經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中生理鹽水灌洗對骨水泥彌散的影響

沈志坤 施雨鋒 陳寶 周曉

隨著我國進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥這一老年性疾病越來越受重視。骨質(zhì)疏松患者因骨量降低，強度不足而發(fā)生骨折，以胸腰段椎體骨折最多見[1]。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，即表現(xiàn)為腰背部劇痛，甚至出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，極大降低患者生活水平，且保守治療效果往往不佳，主要依靠微創(chuàng)手術(shù)治療緩解?；谂R床對PKP 中如何優(yōu)化骨水泥彌散形態(tài)的探討，本次研究以經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）術(shù)中是否進行目標椎體負壓灌洗為研究因素，來觀察分析其對骨水泥分布的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2020 年6 月嘉興學院附屬第二醫(yī)院收治的無明顯外傷或輕微外傷史的骨質(zhì)疏松性椎體骨折行PKP 術(shù)患者212例（221 個椎體），其中男性31例、女性181例；患者年齡64～94歲，平均年齡（75.83±7.78）歲；椎體類型：胸椎81 個、腰椎146 個；椎體嚴重程度：重度72例、非重度140例；納入標準包括：①60 歲以上無明顯外傷或僅有輕微外傷后出現(xiàn)腰背痛行PKP 術(shù)患者；②術(shù)前X 線、CT、MR 等影像學明確存在新鮮椎體壓縮性骨折，無椎管狹窄和椎體內(nèi)占位；③患者骨密度測定T≤-2.5 SD。排除標準包括：①單側(cè)入路PKP術(shù)患者；②椎體腫瘤導致椎體病理性骨折患者；③無術(shù)后復查影像學資料的患者。

1.2 方法 常規(guī)PKP：患者俯臥位，胸背部常規(guī)消毒鋪巾。C 型臂X 線機監(jiān)測下，定位目標骨折椎體，局麻后將穿刺針置于目標椎體椎弓根影的外上緣進行經(jīng)皮穿刺，當側(cè)位顯示針尖到達椎體后壁時，正位顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)，拔出穿刺針內(nèi)芯，用活檢鉗取出送檢病理檢查的傷椎部分組織后換用精細骨鉆，當側(cè)位顯示鉆尖靠近椎體前緣，正位顯示鉆頭靠近棘突時，取鉆后放入擴張球囊，置于椎體前3/4 處往前下傾斜，對側(cè)用同樣方法完成后擴張球囊，全程C 型臂X 線機監(jiān)視，復位后取出球囊，將調(diào)制至拉絲期的骨水泥注入椎體，記錄骨水泥用量，術(shù)后透視顯示骨水泥分布情況?？p合后無菌敷料包扎傷口。

灌洗操作流程：體位擺放、消毒鋪巾、定位、穿刺、鉗取病理操作同常規(guī)PKP 組，在球囊擴張之前進行負壓灌洗，操作如下：準備三支20 ml 注射器，標記1、2、3 號注射器，其中1、3 號注射器各吸取20 ml生理鹽水，2號注射器空置，先將1、2號兩枚注射器分別接在兩側(cè)已置入椎體內(nèi)的穿刺針尾口處，抽吸2 號空置注射器，在兩側(cè)穿刺通道間椎體內(nèi)部產(chǎn)生負壓，通過兩側(cè)穿刺通道間負壓將1 號注射器內(nèi)的生理鹽水以及生理鹽水流動時沖洗椎體裂隙內(nèi)的骨髓脂肪滴、壞死組織沖洗至2 號注射器內(nèi)。當1 號注射器內(nèi)生理鹽水全部被吸入至2 號注射器內(nèi)后，用已經(jīng)滿置生理鹽水的3 號注射器替換2 號注射器，后轉(zhuǎn)而抽吸已經(jīng)空置的1 號注射器，再次利用椎體兩側(cè)穿刺通道間負壓將3 號注射器的生理鹽水抽吸入1 號注射器，如此灌洗傷椎2 次，最后去除注射器，放入球囊進行后續(xù)操作。

根據(jù)術(shù)中是否生理鹽水負壓灌洗分為灌洗組和非灌洗組，比較兩組數(shù)據(jù)一般資料，包括年齡、性別、傷椎類型、骨水泥注射量、骨密度、骨折嚴重程度（以椎體壓縮40%為界分為重度壓縮和非重度壓縮[2]）等。

1.3 觀察指標 參照張大鵬等[3]提出的觀點，通過術(shù)后正側(cè)位X 線片和CT 將骨水泥分布形態(tài)分為5 型，Ⅰ型：骨水泥均勻連續(xù)分布在雙側(cè)及中央?yún)^(qū)，為最理想狀態(tài)；Ⅱ型：骨水泥分布在椎體中央未達兩側(cè)椎弓根內(nèi)緣；Ⅲ型：骨水泥位于兩側(cè)，不越過中線；Ⅳ型：大部分骨水泥位于椎體一側(cè)及中央，未達對側(cè)椎弓根內(nèi)緣線；Ⅴ型：骨水泥單側(cè)分布。視Ⅰ型彌散為彌散良好，其余類型均為彌散不佳。并分析影響患者術(shù)后骨水泥彌散的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。校正潛在混雜因素影響采用多元logistic回歸分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料和骨水泥注入量比較見表1

