分泌性中耳炎的研究進(jìn)展

孫青紅梁俊薇

【摘要】分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。中醫(yī)藥治療耳脹耳閉重視從整體出發(fā)，注重辨證與辨病相結(jié)合，局部和整體相聯(lián)系，具有一定的優(yōu)勢；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多以消炎抗感染及手術(shù)治療為主，對于難治性復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎具有良好療效。中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對分泌性中耳炎的治療各有其獨到之處。

【關(guān)鍵詞】分泌性中耳炎；中醫(yī)學(xué)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R764.21【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0046-05

Abstract：

Keywords：

分泌性中耳炎[1]（Secretory Otitis Media，SOM）是以中耳積液（包括漿液，黏液，漿-黏液，而非血液或腦脊液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。本病可分為急性和慢性兩種，慢性分泌性中耳炎是由急性分泌性中耳炎未及時治療，或由急性分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來。臨床癥狀主要為聽力下降、耳痛、耳內(nèi)堵悶感、耳鳴等，可伴有自聽增強(qiáng)。本病雖不危及生命，但卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。分泌性中耳炎如果未能得到及時治療，可能導(dǎo)致鼓室內(nèi)硬化病灶形成、鼓室粘連、膽脂瘤以及并發(fā)膽固醇肉芽腫等。其在小兒中的發(fā)病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一。分泌性中耳炎是一個全球健康問題，探索有效的治療方法具有積極的臨床意義。

1分泌性中耳炎的中醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

1.1病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)將其病因病機(jī)歸于外邪、瘀、虛、氣逆等方面，涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)主要有肺、腎、肝及手太陽、少陽經(jīng)脈等?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要為風(fēng)邪侵襲，痹阻耳脈；濕濁侵襲，留滯耳脈；邪毒滯留，氣血瘀阻；脾胃虛弱，痰濕蒙蔽以及肝腎虛損，虛火上炎[2]。

1.2內(nèi)治法

1.2.1從肺論治肖小玉等[3]認(rèn)為分泌性中耳炎當(dāng)從肺論治，尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書記》曰：“愚謂耳聾治肺者，自是肺經(jīng)風(fēng)熱，痰涎郁閉之證。肺之絡(luò)會于耳中，其氣不通，故令耳聾。故宜治其肺，使氣行則聾愈”。根據(jù)辨病與辨證相結(jié)合的原理，分泌性中耳炎的分型與治法大致可分為：①風(fēng)寒襲肺型，因風(fēng)寒束表，肺氣不宣，寒邪循經(jīng)入耳，耳竅為寒邪凝滯。治宜疏風(fēng)散寒，宣肺通竅；②風(fēng)熱襲肺型，風(fēng)熱襲肺，肺氣郁閉所致，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺通竅；③痰熱郁肺型，痰火郁肺，絡(luò)閉而致。治宜清熱化痰，宣肺通竅；④痰濕阻肺型，邪毒滯留，肺失宣肅，濕濁停聚耳竅而成。治宜燥濕化痰，宣肺通竅；⑤肺氣虛型，病久，肺氣虛弱，肺失宣降所致，治宜培土生金，益氣通竅。江寧[4]運用李書良教授耳病從肺論治理論，治療分泌性中耳炎早期 60 例， 總有效率100%。劉紹武[5]認(rèn)為本病當(dāng)從肺從痰論治，風(fēng)邪外襲、金實木郁、痰濕滯耳為本病的病因病機(jī)，治肺祛痰為本病的治療大法。

