舌下含服粉塵螨滴劑對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎患兒的臨床療效

雷盛欽 錢復(fù) 胡水婷 吳琳琳 張素華

【摘要】 目的：探討舌下含服粉塵螨滴劑對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎患兒的臨床療效。方法：選擇本院2017年1月-2019年1月70例變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎患兒，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予舌下含服粉塵螨滴劑治療。比較兩組的療效、不良反應(yīng)及治療前和治療12個(gè)月后的VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況。結(jié)果：治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12個(gè)月后，治療組VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療過(guò)程均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：舌下含服粉塵螨滴劑對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎患兒安全有效，患兒的臨床癥狀、聽(tīng)力改善顯著。

【關(guān)鍵詞】 舌下含服 粉塵螨滴劑 變應(yīng)性鼻炎 分泌性中耳炎

Clinical Efficacy of Sublingual Dermatophagoides Farinae Drops in the Treatment of Allergic Rhinitis Complicated with Secretory Otitis Media/LEI Shengqin， QIAN Fu， HU Shuiting， WU Linlin， ZHANG Suhua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 0-027

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of sublingual Dermatophagoides Farinae Drops in the treatment of allergic rhinitis complicated with secretory otitis media. Method： A total of 70 children with allergic rhinitis complicated with secretory otitis media in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. The children were randomly divided into treatment group and control group， 35 cases in each group. The control group was given routine treatment， and the treatment group was given sublingual Dermatophagoides Farinae Drops on the basis of the control group. The efficacy， adverse reactions were compared between the two groups， and the VAS scores and hearing before and 12 months after treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores and hearing between the two groups before treatment （P>0.05）; 12 months after treatment， VAS scores and hearing of the treatment group were better than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were no adverse reactions in the two groups. Conclusion： Sublingual Dermatophagoides Farinae Drops is safe and effective for children with allergic rhinitis complicated with secretory otitis media， and the clinical symptoms and hearing of the children are improved significantly.

[Key words] Sublingual administration Dermatophagoides Farinae Drops Allergic rhinitis Secretory otitis media

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.006

變態(tài)反應(yīng)是分泌性中耳炎的一個(gè)致病因素，變應(yīng)性鼻炎與分泌性中耳炎有著密切的聯(lián)系。分泌性中耳炎主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降與中耳積液，多見(jiàn)于兒童，常與兒童鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大等并發(fā)，變應(yīng)性鼻炎雖無(wú)生命危險(xiǎn)，但與支氣管哮喘、鼻竇炎、結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病密切相關(guān)，影響了患者的生活質(zhì)量，已成為全球性的健康問(wèn)題。變應(yīng)原特異性免疫治療是唯一可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的治療措施，其中舌下特異性免疫是一種安全、有效、方便的新型治療方法，其對(duì)分泌性中耳炎合并變應(yīng)性鼻炎作用的研究還鮮有報(bào)道。本研究旨在通過(guò)評(píng)估舌下含服粉塵螨滴劑對(duì)分泌性中耳炎合并變應(yīng)性鼻炎患者的療效和安全性，為臨床上使用舌下特異性免疫治療治療分泌性中耳炎合并變應(yīng)性鼻炎提供必要的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年1月本院70例變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎患兒，隨機(jī)將患兒分為對(duì)照組和治療組，各35例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：分泌性中耳炎，①患兒有耳鳴、耳痛、聽(tīng)力下降，鼓膜完整但內(nèi)有積液;②純音測(cè)聽(tīng)呈傳導(dǎo)性耳聾，氣骨導(dǎo)差>20 dB;③聲導(dǎo)抗鼓室圖為“B”形曲線圖（平坦型）或“C”形曲線圖（負(fù)壓型）[1]。變應(yīng)性鼻炎，①變應(yīng)性鼻炎的癥狀、體征;②過(guò)敏原檢測(cè)試驗(yàn)，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或體外血檢;③過(guò)敏原與發(fā)病的相關(guān)性判斷。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合變應(yīng)性鼻炎、分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物禁忌;②合并其他嚴(yán)重疾病干擾治療結(jié)果觀察的情況;③合并精神疾病等無(wú)法配合治療的情況;④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法 入組患兒均進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)及鼓膜穿刺后高負(fù)壓吸引加藥物灌洗治療。

