淺談基于健康管理基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)模式

陳鑫 邱澤航 肖鵬 吳蒙 梁可心 丁智慧

[摘 要]所謂健康管理，是針對個人或者群體與身心健康相關(guān)的危險因素進行全面的檢測、分析、評估和干預(yù)的整個過程。而隨著中國社會的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革、家庭醫(yī)生制度的實施，作為家庭醫(yī)生的主體——全科醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起時代賦予的社區(qū)健康管理使命。文章著重論述基于健康管理基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病健康管理和最近肆虐的新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，包括未來面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的職責(zé)和部署，通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作制度和流程的制定、家庭醫(yī)生崗前培訓(xùn)、明確家庭醫(yī)生工作職能等對社區(qū)居民進行慢性病的管理以及在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中家庭醫(yī)生能夠完美演繹“健康守門人”的角色。引導(dǎo)個人或群體轉(zhuǎn)變固有的醫(yī)療觀念形式，干預(yù)影響健康的危險因素，指導(dǎo)患者開展自我管理，進而擁有健康的生活方式，從而達到全民健康的目的。

[關(guān)鍵詞]健康管理;新型冠狀病毒感染肺炎;家庭醫(yī)生;慢性病;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.10.058

1 家庭醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀與分析

隨著我國社會的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的進程逐步加快，生活方式、食品安全和生態(tài)環(huán)境等因素對居民健康狀況的影響也在日益顯現(xiàn)出來，人口老齡化的狀況也日趨嚴(yán)重，慢性病的患病人群和因為慢性病導(dǎo)致死亡的人數(shù)愈來愈多，居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求也在日益的提高。慢性病已經(jīng)嚴(yán)重威脅到了我國居民的身心健康狀況并且極大妨礙了我國國家經(jīng)濟發(fā)展的腳步[1]。雷海潮等[2]研究表明，在對慢性病患病情況的預(yù)測推斷上來看，若沒有新的干預(yù)措施下，在未來患有慢性病的人數(shù)將呈逐漸上升趨勢，預(yù)計到2030年患病率將達到656.75‰。2015年發(fā)布的《中國疾病預(yù)防控制工作進展》（2015年）報告稱：國家對于慢性病的綜合防控力度已經(jīng)日益加大，但是由于人口基數(shù)大，老齡化嚴(yán)重[3]，所以防控形勢依然十分嚴(yán)峻，慢性病致死的人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的86.6%[4]，惡性腫瘤、心腦血管病更是成為我國居民的主要死因。由此可見目前防控的力度仍然不夠，必須加大健康宣教的力度，逐漸提高全國人民對健康的重視程度。2020年的新型冠狀病毒肺炎（2019-nCoV）疫情在全世界蔓延。目前來看，我國國內(nèi)的疫情已經(jīng)基本上控制得當(dāng)，然而從各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，國外病例數(shù)在不斷增加，甚至還沒有到達高峰，截至2020年4月7日，全球累計確診病例高達127.9367萬。家庭醫(yī)生作為基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體及居民健康的“守門人”，在新型冠狀病毒肺炎的防控中起著至關(guān)重要且不可替代的作用。

當(dāng)前我國高速發(fā)展的經(jīng)濟，以及隨之變化的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和生活方式，使得人民對健康的需求已經(jīng)由簡單的醫(yī)治模式逐漸轉(zhuǎn)向了對疾病的預(yù)防保健以及促進健康的發(fā)展方向。作為居民健康的“代理人”，守衛(wèi)人民的健康對家庭醫(yī)生來說是責(zé)無旁貸的。在國外很早就有國家開展了公立和民辦的醫(yī)療機構(gòu)共同為居民提供服務(wù)，由社區(qū)醫(yī)生來進行疾病的首次診療以及在病情需要的情況下，將患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機構(gòu)進行診治的服務(wù)，若患者不滿意也可以按照自己的意愿進行更換[5-6]。隨著醫(yī)改的逐漸深入，全科醫(yī)生對慢性病患者的健康管理和新型冠狀病毒感染的肺炎患者的健康管理以及突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件的防控工作都起著重要的作用，這使得改善及提高人民的生活質(zhì)量的同時，也可以降低及控制國民新冠肺炎等疾病的感染率。

但是，目前家庭醫(yī)生尚未完善慢性病健康管理和疫情防控工作的制度及體系。文章充分探究如何使家庭醫(yī)生在健康管理和新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中的作用得到充分發(fā)揮，以期構(gòu)成較為完善的“健康管理基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)模式”，為完善醫(yī)療工作體系貢獻一份力量。