1.2.2從痰論治干祖望[6]認(rèn)為本病乃因四種痰“作祟”，分別為風(fēng)邪之痰、濕濁之痰、脾虛之痰和腎虛之痰。風(fēng)邪之痰又有風(fēng)熱與風(fēng)寒之分。偏于風(fēng)熱者，應(yīng)疏風(fēng)清熱消痰，用銀翹散合二陳湯；偏于風(fēng)寒者，應(yīng)疏風(fēng)祛寒消痰，用荊防敗毒散合二陳湯；濕濁之痰應(yīng)清熱利濕化痰，用五神湯合二陳湯；脾虛之痰應(yīng)健脾化痰，用參苓白術(shù)散合二陳湯；腎虛之痰則應(yīng)溫陽補(bǔ)腎，用附桂八味湯，根據(jù)中耳內(nèi)液體的不同，稀者用王氏二陳湯，稠者用溫膽湯，極稠者用控涎丹。杜長河[7]從痰論治分泌性中耳炎，認(rèn)為本病早期宜清熱疏風(fēng)化痰，中期宜健脾利濕化痰，后期宜溫腎滌痰，以王氏二陳湯為基本方加減治療本病48例，總有效率91.7%。田進(jìn)強(qiáng)等[8]認(rèn)為本病病機(jī)不外乎邪風(fēng)外感，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝，致咽鼓管閉塞不通，鼓室腔積液而發(fā)病，治療本病宜采取行氣活血、化痰通竅法，處方用升清流氣飲加減，配合聽力圖和鼓室圖，辨證分型治療分泌性中耳炎120 例，總有效率93%，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合辨證分型與中醫(yī)治療的優(yōu)勢。王麗鳴[9]自擬通竅湯治療分泌性中耳炎38例，總有效率為98.04%，療效顯著高于口服抗生素的對照組，其方藥開宣痰郁，通達(dá)氣機(jī)，痰氣開通，竅通耳自聰，能起到多種西藥聯(lián)合應(yīng)用的治療效果。王麗鳴[10]根據(jù)氣升則痰升， 氣降則痰降， 氣滯則痰凝， 氣塑則痰聚的理論，運用理氣化瘀之法，行氣活血以化痰飲停聚所形成的鼓室積液，可達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。鐘振坡[11]采用祛痰開竅湯與對照組采用阿奇霉素治療比較，觀察組總有效率為95.45%，明顯高于對照組82.50%，說明祛痰開竅湯治療分泌性中耳炎療效確切；治療后，觀察組純音氣導(dǎo)聽閥與氣骨導(dǎo)改善效果明顯高于對照組，說明祛痰開竅湯對分泌性中耳炎患者有顯著提升聽閥效果。薛向上等[12]在鼓膜穿刺的基礎(chǔ)上配合使用祛痰開竅湯治療分泌性中耳炎51耳，總有效率為98.01%。高巖等[13]祛痰清竅湯聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療慢性分泌性中耳炎45例，總有效率等85.25%。