1.2.1 對(duì)照組 （1）首先所有患兒均需要接受抗生素藥物治療，應(yīng)用0.05%糠酸莫米松鼻噴鼻劑（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113481，規(guī)格：50 μg），進(jìn)行噴鼻處理（每日晨起后左右鼻腔各一噴約2 μg）;使用1%呋麻滴鼻液（生產(chǎn)廠家：上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022695，規(guī)格：10 mL），進(jìn)行滴鼻處理（每日睡前左右鼻腔各3滴約0.5 mL）;使用地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22022889，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.5 mL對(duì)患兒進(jìn)行鼓室注射治療。其次讓患兒側(cè)坐，對(duì)患兒的外耳道等部位進(jìn)行清潔、消毒，應(yīng)用1 mL 2%利多卡因制成棉片（生產(chǎn)廠家：桂林南藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H45020823，規(guī)格：5 mL︰0.4 g）進(jìn)行鼓膜麻醉處理，設(shè)置抽吸負(fù)壓值在35 kPa，抽取鼓膜內(nèi)的積液，最后將0.9 mL地塞米松磷酸鈉注射液和3 500 U糜蛋白酶（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022112，規(guī)格：4 000 U）注入患兒的中耳腔內(nèi)，當(dāng)完成注射之后，將患兒的頭部后仰，并向?qū)?cè)偏30°左右，維持這一體位30 min。隔日一次，連續(xù)三次。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予特異性免疫治療，粉塵螨滴劑（商品名：暢迪，生產(chǎn)廠家：浙江我武生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060012，規(guī)格，粉塵螨滴劑1號(hào)：蛋白濃度1 μg/mL;粉塵螨滴劑2號(hào)：蛋白濃度10 μg/mL;粉塵螨滴劑3號(hào)：蛋白濃度100 μg/mL;粉塵螨滴劑4號(hào)：蛋白濃度333 μg/mL），給藥途徑：舌下含服1～3 min后吞咽（兒童應(yīng)由家長(zhǎng)幫助操作），服藥后5 min可正常飲水或進(jìn)食，每天固定在早飯前或睡前服藥，如同時(shí)服用控制藥物，應(yīng)在使用控制藥物之后漱口后服用。給藥方案：患兒按說(shuō)明書(shū)要求從1、2、3、4依次遞增使用研究藥物，見(jiàn)表1。兩組均治療至少12個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的療效、不良反應(yīng)及治療前和治療12個(gè)月后的VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況。（1）比較兩組治療效果。在經(jīng)過(guò)至少12個(gè)月的治療后，根據(jù)治療結(jié)果可分為三類：①完全治愈，無(wú)中耳積液，聽(tīng)力正常以及耳鏡和/或鼓室檢查正常;②部分治愈，在任何回訪階段重現(xiàn)中耳積液或中耳引流，并達(dá)到兩次發(fā)作（報(bào)道或觀察），不論是何種原因引起的，均視為部分治愈;③與治療前相比，癥狀未改善且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2個(gè)月，或一年內(nèi)發(fā)病3次以上，均視為治療失敗。任何在免疫治療期間，患兒如果需要行鼓室置管術(shù)，則視為治療失敗 ?？傆行?完全治愈+部分治愈[2]。（2）比較兩組治療前及治療12個(gè)月后VAS評(píng)分，0～10分，分值越低疼痛越輕。（3）比較兩組治療前及治療12個(gè)月后聽(tīng)力情況，采用聽(tīng)力測(cè)試儀（生產(chǎn)廠家：上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司，型號(hào)：AC40）。純音聽(tīng)力測(cè)試，治愈：聽(tīng)閾提高20 dB及以上;有效：聽(tīng)閾提高≥10 dB且<20 dB;無(wú)效：聽(tīng)閾提高10 dB以下。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21例，女14例;年齡4～14歲，平均（8.25±2.11）歲;病程2個(gè)月～1年，平均（8.41±2.15）個(gè)月。治療組男23例，女12例;年齡4～14歲，平均（8.36±2.14）歲;病程2個(gè)月～1年，平均（8.36±2.23）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床治療效果的比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.714，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況的比較 兩組治療前的VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12個(gè)月后，治療組VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療過(guò)程均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

分泌性中耳炎主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降與中耳積液，多見(jiàn)于兒童。流行病學(xué)調(diào)查顯示，25%～40%的3歲以下上呼吸道感染兒童合并分泌性中耳炎，常與兒童鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎，腺樣體肥大等并發(fā);40%～50%的3歲以上分泌性中耳炎兒童合并變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘等變應(yīng)性疾病。分泌性中耳炎兒童合并變應(yīng)性鼻炎的比例約為25%[1]。

變應(yīng)原特異性免疫治療是唯一可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的治療措施。舌下特異性免疫治療作為一種更為安全、有效、方便的脫敏治療新型給藥途徑，近些年來(lái)廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎等Ⅰ型過(guò)敏性疾病的治療。變異性鼻炎診斷和治療指南（2015天津）指出變應(yīng)原特異性免疫治療（特異性免疫治療）為變應(yīng)性鼻炎的一線治療方法，臨床推薦使用。