2 內(nèi)容及方式

2.1 研究內(nèi)容

由于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的深化，國家越來越重視“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念。針對服務(wù)對象制定并開展“個性化的健康服務(wù)”，“健康管理”的概念也就隨之形成了，家庭醫(yī)生也變成了服務(wù)對象個人及其家庭的“健康管理人”[7]。對于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的防控，控制傳染源、切斷疾病傳播途徑、保護易感人群是三個重要環(huán)節(jié)[8]。社區(qū)是疫情防控的第一線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民“守門人”的優(yōu)勢，聯(lián)合政府打好“疫情防控戰(zhàn)”。基于全科醫(yī)生和簽約對象構(gòu)建的融洽關(guān)系，基于“1+1+1”診療機構(gòu)組合，使得能夠有效協(xié)助政府部門對重點人群進行排查、實行對需要隔離觀察人員的規(guī)范性服務(wù)管理，同時繼續(xù)對已簽約居民進行個性化的健康管理和健康教育等工作。

小便簽

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指：居民在自愿的情況下與家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議書，因而建立約定的服務(wù)關(guān)系。

“1+1+1”簽約服務(wù)是指：居民在自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可以在全市范圍內(nèi)再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)與一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約。簽約后居民可以在“1+1+1”內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu)就診。

健康管理基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)模式是指：社區(qū)內(nèi)的居住人員在自愿的原則下，與家庭醫(yī)生簽署協(xié)議，家庭醫(yī)生全面掌握居民的健康情況后，對其進行評價以及指導(dǎo)干預(yù)的過程，鑒于此家庭醫(yī)生成為居民健康的第一道屏障。

2.2 具體做法

2.2.1 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理

首先確保防護物資的儲備充足，之后動員家庭醫(yī)生投入到其所管轄的社區(qū)或村鎮(zhèn)進行防護物資的發(fā)放以及防護知識的宣傳等工作;其次為了對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員開展一對一的健康管理服務(wù)以及防護工作的推進，提高家庭醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)生活的人員簽約覆蓋率是很重要的。

2.2.2 制定具體的工作流程（見圖 1）

2.2.3 加強家庭醫(yī)生疫情防控崗前培訓(xùn)

為確保家庭醫(yī)生上門訪視規(guī)范防護，需要重點加強對家庭醫(yī)生的防護培訓(xùn)，但了解到本社區(qū)家庭醫(yī)生對于傳染病防控相關(guān)的知識、技能相對缺乏，所以需要進行強化培訓(xùn)。而由于疫情的特殊性，并不適合開展集中培訓(xùn)，所以本社區(qū)通過組織家庭醫(yī)生觀看網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻、制作工作流程圖、拍攝操作視頻等形式，確保本社區(qū)內(nèi)每個家庭醫(yī)生都能熟練掌握防控知識、防控方案、工作流程和防護要點等。實時監(jiān)測，每天掌握居家隔離觀察重點人員的體溫和健康狀況;對重點人群，嚴(yán)格并規(guī)范落實14天的隔離觀察，要求其家屬做好防護和家庭衛(wèi)生，避免潛在風(fēng)險等。

2.2.4 明確具體工作職能

通過手機短信、釘釘或者與社區(qū)居民建立微信群等方式，向居民介紹防護常識、講解居家隔離、測量體溫的注意事項，同時對普通居民和隔離觀察的重點人群進行心理疏導(dǎo)，以此來降低他們的焦慮和恐懼，使他們能夠從容面對疫情。在疫情期間，社區(qū)居民若發(fā)生除發(fā)燒外較輕微癥狀的，暫且不需要去發(fā)熱門診進行診斷治療，可通過問卷調(diào)查等方式來進行醫(yī)學(xué)援助。對于一些慢性病患者應(yīng)及時給予健康指導(dǎo)，若患者獨居且不方便出門的情況下，必要時可進行上門送藥服務(wù);若病情較重者，在嚴(yán)格的防護下進行進一步的上門訪視;若訪視不能解決問題且癥狀偏重者，可直接上報醫(yī)院工作組轉(zhuǎn)政府協(xié)調(diào)安排車輛轉(zhuǎn)運定點醫(yī)院診療。

建立社區(qū)內(nèi)的健康上報方式便于重點人員的管理，包括居民每天自測體溫并上報，出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀或者發(fā)熱（體溫（腋溫）≥ 37.3 ℃）的及時報告家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負責(zé)協(xié)調(diào)指揮管理工作組安排轉(zhuǎn)送定點發(fā)熱門診，而對無發(fā)熱、無咳嗽等癥狀的根據(jù)其身體健康狀況和居住條件，決定采取居家隔離還是集中隔離。

居家隔離是防止疫情傳播的必要手段。對于居家隔離觀察的人群，杭州市醫(yī)務(wù)人員采取“8541”三部曲工作法的經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)[9]。在“上門訪視八個一、居家監(jiān)測五服務(wù)、解除觀察四確認、隔離一人一檔案” 工作之中，“八個一”指的是一張居家醫(yī)學(xué)觀察告知書、一份健康宣教資料、一只外科醫(yī)用口罩、一支體溫計、一份防感中藥包、一包醫(yī)用垃圾袋、一個 3+1 微信群、一個 1call 系統(tǒng);“五服務(wù)” 指的是健康咨詢、醫(yī)學(xué)監(jiān)測、心理疏導(dǎo)、送醫(yī)送藥、人員轉(zhuǎn)運五個方面的健康服務(wù);“四確認”指的是確認身份、時間、體溫、癥狀，極大提高了工作效率，使醫(yī)生能更精準(zhǔn)地幫助有需求的居民，方便基層一線防控人員把更多精力投入到疫情防控最需要的地方。