1.2.3從濕、熱、瘀論治李官鴻等[14]認(rèn)為分泌性中耳炎病因為經(jīng)氣痞塞、肺氣不宣致水道不通、濕濁停聚耳竅，故以行氣活血、利濕通竅為治法，基本方劑固定，基本方為川芎、 茯苓、柴胡各12g， 桃仁、紅花、澤瀉、白術(shù)、香附、 石菖蒲各10g，隨證加減治療分泌性中耳炎42例，其中顯效28 例， 有效13 例， 1 例無效。宋翠葉[15]認(rèn)為脾虛濕盛， 氣血瘀滯，脈絡(luò)受阻，耳竅失聰為本病病因，應(yīng)治以補(bǔ)脾除濕，化瘀通竅，病程短者用通竅聰耳湯（柴胡12g，香附12g，川芎12g，黃芪18g，白術(shù)12g，茯苓18g，薏苡仁24g，葛根15g，升麻9g，澤瀉12 g， 石菖蒲12g，甘草6g），病情久延，虛實夾雜者，先進(jìn)湯劑，繼服通竅聰耳丸（柴胡12g，香附12g，川芎12g，全蝎6g ，地龍12g，黃芪12g，白術(shù)12g，茯苓18g，葛根12g，絲瓜絡(luò)12g，石葛蒲12g，甘草6g），緩圖其功，同時配合鼓膜穿刺抽液，有效率為95.05 %。馬仲平等[16]認(rèn)為鼓室積液為風(fēng)熱濕邪蔽阻耳竅，多于感冒后發(fā)生，故以清熱疏風(fēng)除濕、芳香通竅為法，配合聲頻共振治療儀治療分泌性中耳炎68例，總有效率85.3%。汪冰[17]從風(fēng)邪侵襲、痞塞耳竅的發(fā)病機(jī)理出發(fā)，應(yīng)用疏風(fēng)散邪、利濕通竅為治療原則，運用柴芷湯（柴胡、白芷、川芎、防風(fēng)、澤瀉、丹皮、石菖蒲、桔梗、白蒺藜、甘草）治療分泌性中耳炎。田永遠(yuǎn)等[18]運用譚敬書先生之通氣散合澤瀉湯加石菖蒲，達(dá)到宣壅化濕的功效，治療分泌性中耳炎飲停中耳證35例，總有效率88.57%。李成光[19]用通氣散合二陳湯加減以宣肺燥濕利水通竅，可以改善咽鼓管功能，提高其纖毛運動能力，促進(jìn)中耳積液吸收，以及抑制中耳積液再產(chǎn)生，其治療分泌性中耳炎患者42例，總有效率為88.57%。柴峰[20]從氣滯夾濕立論，認(rèn)為本病是由邪毒內(nèi)侵， 濕熱毒邪積滯， 耳竅經(jīng)氣痞塞不宣而致，也有因失治、誤治或反復(fù)發(fā)作致邪毒滯留， 脈絡(luò)受阻， 耳竅閉塞而成，采用通竅聰耳湯（柴胡15g ， 香附（醋制）12g ， 川芎12g ， 葛根15g ， 通草12g ， 絲瓜絡(luò)15g ， 石菖蒲15g ， 丹參15g ， 全蝎12g， 白芷12g ， 茯苓30g ， 甘草6g）隨證加減，治療分泌性中耳炎60例，總有效率達(dá)95%。賀興等[21]認(rèn)為分泌性中耳炎日久邪毒滯留耳竅，脈絡(luò)阻滯，氣滯血瘀，致使清陽濁陰升降失常，清竅失其濡養(yǎng)，治當(dāng)以化瘀升清通竅，方選用通竅活血湯，其辨證組方不僅能達(dá)到促進(jìn)通氣排液，抑制中耳積液再生成，同時還有控制鼻腔鼻咽病灶，調(diào)整機(jī)體免疫功能的作用，根據(jù)這一原則治療分泌性中耳炎64耳，總有效率為95.13%。嚴(yán)道南[22]認(rèn)為氣滯血瘀是分泌性中耳炎的病理因素又是致病因素，行氣活血法是治療分泌性中耳炎的關(guān)鍵，選用聰耳活血方（紅花、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、黃芪、柴胡、醋香附、炙甘草），方中集諸多行氣活血之藥，治療分泌性中耳炎30例，總有效率83.33%。

1.2.4從肝膽論治王皓等[23]從足少陽膽經(jīng)之脈循耳后，其支者從耳后入耳中，出走耳前，肝膽互為表里出發(fā)，認(rèn)為肝膽疾病互為影響，肝膽濕熱壅盛可影響耳部，用龍膽瀉肝湯治療分泌性中耳炎60例，總有效率為95%。

1.2.5從虛論治徐愛霞[24]認(rèn)為該病以表寒里熱、脾腎氣虛為主要特征。因此，在對分泌性中耳炎患者進(jìn)行治療時應(yīng)以扶正祛邪、疏風(fēng)散熱為主要原則，方選龍花湯（金銀花10g，龍膽草6g，知母10g，柴胡6g，白茅根10g，麻黃6g，桂枝6g，甘草3g，黃芪10g）治療39例，總有效率94.87%，并可明顯提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其康復(fù)。陳協(xié)云等[25]從“脾氣不升，則九竅不利”出發(fā)，從參苓白術(shù)散合通氣散加減化裁而來健脾利水方（黃芪30g，防風(fēng)10g，焦白術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉10g，石菖蒲10g，杏仁10g，川芎10g，丹參10g，車前子10g，薏苡仁30g，香附10g，枳殼6g），通過大量實驗證明健脾利水方可有效提高咽鼓管表面物質(zhì)的含量，減少中耳滲液，應(yīng)用于臨床治療27耳，其中治愈3耳，顯效13耳，好轉(zhuǎn)12耳。林文森[26]認(rèn)為對于分泌性中耳炎病程纏綿者的治療原則是補(bǔ)腎健脾，通竅滲液，若鼓膜粘連應(yīng)酌加活血軟堅類藥物。

