耳內(nèi)鏡下耳道清理聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂布治療外耳道真菌病療效研究

魯王俊 吳柳枝

外耳道真菌病是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌，在適宜的條件下繁殖，引起的外耳道的炎性病變[1,2]。目前治療上以清除外耳道內(nèi)真菌痂皮污物，保持外耳道干燥并處于酸化狀態(tài)；局部應(yīng)用廣譜抗真菌藥物[3,4]為主，但是整體治療效果往往不佳。近兩年，我科采用耳內(nèi)鏡下耳道真菌污物清除聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏外耳道深部涂布治療外耳道真菌病，效果理想，治療方便?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月至2020 年4 月期間龍游縣人民醫(yī)院門診確診的外耳道真菌病且隨訪成功患者80例，均符合《實用耳鼻喉科學(xué)》關(guān)于外耳道真菌病的臨床診斷標準。其中男性65例、女性15例；年齡18～65 歲，平均（40.21±8.25）歲，病程5 d～3 年，平均病程（0.65±0.26）年；發(fā)病部位：單耳發(fā)病58例、雙耳發(fā)病22例，合并中耳炎伴鼓膜穿孔者5例。治療用藥前所有患者經(jīng)真菌涂片和/或真菌培養(yǎng)確認為真菌感染，其中進行真菌培養(yǎng)病例中曲霉菌44例、毛霉菌6例、白假絲酵母菌5例、白色念珠菌1例。

1.2 方法

1.2.1 耳內(nèi)鏡下清理 患者采用在0°耳內(nèi)鏡下利用耵聹鉤、負壓吸引器、麥粒鉗徹底清除真菌耳道分泌物或痂皮，對于外耳道深部，特別是耳道前下方黏性分泌物痂皮事先于溫生理鹽水浸泡和沖洗。

1.2.2 醋酸曲安奈德益康唑乳膏外耳道深部涂布治療 取5 ml 注射器去除針頭尖端，拔出針筒活塞擠入適量醋酸曲安奈德益康唑乳膏（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)），放回針筒活塞，0°耳內(nèi)鏡下針頭抵耳道深部，將藥物均勻涂布外耳道表面或/和鼓膜表面，避免將外耳道完全封閉產(chǎn)生耳悶不適感。每周用藥一次，連續(xù)用藥2～3 次，每周復(fù)查，每次換藥發(fā)現(xiàn)外耳道真菌分泌物痂皮均予以清理后涂布醋酸曲安奈德益康唑乳膏，直至癥狀消失，外耳道耳內(nèi)鏡檢查正常為治療結(jié)束。囑患者保持耳內(nèi)干燥，避免耳內(nèi)入水，避免挖耳，有真菌性皮膚病患者同步治療。

1.3 療效評定 治愈：臨床癥狀消失，外耳道干潔，無充血糜爛，無真菌痂皮污物；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕，耳道充血腫脹減輕，仍有少許分泌物或痂皮；無效：癥狀體征無明顯改善；復(fù)發(fā)：治愈1 個月后再次出現(xiàn)相似癥狀，外耳道內(nèi)見真菌痂皮或分泌物。

總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%，

復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 80例患者中臨床表現(xiàn)以耳癢（68例）、耳悶堵感（55例）、聽力下降（23例）為主，另有耳鳴5例、耳內(nèi)溢液5例、耳痛3例及無癥狀者2例。

2.2 外耳道真菌病耳內(nèi)鏡檢查見封三圖4

由封三圖4a 可見鼓膜表面黃色痂皮及白色菌絲物；由封三圖4b 可見外耳道絨毛樣或斑點狀物；由封三圖4c 可見鼓膜穿孔伴分泌物，膿液培養(yǎng)為曲霉菌；由封三圖4d 可見鼓膜及外耳道表面大量白色菌絲狀物；封三圖4e 外耳道清理后，可見鼓膜及外耳道充血腫脹；由封三圖4f 可見耳內(nèi)鏡下均勻涂布藥膏。

圖4 外耳道真菌病耳內(nèi)鏡檢查示意圖

2.3 臨床療效 56例患者經(jīng)1 次用藥后耳癢、耳悶堵感及聽力下降等癥狀明顯改善，經(jīng)3 次用藥后治愈63例，好轉(zhuǎn)17例，總有效率為100%。好轉(zhuǎn)的17例患者繼續(xù)用藥1 次治愈5例，用藥2 次治愈8例，用藥3 次治愈4例。所有治愈患者結(jié)束治療后1 個月復(fù)查，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為5.00%。

3 討論

地域不同，正常人群外耳道真菌病占外耳道炎患者的比例也不同，大約為9%～50%，絕大多數(shù)真菌最適宜的生長條件為溫度22 ℃～36 ℃，濕度為95%～100%，所以外耳道真菌好發(fā)于溫暖潮濕的南方地區(qū)，致病菌以曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、念珠菌較為常見[5,6]。

人的耵聹是水溶性的和酸性的（pH 為4～5），它含有溶菌酶和免疫球蛋白，所以它使外耳道處于弱酸性環(huán)境中，并對外耳道起殺菌、抑菌的保護作用[7]。近年來，門診發(fā)現(xiàn)外耳道真菌病發(fā)病率明顯增多，可能與不潔挖耳、習(xí)慣機械性清除耵聹、經(jīng)常游泳及洗浴、長期滴用廣譜抗生素等情況有關(guān)，其造成外耳道損傷、pH 值的改變、正常菌群的失調(diào)以及潮濕的外耳道環(huán)境形成等有利真菌生長的條件。另外，高分辨率耳內(nèi)鏡的普及應(yīng)用對外耳道真菌病的診斷與治療也起了重要促進作用。

外耳道真菌病的治療多以耳道清理聯(lián)合局部用藥為主，藥物有3%水楊酸乙醇、4%硼酸乙醇滴耳，醋酸曲安奈德益康唑乳膏、咪酸咪康唑散乳膏外耳道涂布治療，但是治療效果往往不理想，考慮可能與選擇的藥物抗真菌效果差，外耳道病灶清理不徹底，患者用藥不到位，治療時間長用藥依從性差以及患者自身免疫力等多種因素有關(guān)，門診觀察認為外耳道病灶清理不徹底與外耳道內(nèi)抗真菌藥物涂布不到位及不足量是治療效果不佳的主要原因。本次研究采取耳內(nèi)鏡下檢查、清理、上藥，不僅能夠幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)肉眼無法辨認的外耳道真菌病變，更利于耳內(nèi)鏡下徹底清除外耳道深部的真菌分泌物和痂皮，且不易損傷外耳道及鼓膜，還能在耳內(nèi)鏡直視下注射器針頭抵達耳道深部均勻足量涂布藥膏，確保藥效。醋酸曲安奈德益康唑為復(fù)方制劑，主要成分為醋酸曲安奈德和硝酸益康唑。曲安奈德是一種中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、止癢及抗過敏作用。益康唑是一種廣譜抗真菌藥，不但對曲霉菌和酵母菌等有效，對合并感染的革蘭陽性菌也有效。

綜上所述，由于外耳道真菌頑固易復(fù)發(fā)以及外耳道本身解剖結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致該疾病治療時間往往較長，效果往往不理想，但通過本次研究觀察發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡下徹底清理聯(lián)合耳內(nèi)鏡下醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂布治療外耳道真菌病，相對簡單方便，安全有效，值得大部分基層醫(yī)院門診推廣應(yīng)用。