀者救助相關(guān)數(shù)據(jù)，患者的病情數(shù)據(jù)征求知情同意后從急救人員的記錄中獲取，并確定患者最終預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 AED配置與使用情況見表1

表1 杭州市公共場所2015～2020年AED配置及年度AED救治情況

由表1可見，杭州自2015年5 月開始在公共場所安裝AED，2016 年G20 峰會后數(shù)量迅速增加，到2020年12 月為止，全市累積共配置AED數(shù)量1201臺。大部分AED 配置在交通樞紐如機(jī)場、火車站、地鐵、學(xué)校，旅游風(fēng)景區(qū)及大型商場等人流密集心搏驟停事件高發(fā)場所。隨著AED 配置數(shù)量的增加，AED 使用次數(shù)也隨之增多。

2.2 AED 設(shè)置位置和標(biāo)準(zhǔn) 以杭州市火車東站附近為例：杭州東站占地面積40 萬平方米，年平均客流量8 千萬人次。在火車站周邊共放置了10 臺AED，除顫設(shè)備安裝在火車東站地鐵、候車室及到達(dá)出口，在除顫器旁有明顯的標(biāo)識標(biāo)志，警告標(biāo)志提示不能隨意移動或不當(dāng)使用除顫器。AED 機(jī)柜配備了聲音警報、頻閃燈。以具體設(shè)備為例：AED 能產(chǎn)生雙相除顫波形，每次電擊都會產(chǎn)生約150 焦耳的能量，有成人與兒童的除顫模式可供選擇，電擊后心肺復(fù)蘇時有些機(jī)器會有按壓節(jié)奏語音提示功能，同時在AED的液晶屏顯示心電描記圖。

2.3 AED 使用記錄的患者特征 在2015 年5 月至2020 年12 月期間，共有34例杭州公共場所院前心搏驟?；颊哂蠥ED 使用記錄，其中自主循環(huán)恢復(fù)19例、自主循環(huán)未恢復(fù)11例、非心搏驟停事件3例。自主循環(huán)恢復(fù)19例中，男性15例、女性4例；＜50 歲10例、≥50 歲9例，平均年齡（40.56±17.20）歲；23例發(fā)生在各類交通樞紐，11例發(fā)生在其他場所。

2.4 除顫結(jié)果 自動體外除顫器在所有使用記錄中均未出現(xiàn)機(jī)器故障，在所有患者中，除顫器均由目擊者或現(xiàn)場工作人員在急診醫(yī)療服務(wù)人員到達(dá)之前進(jìn)行操作的。在34例心搏驟?；颊咧杏?6例初始心律為心室顫動，經(jīng)電擊除顫后19例現(xiàn)場恢復(fù)自主循環(huán)；8例AED 提示未能除顫的患者中，3例為無脈性電活動，1例為心搏停止，3例為竇性心律，1例為室上性心動過速，AED 未放電。AED 開機(jī)并在1 min 內(nèi)立即使用的共有11例患者，9例現(xiàn)場復(fù)蘇成功；而開機(jī)除顫時間＞1 min以上的15例中，有10例患者在現(xiàn)場恢復(fù)自主循環(huán)；整個救治過程中，AED 除顫1 次為7例，自主循環(huán)恢復(fù)5例；AED 除顫2 次為6例，自主循環(huán)恢復(fù)5例；AED 除顫3 次以上的13例患者，自主循環(huán)恢復(fù)9例。使用AED的心搏驟停患者復(fù)蘇成功率為63.33%，其中初始心律為心室顫動的患者救治成功率為73.08%。

3 討論

心臟驟停時的心律主要分三種類型：心室顫動、無脈性電活動和心搏停止，在開始幾分鐘內(nèi)患者往往最常見的是心室顫動，現(xiàn)場若旁觀者能立即識別進(jìn)行心肺復(fù)蘇并用AED 除顫，復(fù)蘇的成功率可大大提高，國際心肺復(fù)蘇指南指出，每提早一分鐘除顫，心肺復(fù)蘇的成功率可提高7%～10%。所以公共場所AED 的配置對于提高心肺復(fù)蘇成功率十分重要。

浙江省杭州市急救中心主要負(fù)責(zé)杭州市公眾急救技能培訓(xùn)及公共場所AED 的配置管理工作。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2015～2020 年期間，杭州市公共場所共配置AED 1201 臺，密度約為每10 萬人10 臺左右，與專家共識[4]提出的建議按照每10 萬人配置AED100～200 臺的標(biāo)準(zhǔn)相比，仍有相當(dāng)大的差距。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著配置數(shù)量增加，使用AED 的人數(shù)也相應(yīng)增加。初始心律為心室顫動的患者，如果在幾分鐘內(nèi)就進(jìn)行復(fù)蘇，并立即使用自動除顫器，現(xiàn)場自主循環(huán)恢復(fù)可達(dá)至73.08%。公共場所除顫與院外心搏驟?；颊呖焖俪澓蟠婊羁赡苄栽黾泳忻黠@相關(guān)性[5,6]。相比之下，傳統(tǒng)的院前緊急醫(yī)療服務(wù)估計生存率仍不到3%，因此，早期電除顫開始時間是影響心肺復(fù)蘇成功的重要影響因素[7～9]。