1.3其他療法

1.3.1針灸療法江潔等[27]于翳風(fēng)穴注射地塞米松和山莨菪堿治療分泌性中耳炎46例，總有效率91.3%，但翳風(fēng)穴附近血管豐富，深處為迷走神經(jīng)，注射藥物容易引發(fā)危險。林子升等[28]通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)（顴骨弓的下沿，約相當(dāng)于顳骨顴突和顴骨顳突合縫線部位稍顯膨大處）治療分泌性中耳炎150例，總有效率為94.7%。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，刺激機(jī)體交感、副交感神經(jīng)達(dá)到平衡，改善咽鼓管功能，減輕咽鼓管的水腫，從而降低中耳負(fù)壓，提高分泌性中耳炎療效，減少藥物的使用，降低治療成本，縮短治療時間，可使部分患者避免手術(shù)，并為分泌性中耳炎的治療提供新的治療手段。

1.3.2鼓膜按摩鼓膜按摩最早記載于《景岳全書·卷二十七》，其通過使外耳道交替產(chǎn)生正負(fù)壓，引起鼓膜運動而起到按摩鼓膜的作用。楊志萍[29]運用導(dǎo)管法咽鼓管吹張聯(lián)合鼓膜按摩治療分泌性中耳炎62耳，總有效率為87%；耿琦[30]通過導(dǎo)管法咽鼓管吹張聯(lián)合鼓膜按摩治療分泌性中耳炎，治療60耳，總有效率為87%，取得較好療效，且患者痛苦小，易于接受。

2分泌性中耳炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

2.1病因病機(jī)分泌性中耳炎的病因復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，目前有咽鼓管功能不良、感染、免疫反應(yīng)三大學(xué)說。麻偉南等[31]研究發(fā)現(xiàn)胃食管反流與分泌性中耳炎有關(guān)，胃十二指腸中的內(nèi)容物可能因反流進(jìn)入鼻咽、鼓室內(nèi)，引發(fā)分泌性中耳炎，提示通過治療胃食管反流可能改善分泌性中耳炎，但其機(jī)制尚未完全明確。近年研究表明，咽鼓管內(nèi)存在表面活性物質(zhì)，其功能與肺泡內(nèi)的肺表面活性物質(zhì)相似，能降低表面張力，使咽鼓管保持開放狀態(tài)，如果表面活性物質(zhì)缺乏或功能障礙，咽鼓管將發(fā)生閉塞，易發(fā)生分泌性中耳炎、耳氣壓性損傷等疾病。廖志蘇等[32]研究發(fā)現(xiàn)咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)的異常是引起咽鼓管功能障礙的重要原因之一，外源性肺表面活性物質(zhì)對分泌性中耳炎有一定療效。

2. 2藥物治療

2.2.1抗生素自1958 年Senturia 等在中耳積液中檢出致病菌以來，相關(guān)報道迅速增多。經(jīng)驗用藥仍是臨床用藥選擇的主要方式，其中頭孢類抗生素是主力軍，近來也有小劑量長期阿奇霉素治療小兒SOM的報道[33]。但對于是否應(yīng)用抗生素治療還存在爭議，有待于進(jìn)一步研究。

2.2.2皮質(zhì)類固醇激素糖皮質(zhì)激素是治療分泌性中耳炎的重要抗炎藥物，但長期口服會抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA） 功能，造成骨質(zhì)疏松或抑制兒童生長發(fā)育。甲潑尼龍是不含鹵素的糖皮質(zhì)激素藥物，血漿半衰期和生物半衰期均較地塞米松短，而抗炎活性是氫化可的松的5 倍，能迅速有效地減少炎癥和水腫，對腎上腺皮質(zhì)的抑制較低，是目前有效和安全的糖皮質(zhì)激素[34]。戴玉瓊等[35]使用咽鼓管吹張加注地塞米松和α糜蛋白酶治療兒童慢性分泌性中耳炎，總有效率為92.09%。

2.2.3表面活性物質(zhì)1963 年Flisberg 測量不同狀態(tài)下中耳腔內(nèi)壓力的變化，提出可能有一種類似于表面活性物質(zhì)的物質(zhì)存在于咽鼓管內(nèi)，能降低相對應(yīng)的黏膜表面力，有利于咽鼓管的開放；同時還提出了表面張力參與了咽鼓管開放的機(jī)制。自此表面活性物質(zhì)在分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制中的作用引起了學(xué)者關(guān)注并逐漸成為近年來分泌性中耳炎的研究熱點之一。楊金娣等[36]的研究發(fā)現(xiàn)外源性的肺表面活性物（氨溴索）質(zhì)可以明顯降低正常耳及分泌性中耳炎的咽鼓管開張壓力。程偉[37]運用沐舒坦鼓室注射治療分泌性中耳炎患者40例，總有效率為92.5%。

