家庭醫(yī)生制度下高脂血癥患者社區(qū)健康管理探討

滕斌+王泰蓉

摘 要 目的：評價家庭醫(yī)生對社區(qū)高脂血癥患者開展健康管理的效果。方法：選取2014年1月至12月在黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高脂血癥患者206例作為對象，按是否簽約家庭醫(yī)生分為簽約組104例和非簽約組102例，比較不同組別高脂血癥管理情況。結(jié)果：通過家庭醫(yī)生的健康管理，對簽約組與非簽約組的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白進(jìn)行比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），簽約組患者參與運動人數(shù)較非簽約組增加（P<0.05），兩組他汀類藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生制度下的管理模式可以將慢性疾病的管理關(guān)口前移，值得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生制度 高脂血癥 健康管理

中圖分類號：R589.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）20-0045-03

Discussion of community health management of hyperlipidemia patients under the family doctor system

TENG Bin， WANG Tairong

（1. Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China； 2. Luwan Branch of Ruijin Hospital affiliated to School of Medicine of Jiao Tong University， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctor on development of health management in community patients with hyperlipidemia. Methods： From January to December 2014， 206 patients with hyperlipidemia in Wuliqiao Community Health Service Center in Huangpu District were selected as the subjects， and divided into a contract group with 104 cases and a non contract group with 102 cases according to whether they signed a contract with the family doctors. The management of hyperlipidemia was compared between the two groups. Results： Through the family doctors health management， the differences in triglyceride， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， fasting plasma glucose glycosylated hemoglobin were compared between the contract group and the non contact group and they had statistical significance（P<0.05）. The number of the patients participating into sports in the contract group increased more than that in the non contract group（P<0.05）. There were statistically significant differences in the use of statins（P<0.05）. Conclusion： The family doctor system management mode can manage the chronic diseases before problems occur， which is worthy of popularization and application in the community health service.

KEY WORDS family doctor system； hyperlipidemia； health management

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的改變，人群中高脂血癥患病率不斷上升[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國高脂血癥總患病率為18.6%[2]。高脂血癥與心腦血管疾病密切相關(guān)，是冠心病、腦卒中的獨立危險因素。但高脂血癥往往無癥狀，一般只在體檢時才發(fā)覺。社區(qū)中即使已診斷為高脂血癥的患者對疾病治療率、控制率低。為此，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過家庭醫(yī)生制度對社區(qū)高脂血癥患者進(jìn)行健康管理，對其效果進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至12月在上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高脂血癥患者206例作為對象，均符合中國成人血脂異常防治指南（2007年）[1]制定的血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照是否與家庭醫(yī)生簽約隨機(jī)分為家庭醫(yī)生簽約組和非簽約組。簽約組104例，其中男性28例，女性76例，年齡51～76歲，平均年齡（68.30±7.42）歲；非簽約組102例，其中男性24例，女性78例，年齡51～75歲，平均年齡（67.4±6.2）歲。患者均未曾服用降脂藥物或曾經(jīng)服用降脂藥物但停服3個月及以上；兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、血脂異常方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔橥?。排除繼發(fā)性高脂血癥、合并嚴(yán)重心、腦及腎并發(fā)癥、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及認(rèn)知障礙、不愿接受社區(qū)醫(yī)療及隨訪服務(wù)者。

1.2 方法

對非簽約組建立檔案，了解患者一般生活情況，如生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等，采取傳統(tǒng)的門診隨訪。

簽約組：（1）建立檔案和病情評估，對研究對象體檢，包括身高、體質(zhì)量、腰圍，身高、體質(zhì)量測量后計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（2）生活方式干預(yù)：①飲食指導(dǎo)：無論哪一種高脂血癥，飲食治療是首要的基本治療措施，應(yīng)長期堅持[3]。告知高脂血癥患者控制總熱量的攝入、盡量多攝取含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的食物。對于膽固醇增高的患者，飲食治療的要點是限制食物膽固醇，每天總攝入量不超過300mg。對于三酰甘油（TG）增高的患者，限制甜食，體重達(dá)到并維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍。對于混合型的高脂血癥患者，飲食治療的要點是將上面兩者結(jié)合起來。此外，還建議高脂血癥患者多吃蔬菜、瓜果，以增加纖維的攝入。②運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的疾病情況、日常生活習(xí)慣等，制定規(guī)律的體育鍛煉項目，遵循循序漸進(jìn)[3]。一般建議每天30 min中等強(qiáng)度有氧運動，每周至少堅持5 d。健康講座：每季度開展一次健康教育講座，對患者講解高脂血癥相關(guān)知識及防治方法。（3）規(guī)范化治療：采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療，全面了解患者患冠心病及伴隨的危險因素情況，根據(jù)2007年中華心血管學(xué)會制定的血脂異常防治指南，將降低低密度脂蛋白作為首要目標(biāo)，制定個體化的治療方案。提醒患者按時按量服用藥物，詳細(xì)講解藥物使用的方法和劑量、不良反應(yīng)的表現(xiàn)。（4）定期隨訪：分別于入組時、干預(yù)后半年、干預(yù)后1年測定TG、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能、肌酸激酶，了解有無心腦血管病變、有無肝腎功能損傷發(fā)生，簽約組根據(jù)病情變化、個體需求調(diào)整藥物。觀察兩組患者的血脂治療情況，對高脂血癥治療態(tài)度、生活方式行為的改變情況。

1.3 實驗室生化指標(biāo)測定及評價標(biāo)準(zhǔn)