3 預(yù)期效果目標(biāo)

家庭醫(yī)生團隊一般由臨床、預(yù)防、康復(fù)等專業(yè)的醫(yī)生和社區(qū)護士等共同組成，直接面向社區(qū)居民，實行個性化、有效、連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一種新型健康服務(wù)模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢下保障和維護群眾健康的重要措施[10-15]?；诮】倒芾砘A(chǔ)下的家庭醫(yī)生服務(wù)模式旨在推進醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，大范圍地拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)徹底走進居民日常生活，貫穿居民整個生命周期，切實滿足社區(qū)居民需要，為社區(qū)居民提供持續(xù)的、綜合的、多方面的健康管理。我們將在健康管理基礎(chǔ)上，及時總結(jié)經(jīng)驗和不足，推進家庭醫(yī)師服務(wù)制，秉持“健康守門人”的責(zé)任和心氣，并依托先進的科學(xué)信息技術(shù)，旨在提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率和水平，更好地為社區(qū)居民的健康服務(wù)，最終達到實現(xiàn)全民健康的目標(biāo)。

每個國家在實現(xiàn)現(xiàn)代化進程所追求的目標(biāo)中，讓“人人享有健康”都是其中相當(dāng)重要的一環(huán)。家庭醫(yī)生制度的出現(xiàn)讓社區(qū)健康管理模式日漸成熟和新穎，在保障居民健康方面發(fā)揮著重要作用，是時代發(fā)展的必然結(jié)果。家庭醫(yī)生制度的建立是我國醫(yī)改的大勢所趨，不少地區(qū)也都在試點家庭醫(yī)生制度，相信在不久的將來，人人都會擁有屬于自己的家庭醫(yī)生[16]。

參考文獻：

[1]肖琴，李阿叮，田甜銘梓.基于性別差異的慢性病對家庭醫(yī)療支出的影響分析[J].昆明理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2018，18（1）：70-77.

[2]雷海潮，劉興柱，卞鷹，等.我國慢性病患病率的未來趨勢研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1996（10）：7-9.

[3]駱正清，張瑞.人口老齡化對我國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的影響[J].現(xiàn)代商業(yè)，2015（11）：133-135.

[4]楊輝.社區(qū)健康管理對慢性病防治的效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（21）：184-185.

[5]HALL J J，TAYLOR R.Health for all beyond 2000：the demise of the Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries[J].Med J Aust，2003，178（1）：17-20.

[6]SELLAPPANS R，LAI P S，NG C J.Challenges faced by primary care physicians when prescribing for patients with chronic diseases in a teaching hospital in Malaysia：a qualitative study[J].BMJ Open，2015，5（8）：7817.

[7]張英姬，陳蝦.全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的“健康管理”及“健康代理人”理念[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（16）：1752-1754.

[8]聶蓮蓮，吳龍輝，李俊，等.家庭醫(yī)生在新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中的職能[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（9）：1095-1099.

[9]海醫(yī)會全科醫(yī)學(xué)分會.戰(zhàn)疫情家醫(yī)在行動文暉街道社區(qū)——居家醫(yī)學(xué)觀察“8541”三部[EB/OL]. （2020-02-19）[2020-02-26]. https：//mp.weixin.qq.com/s/yxX9jQYByplh8wPK67ANZA.

[10]吳歡云，張偉東，吳菁，等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（1）：22-24.

[11]胡成華，李菲，卓儒紅，等.社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)模式實踐探索[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（3）：268-271.

[12]黃中成，陳建標(biāo)，孔繁熙.家庭醫(yī)生服務(wù)模式對社區(qū)慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（21）：3253-3255.

[13]鄧?yán)?，張平華.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病健康管理中的應(yīng)用效果評價[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（15）：2400-2401.

[14]黃斌，陳思，湯紅霞，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].上海醫(yī)藥，2017，38（10）：51-52，55.

[15]李冬梅，黃玉琴，姚青奎，等.家庭醫(yī)生團隊服務(wù)模式對社區(qū)2型糖尿病患者血糖控制效果的研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（88）：4-5，7.

[16]張玉，馬安寧，蔡偉芹，等.國外家庭醫(yī)生制度對我國社區(qū)健康管理的啟示[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（19）：5-6.

[基金項目]“黑龍江省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目”（項目編號：202010229006）;牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)生科研項目立項（項目編號：202056）。

[作者簡介]陳鑫（1997—），女，就讀于牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，研究方向：全科醫(yī)學(xué);通訊作者：邱澤航（1991—），女，牡丹江醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院輔導(dǎo)員，助教，碩士，研究方向：思想政治教育研究與實踐。