2.3手術(shù)治療

2.3.1鼓膜穿刺抽液鼓膜穿刺抽液并中耳腔內(nèi)注藥的機(jī)制是利用機(jī)械的穿刺抽吸可以比較徹底地清除中耳腔內(nèi)積液，并注入藥液，使藥液分布于中耳腔并滲入咽鼓管。楊琪[38]運用鼓膜穿刺抽液并用地塞米松糜蛋白酶適當(dāng)加壓注入鼓室，觀察63例，取得良好療效。

2.3.2鼓膜切開當(dāng)鼓室積液比較粘稠，或反復(fù)穿刺仍有積液迅速形成時，宜選用鼓膜切開術(shù)。當(dāng)前臨床上單純應(yīng)用鼓膜切開治療分泌性中耳炎已較少，往往包含在鼓膜置管中[39]。

2.3.3鼓膜置管鼓膜置管是國內(nèi)外治療分泌性中耳炎的常用方法，通氣管留置時間一般為3～6個月，最長可達(dá)6個月至1年，可在咽鼓管功能恢復(fù)后取出通氣管，部分患者可自行將通氣管排出于外耳道內(nèi)[39]。

2.3.4鼓膜造孔術(shù)近年來激光造孔術(shù)較為流行，具有造孔準(zhǔn)確、操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、可延長引流時間等特點。唐旭蘭等[40]認(rèn)為雖然激光鼓膜造孔術(shù)是一種安全、簡便、有效的手術(shù)方式，其治療分泌性中耳炎86耳，治愈33耳，有效26耳，無效27耳，但有一定的復(fù)發(fā)率。

2.3.5腺樣體切除腺樣體肥大致使咽鼓管鼓口受阻在部分SOM的患兒是重要病因，對于這種患兒將腺樣體切除往往可收到良效。但并非所有患兒都可以通過該手術(shù)使鼓室積液得到徹底緩解，而是還需要進(jìn)行鼓膜造孔術(shù)。鄧世明等[41]通過鼓膜穿刺聯(lián)合等離子下腺樣體切除術(shù)治療分泌性中耳炎48耳，總有效率為97.9%。

2.3.6咽鼓管逆行插管其機(jī)制是在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下通過咽鼓管咽口將導(dǎo)管逆行插入鼓室內(nèi)，在不損傷鼓膜的前提下達(dá)到抗炎消腫、減少滲出稀化排除黏液，以求恢復(fù)中耳壓力平衡。近年有不少報道該方法配合鼓室內(nèi)灌注一定藥物對久治不愈的頑固性分泌性中耳炎收到較理想的治療效果，尤其是咽鼓管咽口開放不良者。陳爭明等[42]通過在鼻內(nèi)鏡下用曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎22例，總有效率為86.2%。

2.4物理治療物理治療多采用微波理療。微波是一種高頻電磁波，其優(yōu)點在于：減輕癥狀較快、縮短療程，并發(fā)癥少，減少患者鼓膜切開置管的痛苦，操作簡單，易被患者接受[39]。

3小結(jié)

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常見的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與咽鼓管的功能不良﹑感染以及免疫反應(yīng)有關(guān)。治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般使用抗生素、激素、手術(shù)治療，但有一定的不良反應(yīng)和風(fēng)險。因此在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，服用相應(yīng)的中藥，或疏風(fēng)清熱、或清瀉肝膽、或健脾利濕、或行氣活血通竅，再根據(jù)患者的病情，行鼓膜按摩﹑咽鼓管吹張﹑鼓膜穿刺術(shù)或鼓室置管常能取得滿意療效。筆者認(rèn)為，在治療本病時不應(yīng)拘泥于一種方法，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，效果更佳。此外，對于復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者要注意鑒別診斷，以免延誤病情。

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（編輯：穆麗華）