表1 兩組臨床資料和骨水泥注入量比較

由表1 可見，灌洗組的年齡和骨折嚴重程度高于未灌洗組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.80，χ2=5.03，P均＜0.05），兩組的性別、傷椎類型、骨水泥注射量、骨密度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別=3.09、2.01，t分別=1.44、1.06，P均＞0.05）。

2.2 術(shù)后骨水泥彌散結(jié)果比較 灌洗組中彌散良好有57例（63.33%）、彌散不佳33例（36.67%）；未灌洗組中彌散良好有36例（27.48%）、彌散不佳95例（72.52%）。兩組患者術(shù)后骨水泥彌散結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.14，P均＜0.05）。

2.3 多元logistics回歸分析結(jié)果 模型調(diào)整年齡、骨折嚴重程度等潛在混雜因素影響后，術(shù)中灌洗能促進骨水泥良好彌散（OR=4.29，95%CI2.33～7.90，P＜0.05）；重度骨折患者的術(shù)后骨水泥彌散更佳（OR=3.56，95%CI1.90～6.68，P＜0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者治療方案各有局限，保守治療目前較少采用。內(nèi)固定手術(shù)因骨質(zhì)疏松內(nèi)固定容易松動[4]，也較少采用。經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）、PKP因局麻、微創(chuàng)、較好的即刻穩(wěn)定性能而被更多的患者選擇，但存在滲漏風險，既往研究表明經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)的滲漏原因主要為正壓注射骨水泥導致椎體內(nèi)局部高壓，骨水泥沿破損通道及解剖通道滲漏[5]。良好的彌散可以分散壓力，減少滲漏的發(fā)生，此外，良好的骨水泥彌散對于術(shù)后椎體的穩(wěn)定性意義重大[3]。目前，研究表明骨水泥彌散與骨水泥性質(zhì)、注射量、穿刺角度、穿刺位置、骨密度、骨折嚴重程度等相關(guān)[6]，本次研究納入患者統(tǒng)一手術(shù)程序，嚴格把控骨水泥注射時的性質(zhì)、穿刺位置和穿刺角度，為研究術(shù)中生理鹽水灌洗對于骨水泥彌散的獨立影響作用，納入骨水泥注射量、骨密度、骨折嚴重程度等一般資料，判斷分組均衡性，提高研究的嚴謹性。本次研究結(jié)果顯示，灌洗組和非灌洗組間的年齡、骨折嚴重程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），校正這些協(xié)變量的影響作用后，發(fā)現(xiàn)術(shù)中生理鹽水灌洗對術(shù)后骨水泥彌散影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即術(shù)中灌洗對術(shù)后骨水泥良好彌散具有促進作用。同時，重度骨折患者術(shù)后骨水泥彌散更佳（P＜0.05），向重度骨折椎體中注射骨水泥時，更大概率注射在骨折線部位，致使骨水泥沿骨折線分布，較易獲得理想彌散。

目前，有研究指出術(shù)中灌洗可以洗除椎體內(nèi)骨髓、脂肪粒、壞死組織等物質(zhì)，減少PVP 或PKP 骨水泥滲漏和脂肪栓塞等并發(fā)癥[7]，增加骨水泥彌散空間。動物研究顯示術(shù)中灌洗可以降低骨水泥注射力[8]，更好地控制椎體內(nèi)壓力增幅。本次研究中生理鹽水負壓灌洗后可見注射器中壞死碎骨屑以及漂浮脂肪粒，且負壓抽吸出液體多于20 ml，驗證了術(shù)中負壓灌洗可以有效去除部分椎體內(nèi)脂肪滴和壞死組織。

椎體生理鹽水負壓灌洗后注射骨水泥均勻彌散可見團塊狀彌散或海綿狀彌散。吳艷剛等[9]提出在椎體成形術(shù)中骨水泥推注成團塊狀容易損傷周圍區(qū)域骨質(zhì)，導致術(shù)后再塌陷。崔利賓等[10]則指出，海綿樣骨水泥增加椎體靜脈系統(tǒng)滲漏風險，兩種分布方式各有優(yōu)缺點，但骨水泥雙側(cè)彌散填充優(yōu)于偏側(cè)分布[11]已成為共識。同時賀雙軍等[12]提出骨水泥分布可分為“O”型、“H”型，“O”型骨水泥呈整體團塊狀，“H”型骨水泥呈兩個團塊，中間無或少量骨水泥相連，“H”型在效果上優(yōu)于“O”型。術(shù)中椎體灌洗后不能保證骨水泥彌散呈團塊狀或海綿狀，但有利于骨水泥越過中線向?qū)?cè)彌散，增加錨定效果，臨床效果較好。

綜上所述，PKP 術(shù)中進行生理鹽水負壓灌洗有利于洗除傷椎內(nèi)壞死組織、骨髓脂肪滴等物質(zhì)，促進骨水泥良好彌散，獲得較好的臨床效果。此外，重度骨折患者更易獲得骨水泥良好彌散。本次研究存在不足，回顧性觀察研究、臨床資料不足，以及未進行長期隨訪觀察再發(fā)骨折率和滲漏率等，后續(xù)可進一步改進。