研究表明，分泌性中耳炎與腺樣體肥大和變應(yīng)性鼻炎相關(guān)，一方面，兒童變應(yīng)性鼻炎可引發(fā)鼻咽部炎癥，炎細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子、介質(zhì)引起咽鼓管阻塞，中耳通氣障礙，形成負(fù)壓增高和中耳積液;另一方面，變應(yīng)性鼻炎引發(fā)腺樣體肥大，壓迫咽鼓管咽口，造成咽鼓管阻塞。兒童咽鼓管以及周圍結(jié)構(gòu)發(fā)育中存在自身特點(diǎn)，咽鼓管短、寬，無(wú)弓形彎曲，與水平交角只有10°，腭帆張肌肌力相對(duì)較弱，咽鼓管呈半開(kāi)放狀態(tài)，兒童鼻咽部較狹窄，鼻及鼻咽感染易造成鼓室內(nèi)負(fù)壓，咽鼓管發(fā)生逆流，引發(fā)分泌性中耳炎[3]。

雖然現(xiàn)存的文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了分泌性中耳炎和變應(yīng)性鼻炎之間可能存在的關(guān)系以及特異性免疫治療對(duì)分泌性中耳炎合并變應(yīng)性鼻炎的作用。但舌下特異性免疫治療是否有效，仍是醫(yī)師和家長(zhǎng)都關(guān)心和疑慮的問(wèn)題。然而此方面的研究還相當(dāng)匱乏，仍需大量設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

舌下特異性免疫治療又稱為舌下脫敏治療，是近年來(lái)提倡的針對(duì)過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、過(guò)敏性皮炎等）新療法;其作為一種對(duì)因治療方案，近年來(lái)逐漸受到重視。此療法是讓患兒舌下含服低劑量特異性變應(yīng)原制劑，并逐漸增加劑量，達(dá)至維持量后持續(xù)足夠療程，一般2～3年，以刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對(duì)該變應(yīng)原的耐受，使患兒再次接觸該變應(yīng)原時(shí)，過(guò)敏癥狀明顯減輕或不再產(chǎn)生過(guò)敏癥狀;除此之外，舌下特異性免疫治療可減少甚至停止抗過(guò)敏藥物的使用，還能夠預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)、加重以及新的過(guò)敏的產(chǎn)生。被認(rèn)為是唯一可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的治療措施，具有長(zhǎng)期療效。該方法安全性高、用藥及儲(chǔ)存方便，尤其適用于兒童[4]。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與過(guò)敏原有關(guān)，塵螨是主要的過(guò)敏原，持續(xù)刺激變應(yīng)原會(huì)加重鼻炎。借助免疫，可以預(yù)防或降低機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的敏感性，這是現(xiàn)階段治療變應(yīng)性鼻炎的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的免疫方法是皮下注射粉塵螨滴劑，這是一種侵入性操作，患兒難以接受，依從性低，難以廣泛應(yīng)用于臨床。粉塵螨滴劑舌下給藥安全有效，可控性強(qiáng)，副作用少，使用方便，但見(jiàn)效慢、治療時(shí)間長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者情況開(kāi)展有針對(duì)性的病例護(hù)理和健康教育，以提高患兒用藥依從性，提高治療效果。首先，治療前需要評(píng)估并明確診斷[5-6]。除了用SPT或血清特異性IgE檢測(cè)來(lái)確定患者的特異性體質(zhì)外，還要明確患兒的過(guò)敏癥狀是否是由接觸性變應(yīng)原引起的，并嚴(yán)格控制適應(yīng)證和禁忌證[7-8]。確保首次服藥劑量足2～3個(gè)月，并由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)指導(dǎo)患兒或監(jiān)護(hù)人舌下服塵螨滴劑：每天早餐前相對(duì)固定時(shí)間服藥，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，達(dá)到維持量后，療程充足[9-10]。不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)，局部反應(yīng)主要為口舌輕度麻木或瘙癢、局部皮疹、輕度腹瀉、乏力等，全身不良反應(yīng)發(fā)生率較低，正確使用不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[11-12]。輕微的耐受性，如局部皮疹、口舌瘙癢和胃腸道不適，無(wú)需處理，可在一周內(nèi)消失。如果服藥后感到疲倦，影響日常工作，可在夜間睡前服藥[13]。張貴陽(yáng)等[14]和Zhang等[15]觀察了舌下塵螨滴液對(duì)多敏及單敏性變應(yīng)性鼻炎患兒的療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的白細(xì)胞介素-2和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1水平均明顯升高，白細(xì)胞介素-4和白細(xì)胞介素-7水平均明顯降低，總鼻癥狀評(píng)分降低，且耐受性較好。Huoman等[16]和Balaji等[17]采用舌下免疫治療牧草花粉變應(yīng)性鼻炎患兒發(fā)現(xiàn)：舌下免疫治療可提升患兒的血清免疫球蛋白G4與特異性唾液免疫球蛋白A水平，調(diào)控全身免疫反應(yīng)，且有利于改善患兒主要癥狀[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12個(gè)月后，治療組VAS評(píng)分、聽(tīng)力情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療過(guò)程均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，舌下含服粉塵螨滴劑對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎患兒安全有效，患兒的癥狀、聽(tīng)力改善更加顯著，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-03-29） （本文編輯：張爽）