血脂治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C<2.59 mmol/L、TC<4.14 mmol/L、TG<1.7 mmol/L[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血脂和血糖控制情況

干預(yù)后，兩組TG、TC、LDL-C水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0 . 0 5），HDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0 . 0 5，表1）。但女性HDL-C水平簽約組為（1.31±0.51）mmol/L，非簽約組為（1.66±0.42）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0 . 0 5）。

干預(yù)后，簽約組與非簽約組比較FPG（mmol/L）和HbA1c（%），簽約組分別為6.44±1.75和6.60±0.97，非簽約組分別為7.17±1.27和7.32±1.31，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0 . 0 5）。

2.2 生活方式改變情況比較

干預(yù)后，參與運動人數(shù)，簽約組88人，非簽約組42，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。吸煙人數(shù)，簽約組7人，非簽約組8人，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 理化指標(biāo)變化情況比較

干預(yù)后，女性體質(zhì)量（kg）和BMI（kg/m2）簽約組分別為57.6±5.7和22.6±2.6，非簽約組分別為62.9±5.6和24.1±2.3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。男性體質(zhì)量（kg）、BMI（kg/m2）簽約組分別為61.7±6.6和22.5±3.2，非簽約組分別為64.2±6.5和23.9±2.6，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 服用藥物情況比較

干預(yù)后，他汀類藥物使用，簽約組76人，非簽約組42人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。貝特類藥物使用，簽約組12人，非簽約組13人，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

高脂血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化、進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素之一，有效地健康管理對穩(wěn)定血脂、延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展、改善身體狀況，因而對社區(qū)高脂血癥患者健康管理干預(yù)研究具有重要意義[4]。目前，社區(qū)居民對高脂血癥的重視程度及危害性認(rèn)識不足，主動求醫(yī)就診的積極性差，常需要醫(yī)生的專業(yè)講解才會重視[5]。本研究中，高脂血癥患者以老年人為主，往往合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、頸動脈斑塊。如何對高脂血癥患者開展積極有效干預(yù)已經(jīng)成為社區(qū)健康管理的重要內(nèi)容。

家庭醫(yī)生制度在初級醫(yī)療保健中發(fā)揮了重要作用，目前世界上很多國家和地區(qū)都實行了家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生又被稱為健康的“守門人”，作為初級保健者提供首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)制度。我國新醫(yī)改十分重視初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立和完善，提出了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的指導(dǎo)原則，鼓勵對此進(jìn)行探索和實踐[6]。目前，上海市正在逐步推廣家庭醫(yī)生制度，其優(yōu)越性在于能夠?qū)彝ズ灱s并建立健康檔案，對居民常見疾病進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)慢性病的管理工作。家庭醫(yī)生在了解所有家庭成員健康狀況的前提下，為家庭成員提供持續(xù)性的健康咨詢、醫(yī)療服務(wù)及其他與改善身體、心理健康狀況有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[7]。

本研究中通過家庭醫(yī)生對高脂血癥患者開展簽約管理、干預(yù)生活方式、藥物規(guī)范化治療、隨訪管理相結(jié)合的健康管理，促進(jìn)家庭參與，提高高脂血癥患者認(rèn)識血脂增高帶來的危害性及藥物治療依從性。研究中發(fā)現(xiàn)，無論家庭醫(yī)生簽約與否，患者血脂水平均有所下降，說明社區(qū)干預(yù)對高脂血癥有防治作用，但有家庭醫(yī)生簽約干預(yù)的療效更加明顯，并且他汀類藥物依從性明顯改善，而生活方式中運動得到加強(qiáng)，血糖控制較好，HbA1c改善顯著。研究中亦發(fā)現(xiàn)，不同性別對于高脂血癥控制略有所不同。男性無論簽約與否干預(yù)前后HDL-C、體質(zhì)量和BMI改善不明顯。可能與有些男性不能堅持控制飲食影響血脂水平的改善。

綜上所述，家庭醫(yī)生制度下的管理模式，有助于完善衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[8]，可以將慢性疾病的管理關(guān)口前移，切實有效提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，使患者切身感受到家庭醫(yī)生服務(wù)的特點，便于家庭醫(yī)生針對患者病情針對性的進(jìn)行飲食、運動和用藥指導(dǎo)，制定合理的治療方案，還有利于提高患者對疾病的認(rèn)知度，對保障人民群眾的健康水平有著積極推動作用，值得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2007年）[J]. 中華心血管病雜志， 2007， 35（5）： 390-409.

[2] 李立明， 饒克勤， 孔靈芝， 等. 中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2005， 26（7）： 478-484.

[3] 滕斌， 林樂平. 強(qiáng)化健康教育對高脂血癥社區(qū)管理效果的分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2014， 35（4下）： 40-42.

[4] 朱春影. 健康管理對社區(qū)血脂異常人群的干預(yù)效果[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 19（12）： 1901-1902.

[5] 陳瑒， 杜雪平. 從幾個案例談社區(qū)高脂血癥人群的管理[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2011， 14（35）： 4077-4078.

[6] 張雪， 田文華. 家庭醫(yī)生制度的“守門人”作用及對我國的啟示[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 30（2）： 115-117.

[7] 唐昱， 黃峰平. 對上海發(fā)展家庭醫(yī)生制度的政策建議[J].中國衛(wèi)生資源， 2012， 15（5）： 417-419.

[8] 鮑勇， 杜學(xué)禮， 張安， 等. 中國家庭醫(yī)生制度研究[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健， 2011， 10（1）： 1-5.