對于未經(jīng)培訓(xùn)者而言，使用AED 可能存在困難，主要體現(xiàn)在開機(jī)到除顫的時間。本次研究發(fā)現(xiàn)開機(jī)到除顫＜1 min 的有11例患者，事件發(fā)生地點均在交通樞紐，現(xiàn)場工作人員緊急響應(yīng)及時有效，9例除顫成功現(xiàn)場自主循環(huán)恢復(fù)，明確了響應(yīng)時間與存活率之間的相互關(guān)系；開機(jī)到除顫＞1 min的有15例患者，只有10例取得了復(fù)蘇成功。這也表明針對火車站、地鐵等交通樞紐的工作人員進(jìn)行常態(tài)化的心肺復(fù)蘇和AED技能培訓(xùn)是有效的。

隨著AED 使用記錄逐年增加，神經(jīng)功能預(yù)后良好的患者人數(shù)也明顯增加，但是相對于杭州院前每年約1 000～1500例左右的心源性心搏驟?；颊撸杂^者進(jìn)行電擊的頻率和發(fā)起心肺復(fù)蘇的頻率仍然很低。據(jù)報道在旁觀者目擊的院外心搏驟停病例中，只有三分之一的患者使用公共場所AED[10]?？赡艿脑蛴幸韵聨c：首先，即使在公共場所，自動體外除顫器也沒有得到盡可能廣泛利用。有研究表明，大多數(shù)院外心搏驟停的位置附近并未配置AED[11]。此外，許多AED 位于建筑物內(nèi)或其他無法在夜間或周末使用的場所，這進(jìn)一步降低了公共除顫的可用性。其次，并不是所有的院外心搏驟停都發(fā)生在公共場所。在一項研究中表明，只有22.3%的旁觀者見證了院外心搏驟停發(fā)生在公共場所，可能更多的發(fā)生在家里[12]，應(yīng)考慮在包括學(xué)校和公寓在內(nèi)的小區(qū)中配置公共AED。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，比如杭州火車站的AED 數(shù)量較多，救治的人數(shù)、成功率明顯高于其他區(qū)域。這與Kitamura 等[10]報道結(jié)果一致。根據(jù)美國心臟協(xié)會的指南[13]及相關(guān)的AED 放置策略建議[14]：從公共場所的任何位置在1～1.5 min 的步行路程內(nèi)即可使用AED。盡管在過去5 年中，公共使用AED 數(shù)量有所增加，但在大多數(shù)地區(qū)其密度仍然不足，同時，公眾使用的AED 位置與其有效性之間的關(guān)聯(lián)需要進(jìn)一步調(diào)查。

公眾場所AED 配置是一項全面的計劃，需要政府部門地仔細(xì)規(guī)劃、監(jiān)督，并與公眾的相關(guān)培訓(xùn)及質(zhì)量管理等緊密結(jié)合，才能最大限度地提高這些項目的有效性。合理的公共衛(wèi)生策略是通過制定AED 配置標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的法規(guī)；鼓勵開發(fā)更智能化的自動除顫器，以便在適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行公共部署；并開展積極的AED 公共培訓(xùn)計劃，以提倡任何人都有能力在緊急情況下立即采取行動，提高現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)后自主循環(huán)恢復(fù)的發(fā)生率和出院存活率，對于改善心搏驟?；颊哳A(yù)后至關(guān)重要[15]。

本次研究也存在一定局限性。首先，僅分析有關(guān)使用公共場所AED 并除顫的案例數(shù)據(jù)。其次，缺乏有關(guān)使用AED 旁觀者的信息，包括他們目睹醫(yī)院外心搏驟停和施行電擊的情況。第三，與所有流行病學(xué)研究一樣，數(shù)據(jù)的完整性和有效性是本次研究的潛在限制。

綜上所述，隨著AED 配置數(shù)量增加，使用次數(shù)逐年增加，自主循環(huán)恢復(fù)成功率也明顯上升。提高公共場所AED 配置數(shù)量，加強(qiáng)公眾急救培訓(xùn)，完善公共衛(wèi)生急救網(wǎng)絡(luò)體系對于改善心搏驟?；颊哳A(yù)后至關(guān)重要。